Những điểm nổi bật
- Việc chuyển đổi sang hợp đồng dựa trên rủi ro trong Medicare Advantage (MA) mang lại những giảm nhẹ không nhất quán trong sử dụng dịch vụ y tế, với tác động chính giới hạn ở các chuyến thăm phòng cấp cứu và kiểm tra căng thẳng tim mạch trong mô hình chỉ có rủi ro dương.
- Cuộc áp dụng hợp đồng rủi ro hai bên (bao gồm các khoản phạt tài chính) không thể chứng minh được những thay đổi đáng kể về sử dụng sau khi tính đến xu hướng thời gian trước đó.
- Quan trọng là, cả mô hình chỉ có rủi ro dương và mô hình rủi ro hai bên đều không liên quan đến việc giảm sử dụng 26 dịch vụ giá trị thấp đã được đo lường trong sáu lĩnh vực lâm sàng.
- Các kết quả cho thấy việc chuyển giao rủi ro tài chính cho tổ chức chăm sóc sức khỏe là không đủ, riêng nó, để loại bỏ các thực hành lâm sàng lãng phí hoặc tối ưu hóa hệ thống cung cấp chăm sóc một cách có hệ thống trong khung MA.
Nền tảng
Việc chuyển đổi từ thanh toán theo dịch vụ (FFS) sang chăm sóc dựa trên giá trị (VBC) đại diện cho sự thay đổi mô hình quan trọng nhất trong tài chính chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ trong hai thập kỷ qua. Ở trung tâm của sự chuyển đổi này là việc sử dụng hợp đồng dựa trên rủi ro, chuyển trách nhiệm tài chính về kết quả và chi phí của bệnh nhân từ nhà bảo hiểm sang tổ chức chăm sóc sức khỏe. Trong bối cảnh Medicare, Medicare Advantage (MA) đã trở thành phòng thí nghiệm chính cho các mô hình này. Khác với Medicare truyền thống, nơi các Tổ chức Chăm sóc Có Trách nhiệm (ACOs) thường gặp khó khăn với việc tham gia tự nguyện và sự biến động của bệnh nhân, các kế hoạch MA sử dụng cấu trúc Tổ chức Bảo trì Sức khỏe (HMO) và Tổ chức Cung cấp Dịch vụ Ưa thích (PPO) mà lý thuyết cho rằng phù hợp hơn cho việc quản lý chăm sóc.
Hợp đồng dựa trên rủi ro thường được chia thành hai loại: chỉ có rủi ro dương (trong đó các nhà cung cấp chia sẻ tiết kiệm nhưng không mất gì nếu chi phí vượt quá tiêu chuẩn) và rủi ro hai bên (trong đó các nhà cung cấp phải chịu lỗ). Mặc dù lý thuyết kinh tế cho rằng những incentice này nên dẫn đến việc sử dụng hiệu quả hơn và giảm bớt “dịch vụ giá trị thấp”—được định nghĩa là chăm sóc cung cấp ít hoặc không có lợi ích lâm sàng và có thể gây hại—nhưng bằng chứng thực nghiệm vẫn còn thưa thớt. Việc hiểu tác động của những hợp đồng này là rất quan trọng khi Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) đặt mục tiêu có 100% người thụ hưởng Medicare gốc trong mối quan hệ chăm sóc có trách nhiệm vào năm 2030.
Nội dung chính
Các tiến bộ phương pháp luận trong việc đánh giá tác động dựa trên rủi ro
Trong một nghiên cứu hồi cứu quần thể có tính đột phá được công bố trên JAMA Internal Medicine (Schwartz et al., 2026), các nhà nghiên cứu đã giải quyết khoảng cách bằng chứng bằng cách phân tích dữ liệu yêu cầu từ năm 2015 đến 2021 cho người thụ hưởng đăng ký các kế hoạch HMO MA của Humana. Nghiên cứu sử dụng khung phân biệt sự khác biệt (DiD), một phương pháp kinh tế lượng mạnh mẽ so sánh sự thay đổi về kết quả theo thời gian giữa nhóm chuyển đổi sang hợp đồng mới và nhóm đối chứng không chuyển đổi. Cách tiếp cận này là cần thiết để tách biệt tác động của việc chuyển đổi hợp đồng khỏi xu hướng chung trong chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như sự suy giảm chung của một số dịch vụ trong đại dịch COVID-19.
Nghiên cứu đã phân tích 658 tổ chức chuyển từ FFS sang rủi ro chỉ có dương và 114 chuyển sang rủi ro hai bên, bao phủ hàng triệu năm người thụ hưởng. Quy mô này cung cấp quyền lực thống kê cao để phát hiện ngay cả những thay đổi nhỏ trong hành vi lâm sàng.
Tác động đến Sử dụng Dịch vụ Y tế
Phân tích chín biện pháp sử dụng trong ba lĩnh vực (chăm sóc nội trú, ngoại trú, và kiểm tra) đã tiết lộ những kết quả phức tạp:
- Chỉ có rủi ro dương: Ban đầu, bốn kết quả cho thấy sự giảm nhẹ (chuyến thăm phòng cấp cứu, chuyến thăm chăm sóc ban đầu, hình ảnh học tiên tiến, và kiểm tra căng thẳng tim mạch). Tuy nhiên, sau khi điều chỉnh cho xu hướng thời gian khác biệt trước khi thay đổi hợp đồng, chỉ có hai kết quả vẫn có ý nghĩa thống kê: chuyến thăm phòng cấp cứu (-8.4% so với cơ sở) và kiểm tra căng thẳng tim mạch (-12.1%).
- Rủi ro hai bên: Dù có rủi ro tài chính cao hơn liên quan đến các khoản phạt tiềm năng, các tổ chức chuyển sang rủi ro hai bên không cho thấy những giảm nhẹ nhất quán, có ý nghĩa thống kê sau khi điều chỉnh xu hướng. Các quan sát ban đầu về việc giảm các chuyến thăm chuyên khoa và hình ảnh học tiên tiến đã được xác định là tiếp tục xu hướng tồn tại trước đó thay vì là kết quả trực tiếp của việc thay đổi hợp đồng.
Các kết quả này cho thấy rằng mặc dù hợp đồng rủi ro có thể thúc đẩy một số tổ chức siết chặt các quy trình xung quanh các mục cao chi phí tùy chọn như kiểm tra căng thẳng hoặc hướng dẫn bệnh nhân tránh phòng cấp cứu, hiệu ứng “giảm nhẹ sử dụng” rộng rãi mà các nhà hoạch định chính sách mong đợi không phải lúc nào cũng đạt được.
Sự dai dẳng của Dịch vụ Giá trị Thấp
Một trong những kết quả đáng buồn nhất của các nghiên cứu gần đây là tác động nhỏ của hợp đồng dựa trên rủi ro đối với dịch vụ giá trị thấp. Schwartz et al. theo dõi 26 biện pháp cụ thể, bao gồm sàng lọc ung thư không cần thiết ở người cao tuổi, kiểm tra tiền phẫu thuật cho phẫu thuật rủi ro thấp, và hình ảnh học dư thừa cho đau lưng thấp.
Không có sự chuyển đổi sang rủi ro chỉ có dương hay chuyển sang rủi ro hai bên dẫn đến sự giảm đáng kể về tổng thể sử dụng các dịch vụ này. Sự thiếu thay đổi này nhất quán trong tất cả sáu lĩnh vực (sàng lọc ung thư, kiểm tra/chẩn đoán/phòng ngừa, kiểm tra tiền phẫu thuật, hình ảnh học, thủ thuật tim mạch, và các phẫu thuật khác). Điều này cho thấy rằng incentice tài chính ở cấp tổ chức không dễ dàng chuyển đổi thành thay đổi quyết định lâm sàng ở điểm chăm sóc.
So sánh với ACOs Medicare Truyền thống
Các kết quả trong Medicare Advantage có sự khác biệt nhẹ so với một số dữ liệu từ Chương trình Tiết kiệm Chia sẻ Medicare (MSSP) trong Medicare truyền thống, nơi đã ghi nhận một số giảm nhẹ trong dịch vụ giá trị thấp. Tuy nhiên, những giảm nhẹ đó thường nhỏ và mất nhiều năm để biểu hiện. Bối cảnh MA là độc đáo vì nhiều tổ chức đã hoạt động dưới một số hình thức giám sát chăm sóc quản lý, có thể tạo ra một “hiệu ứng trần” nơi các dịch vụ giá trị thấp nghiêm trọng nhất đã được giảm thiểu, để lại một lõi khó giải quyết hơn của thói quen lâm sàng đã ăn sâu.
Bình luận của Chuyên gia
Sự thất bại của hợp đồng dựa trên rủi ro trong việc di chuyển đáng kể kim chỉ nam về dịch vụ giá trị thấp chỉ ra một số rào cản hệ thống. Đầu tiên, có hiệu ứng loãng incentice. Mặc dù một tổ chức chăm sóc sức khỏe (nhóm lớn hoặc hệ thống bệnh viện) có thể chịu rủi ro, bác sĩ trực tiếp gặp bệnh nhân thường vẫn được trả lương dựa trên năng suất (ví dụ, Đơn vị Giá Trị Công Việc hoặc wRVUs). Nếu rủi ro tài chính không đạt đến người ra lệnh kiểm tra, hành vi khó có thể thay đổi.
Thứ hai, có khoảng cách thông tin. Nhiều bác sĩ không biết các dịch vụ nào được coi là “giá trị thấp” theo các chỉ số dựa trên yêu cầu cụ thể. Không có hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDS) được nhúng vào hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) cảnh báo về một EKG tiền phẫu thuật không cần thiết hoặc một sàng lọc vitamin D dư thừa, các bác sĩ sẽ tiếp tục thực hành y học phòng thủ hoặc tuân theo các quy trình lỗi thời.
Thứ ba, bản chất tự nguyện của các chuyển đổi có thể dẫn đến thiên lệch lựa chọn. Các tổ chức chọn tham gia hợp đồng dựa trên rủi ro có thể đã “gọn gàng” hơn trong việc sử dụng, để lại ít chỗ cho cải thiện hơn. Ngược lại, những tổ chức có tỷ lệ dịch vụ giá trị thấp cao nhất có thể tránh các mô hình dựa trên rủi ro để bảo vệ dòng doanh thu của họ.
Từ góc độ sinh học và cơ chế, việc giảm kiểm tra căng thẳng tim mạch là đáng chú ý. Nó phản ánh sự đồng thuận lâm sàng ngày càng tăng rằng việc kiểm tra căng thẳng định kỳ ở bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có rủi ro thấp thường dẫn đến một chuỗi các thủ thuật xâm lấn không cần thiết (ví dụ, catheter hóa tim) mà không cải thiện sự sống sót hoặc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim. Thực tế là hợp đồng rủi ro *có* tác động đến biện pháp cụ thể này cho thấy rằng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng được công bố rộng rãi có thể bổ sung với incentice tài chính.
Kết luận
Việc chuyển đổi sang các mô hình thanh toán dựa trên rủi ro trong Medicare Advantage chưa chứng minh là giải pháp toàn diện cho sự kém hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe. Mặc dù có bằng chứng về việc giảm nhẹ vừa phải trong các lĩnh vực cụ thể như chuyến thăm phòng cấp cứu và kiểm tra tim mạch dưới một số thiết kế hợp đồng, mục tiêu rộng lớn hơn là loại bỏ dịch vụ giá trị thấp vẫn còn xa vời.
Đối với các bác sĩ và nhà hoạch định chính sách, những kết quả này nhấn mạnh rằng việc thay đổi cách chúng ta thanh toán cho chăm sóc chỉ là bước đầu tiên. Để thực sự cải thiện giá trị, các tổ chức chăm sóc sức khỏe phải kết hợp rủi ro tài chính với thiết kế lâm sàng mạnh mẽ, bao gồm incentice cấp bác sĩ, phân tích dữ liệu nâng cao để xác định lãng phí, và hỗ trợ quyết định tại điểm chăm sóc. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc liệu tiếp xúc dài hạn hơn với rủi ro hoặc mức phạt tài chính lớn hơn có cuối cùng thúc đẩy các thay đổi lâm sàng mà các chuyển đổi tự nguyện ban đầu đã không đạt được hay không.
Tài liệu tham khảo
- Schwartz AL, Kim S, Chhatre S, et al. Changes in Health Care Utilization and Low-Value Service Use After Risk-Based Contract Adoption in Medicare Advantage. JAMA Intern Med. 2026;186(1):98-107. doi:10.1001/jamainternmed.2025.5917. PMID: 41212579.
- McWilliams JM, Hatfield LA, Chernew ME, Landon BE, Schwartz AL. Probing the Limits of Value-Based Payment—Underperformance of the Shared Savings Program. N Engl J Med. 2020;383(11):1083-1090.
- Colla CH, Mainor AJ, Hargreaves C, et al. Changes in Use of Low-Value Services and Hospital Outcomes in Accountable Care Organizations. JAMA Intern Med. 2016;176(10):1503-1510.
