Những Điểm Nổi Bật
– Sự ngừng tim trong bệnh viện ở trẻ em (IHCA) mang lại những thách thức sinh lý và hậu cần độc đáo, hạn chế việc áp dụng trực tiếp các chiến lược cấp cứu người lớn.
– Dữ liệu từ các cơ sở đăng ký và thử nghiệm gần đây cho thấy tỷ lệ đặt ống nội khí quản trong quá trình ngừng tim giảm, không có lợi ích hoặc tác hại sống sót tổng thể sau khi ghép cặp theo thời gian, và có lợi ích có thể tùy thuộc vào độ tuổi cho việc đặt ống ở trẻ ≥8 tuổi.
– Gần một nửa số trẻ em có tình trạng ban đầu có thể sốc nhận adrenalin trước lần sốc điện đầu tiên; phân tích điều chỉnh không cho thấy tác hại thống kê đáng kể, nhưng thiên lệ quan sát vẫn là mối quan tâm.
– Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn về đào tạo CPR thường xuyên tại giường chăm sóc tích cực cùng với đánh giá sau sự cố (ICU-RESUS) không cải thiện sống sót với kết quả thần kinh thuận lợi, nhấn mạnh sự phức tạp của việc cải thiện kết quả trong IHCA ở trẻ em.
Nền Tảng và Gánh Nặng Bệnh Lý
Sự ngừng tim trong bệnh viện ở trẻ em (IHCA) vẫn là một sự kiện ít gặp nhưng có rủi ro cao, với tỷ lệ tử vong và di chứng đáng kể. Dữ liệu từ các cơ sở đăng ký hiện đại ước tính tỷ lệ sống sót đến xuất viện khoảng 40% tổng thể, nhưng kết quả thay đổi rộng rãi tùy theo độ tuổi, loại bệnh, vị trí và nhịp tim ban đầu. Sinh lý học trẻ em — đường thở nhỏ hơn, tần số tim cơ bản cao hơn, tốc độ chuyển hóa cao hơn, và nguyên nhân ngừng tim khác biệt (suy hô hấp và thiếu oxy là phổ biến hơn so với loạn nhịp tim nguyên phát) — làm phức tạp việc áp dụng trực tiếp từ khoa học cấp cứu người lớn. Các khía cạnh thực tế của việc cấp cứu trẻ em (cấu trúc nhóm, kích thước thiết bị, truy cập mạch máu, và quản lý đường thở) càng làm khác biệt hóa việc chăm sóc.
Bác sĩ lâm sàng đối mặt với những câu hỏi chưa được giải quyết trong quá trình IHCA ở trẻ em: liệu nhóm nên ưu tiên đặt ống nội khí quản sớm, thời điểm và liệu có nên sử dụng adrenalin tương đối với việc sốc điện trong nhịp tim có thể sốc, và liệu đào tạo cường độ cao và phản hồi sinh lý có thể thay đổi hiệu suất tại giường và kết quả bệnh nhân một cách đáng tin cậy hay không? Ba nghiên cứu đa trung tâm gần đây sử dụng dữ liệu từ các cơ sở đăng ký lớn hoặc thiết kế ngẫu nhiên cung cấp bằng chứng đương đại để giải đáp những tranh cãi này.
Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng
Bản tổng hợp này dựa trên ba nghiên cứu bổ sung được lấy từ cơ sở đăng ký Get With The Guidelines-Resuscitation của Hiệp hội Tim Mạch Mỹ và mạng lưới thử nghiệm ICU-RESUS:
- Xu hướng Đặt Ống và Sống Sót trong IHCA ở Trẻ Em (Shepard et al., JAMA Network Open, 2025): đội ngũ hồi cứu của IHCA ở trẻ em từ 2000-2022; phân tích ghép cặp theo thời gian cho nhóm 2017-2022 với bệnh nhân không có đường thở nâng cao tại thời điểm bắt đầu CPR.
- Adrenalin Trước Khi Sốc Điện ở Trẻ Em Có Tình Trạng Ban Đầu Có Thể Sốc (Swanson et al., Crit Care Med, 2025): đội ngũ hồi cứu của trẻ em có nhịp tim ban đầu là VF/pulseless VT (dữ liệu cơ sở đăng ký 2000-2020); phơi nhiễm là adrenalin được sử dụng trước hoặc trong cùng phút với lần sốc điện đầu tiên; ghép cặp với ghép cặp chính xác theo thời gian đến sốc điện.
- ICU-RESUS (Sutton et al., JAMA, 2022): một thử nghiệm ngẫu nhiên theo mô hình bước lùi song song qua 18 khoa chăm sóc tích cực trẻ em, kiểm tra một can thiệp tổng hợp (đào tạo CPR sinh lý thường xuyên tại giường và đánh giá sự cố có cấu trúc) so với chăm sóc thông thường, với các sự kiện CPR chỉ định theo dõi đến xuất viện.
Kết Quả Chính — Quản Lý Đường Thở
Shepard và đồng nghiệp đã phân tích 3,262 sự kiện IHCA ở trẻ em không có đường thở nâng cao tại thời điểm bắt đầu CPR. Tổng thể, tỷ lệ đặt ống nội khí quản trong quá trình ngừng tim giảm từ đầu những năm 2000 đến 2022 (ví dụ: 84.6% vào năm 2000 so với 66.7% vào năm 2022; xu hướng P < .001). Trong nhóm 2017-2022, phân tích không điều chỉnh cho thấy tỷ lệ sống sót đến xuất viện thấp đáng kể khi đặt ống xảy ra trong quá trình ngừng tim (OR 0.18, 95% CI 0.14-0.24). Tuy nhiên, ghép cặp theo thời gian một cách nghiêm ngặt — xem xét rủi ro thay đổi qua từng phút của CPR và ghép mỗi bệnh nhân được đặt ống với các bệnh nhân vẫn còn nguy cơ trong cùng phút — đã loại bỏ mối liên hệ đó (OR điều chỉnh 1.18, 95% CI 0.90-1.53; P = .23).
Đáng chú ý, phân tích theo nhóm độ tuổi cho thấy ở trẻ ≥8 tuổi, đặt ống trong quá trình ngừng tim có liên quan đến tỷ lệ sống sót cao hơn (OR điều chỉnh 1.91, 95% CI 1.09-3.33; P = .02). Hiệu ứng này theo độ tuổi gợi ý sự khác biệt sinh lý và kỹ thuật qua các nhóm độ tuổi trẻ em: trẻ lớn hơn có đường thở lớn hơn, cấu trúc giải phẫu người lớn cho phép đặt ống đáng tin cậy hơn, và nguyên nhân ngừng tim tương tự như người lớn (loạn nhịp tim nguyên phát), có thể làm cho lợi ích của đường thở nâng cao trở nên khả thi hơn.
Giải thích lâm sàng: thiên lệ theo thời gian (bệnh nhân nặng hơn có khả năng được đặt ống muộn hơn trong quá trình ngừng tim kéo dài) giải thích phần lớn mối liên hệ thô giữa đặt ống và kết quả xấu. Phân tích ghép cặp đương đại cho thấy tính trung lập tổng thể, với lợi ích có thể có ở trẻ lớn tuổi. Quyết định về chiến lược đường thở nên ưu tiên nén ngực chất lượng cao không gián đoạn và năng lực của nhóm trong bất kỳ phương pháp đường thở nào họ thực hiện một cách đáng tin cậy (thông khí qua túi-mặt nạ so với thông khí trên thanh khẩu so với ống nội khí quản), với xem xét chọn lọc đặt ống ở bệnh nhân trẻ em lớn tuổi khi có thể thực hiện mà không gây gián đoạn quá trình.
Kết Quả Chính — Thời Gian Sử Dụng Adrenalin và Nhịp Tim Có Thể Sốc
Trong số 492 trẻ em có nhịp tim ban đầu có thể sốc, gần một nửa (47%) nhận adrenalin trước hoặc trong cùng phút với lần sốc điện đầu tiên — trái ngược với khuyến nghị nhấn mạnh việc sốc điện nhanh chóng trong các trường hợp ngừng tim có thể sốc. Kết quả không điều chỉnh tồi hơn trong nhóm adrenalin đầu tiên (sống sót đến xuất viện 37.1% so với 51.2%; ROSC 74.6% so với 84.6%; kết quả thần kinh thuận lợi 22.1% so với 40.4%). Tuy nhiên, sau khi ghép cặp theo thời gian với ghép cặp chính xác theo thời gian đến sốc điện, adrenalin được sử dụng trước hoặc cùng lúc với sốc điện không có liên quan đáng kể với tỷ lệ sống sót thấp hơn (OR 0.84, 95% CI 0.46-1.56) hoặc ROSC, và có kết quả cận biên đối với kết quả thần kinh (OR 0.52, 95% CI 0.27-1.00).
Giải thích lâm sàng: kết quả tồi hơn khi adrenalin được sử dụng trước khi sốc điện là đáng lo ngại, nhưng thiên lệ do mức độ nghiêm trọng của ngừng tim và chậm trễ trong việc chuyển đổi nhịp tim chính xác có thể giải thích phần lớn sự khác biệt này. Kết quả không đáng kể sau khi điều chỉnh không xác nhận việc sử dụng adrenalin thường xuyên trước khi sốc điện; chúng chỉ ra rằng, trong phạm vi thực hành hiện tại, chưa có bằng chứng gây hại rõ ràng. Hướng dẫn hiện tại vẫn ưu tiên sốc điện ngay lập tức cho các trường hợp ngừng tim có thể sốc ở trẻ em, và nhóm nên tránh việc sử dụng adrenalin gây chậm trễ lần sốc đầu tiên.
Kết Quả Chính — Đào Tạo, Mục Tiêu Sinh Lý và ICU-RESUS
Thử nghiệm ngẫu nhiên ICU-RESUS đã kiểm tra một gói thực tế và có thể mở rộng: các buổi tập luyện CPR ngắn và thường xuyên tại giường sử dụng mannikin cùng với các cuộc đánh giá sau sự cố có cấu trúc và tập trung vào sinh lý. Gói này nhằm cải thiện việc đạt được các mục tiêu áp huyết tâm trương trong quá trình CPR và áp huyết tâm thu sau ROSC — các trung gian sinh lý có liên quan đến kết quả trong các nghiên cứu quan sát.
Trong số 1,129 sự kiện CPR chỉ định tại khoa ICU, can thiệp không tăng đáng kể tỷ lệ sống sót đến xuất viện với kết quả thần kinh thuận lợi (53.8% can thiệp so với 52.4% đối chứng; OR điều chỉnh 1.08, 95% CI 0.76-1.53) hoặc tỷ lệ sống sót đến xuất viện tổng thể. Kết quả trung lập vẫn tồn tại mặc dù thiết kế nghiêm ngặt của thử nghiệm và lý thuyết sinh lý.
Giải thích lâm sàng: đào tạo cường độ cao và đánh giá có cấu trúc là các biện pháp cải tiến chất lượng (QI) hấp dẫn và khả thi, nhưng việc chuyển đổi các chỉ số quy trình được cải thiện thành lợi ích kết quả bệnh nhân là khó khăn. Giải thích tiềm năng bao gồm hiệu suất cơ bản cao tại các trung tâm tham gia (hiệu ứng trần), liều lượng hoặc độ chính xác của đào tạo không đủ để thay đổi động lực phức tạp của nhóm dưới áp lực, và các yếu tố đa dạng quyết định sự sống sót ngoài cơ chế CPR (nguyên nhân, bệnh nền, suy tạng trước đó).
Bình Luận Chuyên Gia và Xem Xét Cơ Chế
Tích hợp các nghiên cứu này đề xuất ba chủ đề chính. Thứ nhất, kết quả của IHCA ở trẻ em phụ thuộc rất nhiều vào độ tuổi và do nguyên nhân ngừng tim; các can thiệp hiệu quả ở người lớn hoặc trẻ lớn có thể không áp dụng được cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hơn. Thứ hai, các mối liên hệ quan sát (ví dụ, kết quả xấu hơn với đặt ống trong quá trình ngừng tim hoặc adrenalin trước khi sốc điện) dễ bị ảnh hưởng bởi thiên lệ theo thời gian; các phương pháp phân tích ghép cặp theo rủi ro tại mỗi phút của CPR hoặc theo thời gian đến sốc điện tăng cường suy luận nhân quả nhưng không thể thay thế bằng chứng ngẫu nhiên. Thứ ba, các chương trình đào tạo và đánh giá cần được tối ưu hóa để chuyển đổi sang các sự kiện thực tế và nhắm mục tiêu vào các trung gian sinh lý có thể điều chỉnh; việc cải thiện chỉ số hiệu suất riêng lẻ có thể không đủ.
Từ góc độ cơ chế, đặt ống có thể mang lại lợi ích bằng cách đảm bảo đường thở và hỗ trợ thông khí kiểm soát, nhưng có thể gián đoạn nén ngực và chậm trễ các bước quan trọng khác nếu không thực hiện liền mạch. Ở trẻ sơ sinh, thông khí qua túi-mặt nạ có thể hiệu quả và nhanh chóng; ở trẻ lớn, kiểm soát đường thở cuối cùng có thể cải thiện thông khí và oxy hóa mà không làm gián đoạn nén ngực nếu được thực hiện bởi các nhà cung cấp có kinh nghiệm. Adrenalin tăng áp lực tưới máu vành qua co mạch, có thể hỗ trợ ROSC, nhưng có thể tăng nhu cầu oxy cơ tim và giảm hiệu quả của sốc điện nếu được sử dụng trước khi sốc — mặc dù dữ liệu quan sát điều chỉnh hiện tại không xác nhận tác hại nhất quán. Cuối cùng, CPR hướng đến mục tiêu sinh lý (ví dụ, ngưỡng áp huyết tâm trương) là hứa hẹn, nhưng việc thực hiện theo dõi áp huyết động mạch liên tục và điều chỉnh thời gian thực trong quá trình ngừng tim là thách thức kỹ thuật và vận hành.
Hạn Chế và Khả Năng Áp Dụng
Các hạn chế chính trong các nghiên cứu bao gồm sự phụ thuộc vào dữ liệu từ các cơ sở đăng ký với mức độ đầy đủ khác nhau, thiên lệ còn lại có thể có mặc dù sử dụng các kỹ thuật ghép cặp tiên tiến, và sức mạnh hạn chế cho một số phân tích nhóm phụ và kết quả thần kinh. Mặc dù ICU-RESUS là thử nghiệm ngẫu nhiên, nhưng gói cải tiến chất lượng (QI) được kiểm tra có thể bị ảnh hưởng bởi độ chính xác và hiệu ứng trung tâm. Các trung tâm tham gia trong tất cả các nghiên cứu thường là các bệnh viện chuyên khoa với các chương trình cấp cứu đã được thiết lập, có thể hạn chế khả năng áp dụng cho các trung tâm nhỏ hơn.
Kết Luận và Ý Nghĩa Lâm Sàng
Nghiên cứu đa trung tâm chất lượng cao gần đây tinh chỉnh nhưng không thay đổi đáng kể thực hành IHCA ở trẻ em hiện tại: ưu tiên nén ngực chất lượng cao không gián đoạn, đảm bảo sốc điện kịp thời cho các nhịp tim có thể sốc, và tránh các chậm trễ về thủ thuật hoặc thuốc làm kéo dài thời gian không chạm tay. Đặt ống trong quá trình ngừng tim không nên được thực hiện một cách phản xạ; nhóm nên cân nhắc độ tuổi của bệnh nhân, nguyên nhân ngừng tim, kỹ năng của người thực hiện, và khả năng gián đoạn. Đối với trẻ ≥8 tuổi, đặt ống chọn lọc có thể mang lại lợi ích. Adrenalin trước khi sốc điện vẫn phổ biến trong thực hành nhưng thiếu bằng chứng mạnh mẽ về tác hại nhân quả sau khi điều chỉnh; tuân thủ các ưu tiên của hướng dẫn (sốc điện ngay lập tức) vẫn hợp lý.
Đầu tư vào đào tạo vẫn là thiết yếu, nhưng ICU-RESUS cho thấy tần suất đơn thuần là không đủ — đào tạo phải thay đổi đáng tin cậy hiệu suất sinh lý trong các sự kiện thực tế, và các thử nghiệm thực tế với các điểm cuối sinh lý nên hướng dẫn các chiến lược cải tiến chất lượng trong tương lai.
Ưu tiên nghiên cứu trong tương lai bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các chiến lược đường thở (thông khí qua túi-mặt nạ so với thông khí trên thanh khẩu so với đặt ống nội khí quản) theo độ tuổi, các nghiên cứu thực tế kiểm tra thời điểm sử dụng adrenalin trong các trường hợp ngừng tim có thể sốc ở trẻ em, và các can thiệp cho phép hướng đến mục tiêu sinh lý theo thời gian thực (CPR hướng dẫn bằng sóng động mạch) với đánh giá các kết quả hướng đến bệnh nhân.
Quỹ Tài Trợ và Đăng Ký Thử Nghiệm
ICU-RESUS được hỗ trợ bởi Viện Quốc gia về Sức khỏe và Phát triển Trẻ em Eunice Kennedy Shriver và các mạng lưới hợp tác liên quan; đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov NCT02837497. Các nghiên cứu cơ sở đăng ký sử dụng dữ liệu từ cơ sở đăng ký Get With The Guidelines-Resuscitation của Hiệp hội Tim Mạch Mỹ. Xem các bản công bố cá nhân cho thông tin tài trợ đầy đủ.
