Những điểm chính
– Trong phân tích phụ được chỉ định trước của DISCHARGE, chiến lược CT đầu tiên không mang lại lợi ích lâm sàng đáng kể so với chiến lược ICA đầu tiên về chất lượng cuộc sống (QOL) hoặc đau thắt ngực do bệnh nhân báo cáo sau trung bình 3,5 năm theo dõi.
– Cả hai nhóm đều trải qua những cải thiện nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê trong một số lĩnh vực QOL; sự khác biệt quan trọng về lâm sàng thường không có.
– Bệnh nhân nữ báo cáo tình trạng sức khỏe cơ bản và theo dõi kém hơn nam giới và đã thể hiện những cải thiện lớn hơn theo thời gian, nhưng không có chiến lược kiểm tra nào loại bỏ sự chênh lệch liên quan đến giới tính.
Nền tảng
Bệnh nhân xuất hiện với đau ngực ổn định đại diện cho một quần thể đa dạng, trong đó các bác sĩ phải cân nhắc giữa độ chính xác chẩn đoán, rủi ro thủ thuật, xét nghiệm tiếp theo và kết quả dựa trên bệnh nhân như triệu chứng và chất lượng cuộc sống (QOL). Angiography mạch vành không xâm lấn bằng CT (CT) và angiography mạch vành xâm lấn (ICA) cung cấp các ưu điểm bổ sung: CT cung cấp hình ảnh cấu trúc mạch vành không xâm lấn, trong khi ICA cung cấp đánh giá đường kính chắc chắn với khả năng tái thông mạch ngay lập tức. Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kiểm tra cấu trúc và chức năng (và các con đường chẩn đoán khác nhau) đã giải quyết các sự kiện lâm sàng và việc sử dụng nguồn lực, nhưng ít biết về cách chiến lược kiểm tra ban đầu ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và đau thắt ngực do bệnh nhân báo cáo trong quá trình theo dõi dài hạn. Thử nghiệm DISCHARGE đã chỉ định trước một phân tích phụ để so sánh kết quả tình trạng sức khỏe giữa chiến lược CT đầu tiên và ICA đầu tiên ở bệnh nhân đau ngực ổn định có xác suất tiền kiểm trung gian về bệnh động mạch vành (CAD).
Thiết kế nghiên cứu
Đối tượng và môi trường
DISCHARGE là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực tế quy mô lớn được tiến hành tại 26 trung tâm ở châu Âu. Từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 4 năm 2019, 3.561 bệnh nhân đau ngực ổn định và có xác suất tiền kiểm trung gian về CAD đã được ngẫu nhiên hóa để áp dụng chiến lược chẩn đoán ban đầu là CT hoặc ICA và theo dõi trong trung bình 3,5 năm. Phân tích phụ được chỉ định trước này tập trung vào các kết quả do bệnh nhân báo cáo được thu thập theo thời gian.
Các can thiệp và điểm cuối
Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa 1:1 để áp dụng các con đường chẩn đoán CT đầu tiên hoặc ICA đầu tiên. Các kết quả QOL chính được chỉ định trước là thang đo trực quan 5 chiều 3 mức của EuroQOL (EQ-5D-3L-VAS) và điểm thành phần vật lý 12 mục (SF-12-PCS). Kết quả đau ngực chính là đau thắt ngực (được báo cáo là tỷ lệ sự kiện trong quá trình theo dõi). Các kết quả do bệnh nhân báo cáo khác bao gồm chỉ số tổng hợp EQ-5D-3L (SI), tổng hợp thành phần tinh thần SF-12 (SF-12-MCS) và các tiểu mục thang đo lo âu và trầm cảm của Bệnh viện (HADS-A và HADS-D). Đánh giá tình trạng sức khỏe được hoàn thành ở cơ bản và lặp đi lặp lại trong quá trình theo dõi; 96,0% bệnh nhân ngẫu nhiên hóa trong nhóm CT và 95,3% trong nhóm ICA đã hoàn thành ít nhất một đánh giá tình trạng sức khỏe.
Các phát hiện chính
Kết quả QOL và triệu chứng tổng thể
Trong quá trình theo dõi trung bình 3,5 năm, các nhóm CT đầu tiên và ICA đầu tiên có các xu hướng tương tự về tình trạng sức khỏe do bệnh nhân báo cáo theo các tiêu chí được chỉ định trước. Cả hai chiến lược đều liên quan đến những cải thiện có ý nghĩa thống kê từ cơ bản trong một số biện pháp QOL, nhưng mức độ thay đổi nhỏ và tương đương giữa các nhóm.
Ví dụ về kích thước hiệu ứng (thay đổi từ cơ bản sau 3,5 năm):
- EQ-5D-3L-VAS: Thay đổi trung bình của nhóm CT = +4,0 (KTC 95%, 3,1 đến 4,9; P <.001); Thay đổi trung bình của nhóm ICA = +4,6 (KTC 95%, 3,6 đến 5,6; P = .002).
- SF-12-PCS: cả hai nhóm đều có những cải thiện nhỏ (biện pháp được chỉ định trước; các thay đổi số học cụ thể được báo cáo trong ấn phẩm chính).
Các biện pháp tâm lý
Hầu hết các chỉ số tâm lý đều cải thiện tương đương giữa các nhóm. HADS-D (tiểu mục trầm cảm) chỉ cải thiện có ý nghĩa thống kê trong nhóm CT (thay đổi trung bình khoảng -0,2; KTC 95%, -0,4 đến 0; P = .04), trong khi nhóm ICA có ước tính điểm tương tự không đạt ý nghĩa thống kê (thay đổi trung bình khoảng -0,2; KTC 95%, -0,4 đến 0; P = .12). Mức độ tuyệt đối của những thay đổi này nhỏ và có ý nghĩa lâm sàng không chắc chắn.
Kết quả đau thắt ngực và đau ngực
Kết quả đau ngực (đau thắt ngực) sau 3,5 năm tương tự giữa các chiến lược CT và ICA. Tỷ lệ đau thắt ngực sau 1 năm tương đương giữa nhóm CT so với nhóm ICA, nhưng phân tích phân loại theo giới tính đã xác định sự khác biệt: trong nhóm ICA, tỷ lệ đau thắt ngực sau 1 năm cao hơn ở nữ so với nam (10,2% so với 6,2%; P = .007). Tổng thể, chiến lược kiểm tra ban đầu không tạo ra sự khác biệt lâm sàng đáng kể về gánh nặng đau thắt ngực sau 3,5 năm.
Sự khác biệt giới tính trong tình trạng sức khỏe
Bệnh nhân nữ báo cáo tình trạng sức khỏe kém hơn ở cơ bản và theo dõi so với nam giới. Ví dụ, sự khác biệt cơ bản trong EQ-5D-3L-VAS giữa nam và nữ là 5,2 điểm (KTC 95%, 4,0 đến 6,3; P <.001); sau 3,5 năm, sự khác biệt giữa giới vẫn tồn tại (3,1 điểm; KTC 95%, 1,9 đến 4,4; P <.001). Mặc dù điểm số tuyệt đối thấp hơn, nhưng phụ nữ có sự cải thiện lớn hơn trên một số thang đo: sự khác biệt giữa nhóm ủng hộ phụ nữ về EQ-5D-3D-VAS (sự khác biệt giữa nhóm -1,9; KTC 95%, -3,4 đến -0,5; P = .009), SF-12-PCS (-1,4; KTC 95%, -2,1 đến -0,7; P <.001), và HADS-A (0,3; KTC 95%, 0 đến 0,7; P = .04). Nói cách khác, phụ nữ bắt đầu với tình trạng sức khỏe kém hơn và cải thiện nhiều hơn theo thời gian, nhưng sự chênh lệch giới tính vẫn tồn tại trong quá trình theo dõi dài hạn.
Nghĩa lâm sàng của kích thước hiệu ứng
Mặc dù nhiều kết quả đạt ý nghĩa thống kê, nhưng mức độ thay đổi tuyệt đối nhỏ. Đối với các công cụ như EQ-5D VAS và SF-12, ngưỡng thông thường cho sự khác biệt tối thiểu quan trọng về lâm sàng thường lớn hơn các ước tính điểm quan sát ở đây. Do đó, mặc dù thử nghiệm chứng minh sự tương đương về kết quả do bệnh nhân báo cáo giữa các chiến lược CT và ICA, nhưng nó không hỗ trợ một lợi thế có ý nghĩa của một cách tiếp cận chẩn đoán ban đầu so với cách tiếp cận khác về chất lượng cuộc sống và gánh nặng đau thắt ngực dài hạn trong dân số này.
Bình luận chuyên gia
Phân tích tình trạng sức khỏe của DISCHARGE cung cấp thông tin hữu ích, dựa trên bệnh nhân để bổ sung cho các thử nghiệm tập trung vào sự kiện trước đây so sánh các chiến lược chẩn đoán cho đau ngực ổn định. Kích thước lớn, thiết kế thực tế, tỷ lệ theo dõi cao cho các kết quả do bệnh nhân báo cáo và phân tích được chỉ định trước tăng cường niềm tin vào kết quả.
Nghĩa lâm sàng:
- Lựa chọn kiểm tra cấu trúc (CT) ban đầu so với kiểm tra xâm lấn (ICA) ở bệnh nhân đau ngực ổn định có nguy cơ trung gian có thể được hướng dẫn chủ yếu bởi mục tiêu chẩn đoán, chuyên môn địa phương, sở thích bệnh nhân, rủi ro thủ thuật và xem xét nguồn lực thay vì mong đợi chất lượng cuộc sống dài hạn tốt hơn.
- CT vẫn giữ ưu điểm không xâm lấn và có thể thay đổi các con đường quản lý tiếp theo, nhưng những sự khác biệt đó không chuyển thành chất lượng cuộc sống dài hạn tốt hơn so với các cách tiếp cận ICA đầu tiên trong dân số thử nghiệm này.
- Sự khác biệt giới tính bền vững và có ý nghĩa lâm sàng về tình trạng sức khỏe cơ bản và gánh nặng đau thắt ngực cần được chú ý: chiến lược chẩn đoán đơn lẻ không đóng khe hở này, làm nổi bật nhu cầu đánh giá lâm sàng nhận thức giới, điều chỉnh rủi ro và theo dõi hệ thống phù hợp với biểu hiện và nhu cầu của phụ nữ.
Các hạn chế cần xem xét:
- Phân tích phụ: mặc dù được chỉ định trước, nhưng đây là các kết quả phụ và thử nghiệm không được thiết kế chủ yếu để phát hiện sự khác biệt nhỏ về các biện pháp QOL.
- Tính tổng quát: nghiên cứu tuyển chọn bệnh nhân có xác suất tiền kiểm trung gian tại các trung tâm châu Âu; kết quả có thể khác nhau trong các dân số có phổ rủi ro hoặc hệ thống y tế khác nhau.
- Chăm sóc tiếp theo chưa được đo: phân tích không phân tách đầy đủ cách liệu pháp y tế tiếp theo, tái thông mạch hoặc chăm sóc không tim mạch đã ảnh hưởng đến các kết quả do bệnh nhân báo cáo theo thời gian.
Kết luận
Ở bệnh nhân đau ngực ổn định có xác suất tiền kiểm trung gian về CAD, chiến lược chẩn đoán ban đầu CT so với ICA đã dẫn đến các kết quả chất lượng cuộc sống và đau thắt ngực do bệnh nhân báo cáo tương tự sau trung bình 3,5 năm trong thử nghiệm DISCHARGE. Cả hai chiến lược đều liên quan đến những cải thiện nhỏ trong các biện pháp QOL so với cơ bản, nhưng mức độ nhỏ và khó có thể có ý nghĩa lâm sàng. Bệnh nhân nữ có tình trạng sức khỏe cơ bản và theo dõi kém hơn nam giới và trải qua những cải thiện lớn hơn theo thời gian, nhưng sự chênh lệch giới tính vẫn tồn tại bất kể chiến lược kiểm tra. Các bác sĩ nên cá nhân hóa lựa chọn bài kiểm tra đầu tiên dựa trên độ chính xác chẩn đoán, sở thích bệnh nhân, nguồn lực địa phương và rủi ro thủ thuật, đồng thời giải quyết sự khác biệt giới tính bền vững trong gánh nặng triệu chứng và tình trạng sức khỏe thông qua các con đường chăm sóc toàn diện.
Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Nhóm thử nghiệm DISCHARGE và chi tiết tài trợ nghiên cứu được báo cáo trong ấn phẩm chính. Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02400229.
Tài liệu tham khảo
1. DISCHARGE Trial Group; Rieckmann N, Neumann K, Maurovich-Horvat P, et al. Health Status Outcomes After Computed Tomography or Invasive Coronary Angiography for Stable Chest Pain: A Prespecified Secondary Analysis of the DISCHARGE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Jul 1;10(7):728-739. doi: 10.1001/jamacardio.2025.0992. PMID: 40366703; PMCID: PMC12079563.
2. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2015;372(14):1291-1300. (PROMISE trial)
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407-477.
Các bước nghiên cứu tiếp theo được đề xuất
Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá xem liệu các con đường chẩn đoán và điều trị được nhắm mục tiêu theo giới tính có thể giảm thiểu sự chênh lệch còn lại về tình trạng sức khỏe và đau thắt ngực và liệu việc tích hợp sở thích bệnh nhân và xu hướng triệu chứng vào các thuật toán kiểm tra có cải thiện kết quả dựa trên bệnh nhân dài hạn hay không. Đánh giá theo thời gian của các liệu pháp tiếp theo và vai trò trung gian của chúng giữa chiến lược chẩn đoán và QOL sẽ làm rõ thêm các con đường tối ưu cho bệnh nhân đau ngực ổn định.
