Tóm tắt
– Việc giảm liều hoặc ngừng thuốc (DRD) trong vòng 12 tháng sau khi hồi phục từ rối loạn tâm thần lần đầu (FEP) đáng kể tăng nguy cơ tái phát ngắn hạn và làm giảm chất lượng cuộc sống.
– Không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về chức năng đánh giá bởi bệnh nhân (WHODAS-2) giữa DRD và duy trì trong 4 năm.
– Tại 3 và 4 năm, bệnh nhân DRD thể hiện chức năng toàn diện do nghiên cứu viên đánh giá (GAF) tốt hơn và xu hướng cải thiện mức độ nghiêm trọng của triệu chứng.
– Cả hai nhóm đều có tỷ lệ sự cố bất lợi nghiêm trọng tương tự, nhưng số ca tử vong do tự tử cao hơn ở nhóm DRD.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Rối loạn tâm thần lần đầu (FEP) đại diện cho một giai đoạn quan trọng trong quá trình tiến triển của các rối loạn liên quan đến phổ loạn thần. Hướng dẫn lâm sàng thông thường khuyến nghị tiếp tục sử dụng thuốc chống loạn thần sau khi hồi phục để tối thiểu hóa nguy cơ tái phát, vì tái phát mạnh mẽ liên quan đến tiên lượng xấu, mất chức năng xã hội và tăng tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, việc sử dụng lâu dài thuốc chống loạn thần cũng mang lại rủi ro tác dụng phụ như rối loạn chuyển hóa, tác dụng phụ thần kinh, và có thể làm giảm thể tích não.
Có tranh cãi về việc liệu việc giảm liều sớm hoặc ngừng thuốc (DRD) của thuốc chống loạn thần có thể thúc đẩy kết quả chức năng tốt hơn thông qua việc giảm tác dụng phụ và phục hồi tâm lý-xã hội. Các nghiên cứu dài hạn trước đây đã đưa ra kết quả mâu thuẫn, và việc cân nhắc nguy cơ tái phát sớm so với lợi ích chức năng dài hạn tiềm năng vẫn chưa được giải quyết. Do đó, các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát tốt, thực tế, kiểm tra cả kết quả ngắn hạn và dài hạn là thiết yếu để hỗ trợ quyết định lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu Đánh giá Dài hạn Điều trị Mục tiêu về Thuốc Chống Loạn Thần (HAMLETT) là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn, thực tế (phân bổ 1:1) được thực hiện tại 26 đơn vị chuyên biệt về rối loạn tâm thần ở Hà Lan từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 3 năm 2023. Đối tượng đủ điều kiện là những bệnh nhân đã đạt được hồi phục sau một đợt rối loạn tâm thần lần đầu, được tuyển từ cả dịch vụ nội trú và ngoại trú.
Đối tượng được ngẫu nhiên hóa để giảm liều hoặc ngừng thuốc (DRD) bắt đầu trong vòng 12 tháng sau khi hồi phục hoặc tiếp tục điều trị bằng thuốc chống loạn thần trong 12 tháng. Nghiên cứu theo dõi đối tượng trong tối đa bốn năm sau khi ngẫu nhiên hóa.
Kết quả chính là chức năng đánh giá bởi bệnh nhân được đánh giá bằng Thang Đánh Giá Khuyết Tật Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2.0 (WHODAS-2). Kết quả phụ bao gồm đánh giá toàn diện chức năng do nghiên cứu viên (GAF), các chỉ số chất lượng cuộc sống, sự tái phát, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng được đo bằng Thang Đánh Giá Triệu Chứng Dương Tính và Âm Tính (PANSS), cũng như các kết quả an toàn như sự cố bất lợi nghiêm trọng (SAEs) và tác dụng phụ.
Kết quả chính
Tổng cộng 347 bệnh nhân được bao gồm (69.5% nam; tuổi trung bình 27.9 tuổi). Trong số này, 168 được phân vào nhóm DRD và 179 vào nhóm duy trì.
Kết quả chính – Chức năng đánh giá bởi bệnh nhân: Các điểm WHODAS-2 không cho thấy sự tương tác đáng kể giữa thời gian và điều kiện điều trị, chỉ ra rằng không có sự khác biệt về khuyết tật/chức năng do bệnh nhân cảm nhận trong khoảng thời gian theo dõi bốn năm giữa nhóm DRD và duy trì.
Tái phát và chất lượng cuộc sống trong năm đầu: DRD sớm liên quan đến nguy cơ tái phát đáng kể trong năm đầu (OR 2.84; 95% CI, 1.08–7.66; P = .04). Ngoài ra, bệnh nhân trong nhóm DRD báo cáo chất lượng cuộc sống thấp hơn trong giai đoạn này (β = -3.31; 95% CI, -6.34 đến -0.29; P = .03), nhấn mạnh sự dễ bị tổn thương ngắn hạn.
Chức năng và triệu chứng dài hạn tại năm 3 và 4: Một hiệu ứng thời gian phi tuyến tính xuất hiện, nơi các bệnh nhân DRD thể hiện điểm GAF cao hơn đáng kể tại năm 3 (β = 3.61; 95% CI, 0.28–6.95; P = .03) và 4 (β = 6.13; 95% CI, 2.03–10.22; P = .003) so với duy trì. Xu hướng giảm mức độ nghiêm trọng của PANSS cũng được ghi nhận tại năm 4 (P cho xu hướng = .06), cho thấy một số lợi ích trong việc kiểm soát triệu chứng và phục hồi chức năng.
An toàn và sự cố bất lợi: Tỷ lệ sự cố bất lợi nghiêm trọng và tác dụng phụ chung là tương đương giữa các nhóm. Tuy nhiên, có ba trường hợp tự tử được xác nhận trong nhóm DRD, so với một trường hợp trong nhóm duy trì. Mặc dù số lượng nhỏ, kết quả này nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi bệnh nhân cẩn thận.
Tương đương liều thuốc sau năm đầu: Từ năm đầu trở đi, liều thuốc chống loạn thần không khác biệt đáng kể giữa các nhóm, chỉ ra rằng lợi ích chức năng dài hạn được quan sát ở bệnh nhân DRD khó có thể do sự khác biệt về liều thuốc. Tác giả giả thuyết rằng DRD có thể cung cấp một trải nghiệm học hỏi giúp quản lý tốt hơn sự dễ bị tổn thương loạn thần, có thể trao quyền cho bệnh nhân trong việc quyết định sử dụng thuốc.
Bình luận của chuyên gia
Nghiên cứu HAMLETT cung cấp dữ liệu thực tế quan trọng giải quyết một vấn đề lâm sàng nan giải: cân bằng nguy cơ tái phát với phục hồi chức năng trong quản lý FEP. Kết quả của nó khẳng định sự thận trọng hiện tại rằng việc giảm liều sớm của thuốc chống loạn thần đáng kể tăng nguy cơ tái phát ngắn hạn, củng cố khuyến nghị hướng dẫn về việc duy trì điều trị sau khi hồi phục.
Tuy nhiên, việc thể hiện chức năng tốt hơn do nghiên cứu viên đánh giá và xu hướng triệu chứng tại các thời điểm sau này mang lại sự phức tạp, cho thấy rằng DRD chiến lược, được giám sát cẩn thận, có thể mang lại lợi thế chức năng dài hạn.
Tuy nhiên, số ca tự tử tăng lên trong nhóm DRD, mặc dù bị giới hạn bởi số lượng nhỏ, đòi hỏi sự cảnh giác trong ứng dụng lâm sàng. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải phân loại rủi ro cá nhân, hỗ trợ tâm lý-xã hội toàn diện, và theo dõi tái phát nghiêm ngặt nếu xem xét giảm liều.
Hạn chế bao gồm thiết kế mù đơn, có thể gây ra thiên lệch kỳ vọng, và tỷ lệ nam giới lớn hơn, có thể ảnh hưởng đến khả năng tổng quát hóa. Công việc trong tương lai nên điều tra các yếu tố dự đoán thành công của DRD và tích hợp sở thích của bệnh nhân và can thiệp tâm lý-xã hội để tối ưu hóa kết quả.
Kết luận
Nghiên cứu ngẫu nhiên lâm sàng HAMLETT làm rõ rằng việc giảm liều sớm hoặc ngừng thuốc chống loạn thần sau khi hồi phục từ rối loạn tâm thần lần đầu tăng nguy cơ tái phát ngắn hạn và giảm chất lượng cuộc sống trong năm đầu. Tuy nhiên, trong 3 đến 4 năm, chiến lược này có thể mang lại chức năng toàn diện do nghiên cứu viên đánh giá tốt hơn và xu hướng cải thiện kiểm soát triệu chứng, mặc dù liều thuốc tương đương từ năm đầu trở đi.
Dữ liệu này nhấn mạnh tầm quan trọng lâm sàng phải cân nhắc kỹ lưỡng rủi ro ngắn hạn của tái phát và kết quả bất lợi so với lợi ích chức năng dài hạn tiềm năng. Việc ngừng thuốc chống loạn thần sớm có thể đại diện cho một quá trình phức tạp, trao quyền cho bệnh nhân thay vì đơn giản là giảm liều thuốc, đòi hỏi phán đoán lâm sàng cá nhân, hỗ trợ có cấu trúc, và theo dõi.
Tổng thể, nghiên cứu này cung cấp thông tin cho các cuộc tranh luận đang diễn ra và hướng dẫn về quản lý thuốc chống loạn thần sau FEP, hỗ trợ một cách tiếp cận tinh tế ưu tiên an toàn mà không loại trừ tiềm năng phục hồi dài hạn.
Tham khảo
Sommer IE, de Beer F, Gangadin S, de Haan L, Veling W, van Beveren N, Boonstra N, Rosema BS, van Os J, Kikkert M, Koops S, Noorman J, Thielen F, Wijnen B, Begemann M; HAMLETT-OPHELIA Consortium. Early Dose Reduction or Discontinuation vs Maintenance Antipsychotics After First Psychotic Episode Remission: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025 Oct 1. doi:10.1001/jamapsychiatry.2025.2525. Epub ahead of print. PMID: 41032294.
Leucht S, Tardy M, Komossa K, et al. Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia: meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Bull. 2012;38(5): 1059–1072. doi:10.1093/schbul/sbs055.
Kane JM, Leucht S, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 12:3-80.
