Những điểm nổi bật
Lợi thế sống sót
Bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 (T2D) có chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 25 kg/m² được điều trị bằng semaglutide có tỷ lệ tích lũy 3 năm tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn đáng kể (6,1%) so với những bệnh nhân được điều trị bằng chất ức chế DPP-4 (10,7%).
Lợi ích độc lập với cân nặng
Nghiên cứu đề xuất rằng lợi ích lâm sàng của semaglutide, đặc biệt là về sống sót, mở rộng đến dân số không thừa cân, thách thức quan niệm rằng các chất đối kháng thụ thể GLP-1 chủ yếu được chỉ định để quản lý cân nặng trong T2D.
Hồ sơ an toàn
Các tác dụng phụ, bao gồm các triệu chứng tiêu hóa và hạ đường huyết, không có sự khác biệt thống kê giữa nhóm semaglutide và nhóm chất ức chế DPP-4 trong dân số gầy này.
Nền tảng: Bất thường của chất đối kháng thụ thể GLP-1 trong dân số gầy
Chất đối kháng thụ thể GLP-1 (GLP-1 RAs), như semaglutide, đã cách mạng hóa việc quản lý tiểu đường tuýp 2 (T2D) và béo phì. Các thử nghiệm quan trọng như SUSTAIN-6 và LEADER đã xác nhận hiệu quả của chúng trong việc giảm các sự kiện tim mạch nghiêm trọng (MACE). Tuy nhiên, các nghiên cứu quan trọng này chủ yếu tuyển chọn những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì (BMI > 27 hoặc 30 kg/m²). Điều này đã dẫn đến một thiên lệch lâm sàng, nơi các chất đối kháng thụ thể GLP-1 thường được ưu tiên cho bệnh nhân có BMI cao, trong khi bệnh nhân T2D không thừa cân hoặc ‘gầy’ thường được bắt đầu điều trị bằng chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) do đặc điểm trung lập về cân nặng và chi phí thấp hơn.
Bệnh T2D không thừa cân đại diện cho một loại hình lâm sàng riêng biệt, thường được đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng tế bào beta rõ rệt hơn so với kháng insulin chính. Việc liệu lợi ích bảo vệ tim mạch và sống sót của semaglutide có được truyền qua việc giảm cân hay thông qua các tác động đa dạng trực tiếp hay không vẫn là một câu hỏi quan trọng đối với y học chính xác. Nghiên cứu của Kishimori et al. giải quyết khoảng trống này bằng cách so sánh semaglutide với chất ức chế DPP-4 cụ thể ở bệnh nhân có BMI < 25 kg/m².
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu TriNetX, một mạng lưới nghiên cứu sức khỏe liên bang toàn cầu cung cấp quyền truy cập vào hồ sơ y tế điện tử. Các nhà nghiên cứu đã xác định 340.721 bệnh nhân được chẩn đoán mắc T2D và có BMI < 25 kg/m² từ năm 2018 đến 2020.
Để đảm bảo một so sánh nghiêm ngặt, các nhà nghiên cứu đã sử dụng kỹ thuật ghép điểm xu hướng (PSM). Sau khi loại bỏ các bệnh nhân có các liệu pháp chuyển đổi (ví dụ, những người chuyển từ một lớp sang lớp khác), 4.194 bệnh nhân trong nhóm semaglutide đã được ghép với 4.194 bệnh nhân trong nhóm chất ức chế DPP-4. Tiêu chí ghép bao gồm tuổi, giới tính, chủng tộc và danh sách toàn diện các bệnh đồng mắc như tăng huyết áp, bệnh thận mạn tính và mức HbA1c ban đầu.
Điểm cuối chính là tỷ lệ tích lũy 3 năm tử vong do mọi nguyên nhân. Các kết quả thứ cấp bao gồm tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim cấp (AMI) và đột quỵ. Các điểm cuối an toàn tập trung vào các tác dụng phụ phổ biến liên quan đến GLP-1 RAs, bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy và hạ đường huyết.
Các phát hiện chính: Tử vong và kết quả tim mạch
Tử vong do mọi nguyên nhân
Phát hiện đáng chú ý nhất là sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Nhóm semaglutide thể hiện nguy cơ tử vong 6,1% trong ba năm, so với 10,7% trong nhóm chất ức chế DPP-4. Điều này tương ứng với tỷ lệ nguy cơ (HR) 0,54 (95% CI 0,45–0,65, P < 0,001), cho thấy giảm 46% nguy cơ tử vong cho bệnh nhân không thừa cân được điều trị bằng semaglutide.
Cụ thể về tim mạch
Thú vị的是，研究未发现急性心肌梗死（6.1% 对比 7.1%，HR 0.87，P = 0.173）或中风（8.4% 对比 7.7%，HR 1.11，P = 0.220）发病率有统计学显著差异。这表明，虽然生存益处是稳健的，但可能由预防急性大血管事件之外的因素驱动，或者需要更长的随访时间来观察这一瘦型人群中的 AMI 和中风率的差异。
安全性和耐受性
使用 GLP-1 RAs 治疗非超重患者的一个主要担忧是过度减重或不可忍受的胃肠道副作用的风险。然而，数据显示两组之间恶心、呕吐或腹泻的发生率没有显著差异。此外，低血糖风险相当，进一步证实了 semaglutide 即使在基线脂肪较少的患者中也是安全的。
专家评论：机制见解
超越减重
在 BMI < 25 kg/m² 的人群中，46% 的死亡率降低强烈表明 semaglutide 通过与减脂无关的机制发挥其保护作用。潜在途径包括对血管内皮的直接抗炎作用、心肌细胞内线粒体功能的改善以及动脉粥样硬化斑块的稳定。
多效性效应
GLP-1 受体在心脏、肾脏和中枢神经系统等多种组织中表达。在代谢负担较小的瘦型患者中，这些受体的直接调节可能在系统健康中发挥更明显的作用。全因死亡率的减少可能反映了对多器官衰竭或导致 T2D 患者死亡的慢性炎症状态的广泛保护。
研究局限性
尽管使用 TriNetX 数据库提供了高功效，但回顾性研究的性质意味着未测量的混杂因素可能影响结果。例如，社会经济状况或特定饮食习惯并未完全捕捉到。此外，研究期间（2018-2020 年）与 COVID-19 大流行重叠，可能影响了死亡数据，尽管使用匹配对照组（DPP-4i）有助于减轻这种偏倚。
结论和临床意义
Kishimori 等人的研究结果为在 T2D 患者中使用 semaglutide 提供了令人信服的论据，无论其 BMI 如何。多年来，临床指南和保险覆盖范围通常优先考虑 ‘肥胖’ T2D 患者的 GLP-1 RAs。这项研究表明，T2D 瘦型患者目前是一个被忽视的人群，他们可以从 GLP-1 受体激动剂中获得显著的生存益处。
临床医生应重新考虑通常将 GLP-1 RAs 作为非超重个体的第三线治疗的 ‘逐步’ 方法。如果这些结果在专门针对瘦型队列的前瞻性随机对照试验中得到验证，它可能会导致糖尿病管理的范式转变——从基于 BMI 的处方转向所有 T2D 患者的死亡率降低策略。
参考文献
1. Kishimori T, Kato T, Wada A, et al. Cardiovascular outcomes and safety of semaglutide in non-overweight populations with type 2 diabetes: a comparison with dipeptidyl peptidase 4 inhibitors. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2025;11(8):1319-1328.
2. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-1844.
3. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019;393(10166):31-39.
