Những điểm nổi bật
– Một bài đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2025 (Katsuragawa et al., Lancet Diabetes Endocrinol) đã tổng hợp dữ liệu từ 24 nhóm quan sát (6.621 bệnh nhân) và tìm thấy rằng bệnh nhân có renin không bị ức chế sau khi điều trị y tế cho tăng aldosteron nguyên phát có tỷ lệ sự kiện tim mạch thấp hơn (HR tổng hợp 0.43, khoảng tin cậy 95% 0.23–0.80).
– Lợi ích tim mạch rõ ràng hơn với thời gian theo dõi dài hơn (≥5 năm; HR tổng hợp 0.33, khoảng tin cậy 95% 0.19–0.57), trong khi liên kết với kết quả thận không đáng kể và dữ liệu về tử vong ít.
– Các nghiên cứu có thiết kế khác nhau và có nguy cơ gây nhiễu trung bình đến cao; các thử nghiệm tiền cứu cần thiết để xác định liệu việc điều chỉnh liều lượng đối kháng thụ thể corticoid khoáng (MRAs) hướng tới bình thường hóa renin có cải thiện kết quả lâm sàng hay không.
Bối cảnh lâm sàng và nhu cầu chưa đáp ứng
Tăng aldosteron nguyên phát (PA) là một nguyên nhân phổ biến, có thể chữa khỏi của tăng huyết áp thứ cấp. Sự dư thừa aldosteron tự chủ gây ra tăng huyết áp, hạ kali máu và tổn thương cơ quan cuối cùng thông qua kích hoạt thụ thể corticoid khoáng. Bệnh nhân bị PA có tỷ lệ sự kiện tim mạch và tử vong cao hơn so với bệnh nhân bị tăng huyết áp thiết yếu có mức huyết áp tương đương, nhấn mạnh rủi ro đặc hiệu của bệnh vượt quá tải áp lực.
Khi PA được quản lý bằng y tế – thường vì bệnh là song bên hoặc bệnh nhân không phải là ứng cử viên phẫu thuật – MRAs (spironolactone hoặc eplerenone) được sử dụng để đối kháng thụ thể corticoid khoáng. Sự đối kháng đầy đủ nên giảm tác động của aldosteron, nhưng bằng chứng sinh hóa dư thừa của corticoid khoáng có thể tồn tại. Nồng độ renin trong huyết tương (được đo bằng hoạt tính renin huyết tương [PRA] hoặc nồng độ renin trực tiếp) là một dấu sinh học sẵn có mà thường bị ức chế trong PA và thường tăng lên khi tín hiệu corticoid khoáng được chặn hiệu quả. Trạng thái renin sau điều trị có dự đoán kết quả tim mạch, thận và sống sót lâu dài hay không có ý nghĩa quan trọng đối với việc xác định mục tiêu điều trị và chiến lược theo dõi.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp (tổng quan)
Katsuragawa và cộng sự đã thực hiện một bài đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp (PROSPERO CRD42024598737) của các nghiên cứu đánh giá liên kết giữa trạng thái renin sau điều trị và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân PA được điều trị y tế. Bốn cơ sở dữ liệu đã được tìm kiếm đến ngày 5 tháng 5 năm 2025. Các nghiên cứu đủ điều kiện bao gồm bệnh nhân được điều trị bằng MRAs và báo cáo renin sau điều trị (thường là PRA) được phân loại thành ức chế hoặc không ức chế. Kết quả chính là sự kiện tim mạch mới, sự kiện thận và tử vong do mọi nguyên nhân. Nguy cơ gây nhiễu được đánh giá bằng QUIPS, và mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên được sử dụng để tổng hợp tỷ lệ nguy cơ (HRs).
Các phát hiện chính và kết quả chi tiết
Lựa chọn và đặc điểm nghiên cứu
Trong số 3.814 bản ghi được sàng lọc, 24 nghiên cứu (6.621 bệnh nhân) đáp ứng các tiêu chí bao gồm; năm nghiên cứu đóng góp dữ liệu cho phân tích tổng hợp các kết quả chính. Hầu hết các nghiên cứu phân loại renin sau điều trị bằng PRA với ngưỡng 1.0 ng/mL/h để phân biệt renin ức chế từ renin không ức chế. Thời gian theo dõi, định nghĩa kết quả và quy trình đo renin khác nhau giữa các nghiên cứu.
Kết quả tim mạch
Trong phân tích tổng hợp chính (bốn nghiên cứu, 874 bệnh nhân), renin không bị ức chế sau điều trị có liên quan đến nguy cơ sự kiện tim mạch thấp hơn đáng kể so với renin ức chế (HR tổng hợp 0.43, khoảng tin cậy 95% 0.23–0.80; I2 = 37%), mặc dù mức độ chắc chắn của bằng chứng được đánh giá thấp. Phân tích tiểu nhóm hạn chế cho thời gian theo dõi dài hơn (≥5 năm; ba nghiên cứu, 754 bệnh nhân) cho thấy sự giảm nguy cơ tương đối lớn hơn (HR tổng hợp 0.33, khoảng tin cậy 95% 0.19–0.57; I2 = 0%), với mức độ chắc chắn trung bình. Những phát hiện này gợi ý mối liên kết bền vững giữa bình thường hóa renin và giảm nguy cơ tim mạch trở nên rõ ràng hơn với thời gian quan sát dài hơn.
Kết quả thận
Hai nghiên cứu đóng góp dữ liệu kết quả thận; ước tính tổng hợp cho thấy không có liên kết đáng kể (HR tổng hợp 0.95, khoảng tin cậy 95% 0.51–1.77; I2 = 0%), mặc dù bằng chứng có mức độ chắc chắn rất thấp. Sự khác biệt trong định nghĩa kết quả thận (ví dụ, mức giảm eGFR, cần lọc máu) và tác động cạnh tranh tiềm năng của MRAs (có thể tạm thời giảm eGFR) làm phức tạp việc diễn giải.
Tử vong do mọi nguyên nhân
Chỉ có một nghiên cứu báo cáo tử vong với HR điều chỉnh ủng hộ renin không ức chế (HR 0.29, khoảng tin cậy 95% 0.09–0.98; 201 bệnh nhân), nhưng kết quả này từ một nghiên cứu duy nhất được đánh giá mức độ chắc chắn thấp và cần được sao chép.
Những hạn chế và nguy cơ gây nhiễu trong các nghiên cứu
Không có nghiên cứu nào được đánh giá có nguy cơ gây nhiễu thấp trong tất cả các lĩnh vực QUIPS. Nhiều nghiên cứu có nguy cơ gây nhiễu cao từ nhiễu (lĩnh vực 5 của QUIPS). Thiết kế quan sát, điều chỉnh không đầy đủ cho các yếu tố xác định kết quả (ví dụ, bệnh nền, kiểm soát huyết áp, tuân thủ), sự khác biệt trong chiến lược liều lượng MRAs và sự lựa chọn gây nhiễu hạn chế suy luận nhân quả. Sự biến đổi trong đo lường (PRA so với nồng độ renin trực tiếp, thời gian liên quan đến thuốc, tình trạng kali, thuốc chống tăng huyết áp đồng thời) và ngưỡng không nhất quán làm yếu đi kết luận.
Tính khả thi sinh học và xem xét cơ chế
Mối liên kết giữa renin cao hơn sau điều trị và kết quả tốt hơn là có tính khả thi sinh học. Trong PA, renin bị ức chế phản ánh sự dư thừa aldosteron tự chủ; đối kháng thụ thể corticoid khoáng hiệu quả nên khôi phục renin về mức bình thường bằng cách loại bỏ phản hồi âm. Renin không ức chế do đó phục vụ như một dấu hiệu tích hợp của việc chặn tác động của aldosteron hiệu quả, vượt quá việc kiểm soát huyết áp đơn giản. Sự ức chế renin kéo dài bất chấp điều trị bằng MRAs có thể phản ánh liều lượng thấp, tuân thủ kém, khả năng thấm qua mô hạn chế hoặc sự sản xuất aldosteron tự chủ tiếp tục – những điều kiện này sẽ cho phép tiếp tục tổn thương tim mạch do aldosteron.
Tuy nhiên, hoạt hóa renin cũng có sinh lý phức tạp. Sự tăng renin có thể phản ánh thiếu hụt thể tích hoặc giảm tải natri; ngược lại, trong một số ngữ cảnh, renin cao là nguyên nhân gây bệnh (ví dụ, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin trong suy tim). Do đó, việc diễn giải phải cụ thể ngữ cảnh và được bổ sung bằng dữ liệu lâm sàng và sinh hóa.
Sự ảnh hưởng lâm sàng: bác sĩ nên làm gì bây giờ?
Dữ liệu này hỗ trợ lập luận rằng việc theo dõi renin sau khi bắt đầu điều trị bằng MRAs trong PA là có thông tin lâm sàng. Những xem xét thực tế bao gồm:
- Xem xét việc đo renin (PRA hoặc nồng độ renin trực tiếp theo tiêu chuẩn phòng thí nghiệm địa phương) sau khi bắt đầu hoặc điều chỉnh MRAs để đánh giá phản ứng sinh hóa.
- Nếu renin vẫn bị ức chế, đánh giá các nguyên nhân có thể đảo ngược (tương tác thuốc, hạ kali máu, chế độ ăn natri cao, tuân thủ) và cân nhắc tăng liều MRAs ở nơi an toàn và dung nạp, cân nhắc rủi ro của tăng kali máu và suy thận.
- Chọn thuốc một cách cẩn thận: spironolactone mạnh nhưng có tác dụng phụ hormone giới tính; eplerenone có hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi hơn nhưng có thể ít mạnh. Các MRAs không steroid mới đang được nghiên cứu.
- Duy trì theo dõi cẩn thận: kali và creatinin huyết thanh nên được kiểm tra sau khi thay đổi liều lượng và định kỳ sau đó; rủi ro tăng kali máu hạn chế việc tăng liều mạnh mẽ ở một số bệnh nhân.
- Quyết định cá nhân: trong PA đơn bên hoặc khi phẫu thuật khả thi, cắt bỏ tuyến thượng thận vẫn là phương pháp điều trị ưu tiên cho nhiều bệnh nhân vì nó có thể loại bỏ nguyên nhân gây bệnh.
Quan trọng là, mặc dù renin sau điều trị có vẻ dự đoán, việc điều chỉnh điều trị chủ động để đạt mục tiêu renin không ức chế chưa được chứng minh là giảm sự kiện tim mạch một cách nhân quả. Cho đến khi có bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, việc sử dụng renin như một phần của đánh giá lâm sàng rộng hơn là hợp lý nhưng không nên thay thế quyết định về rủi ro của liều lượng MRAs cao hơn.
Lịch trình nghiên cứu và câu hỏi chưa được trả lời
Các ưu tiên chính để chuyển từ liên kết sang thay đổi thực hành bao gồm:
- Thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm tra chiến lược hướng đến renin (điều chỉnh MRAs để bình thường hóa renin) so với chăm sóc thông thường, với sự kiện tim mạch, kết quả thận và an toàn (tăng kali máu, tổn thương thận, tác dụng phụ) là điểm kết thúc.
- Chuẩn hóa việc đo renin (PRA so với nồng độ renin trực tiếp), điều kiện tiền phân tích và ngưỡng tốt nhất dự đoán lợi ích lâm sàng.
- Xác định nhóm bệnh nhân có khả năng hưởng lợi cao nhất từ việc điều chỉnh sinh hóa tích cực (ví dụ, tuổi, nguy cơ tim mạch cơ bản, mức độ dư thừa aldosteron).
- Hiệu quả so sánh của các MRAs khác nhau và các chiến lược kết hợp (ví dụ, MRAs cộng với chất liên kết kali để cho phép tăng liều MRAs an toàn hơn).
Bình luận chuyên gia và hạn chế
Các chuyên gia nội tiết và tăng huyết áp đã lâu nhận ra rằng kiểm soát sinh hóa trong PA không luôn khớp với kiểm soát huyết áp. Bằng chứng được tóm tắt bởi Katsuragawa et al. cung cấp một tín hiệu thuyết phục rằng bình thường hóa renin có thể tương ứng với sức khỏe tim mạch lâu dài tốt hơn. Tuy nhiên, các chuyên gia cảnh báo rằng nhiễu do chỉ định và nhiễu còn lại trong các nhóm quan sát có thể thổi phồng lợi ích rõ ràng. Ví dụ, bệnh nhân đạt bình thường hóa renin có thể là những người tuân thủ hơn, có quyền truy cập chăm sóc tốt hơn hoặc có bệnh nhẹ hơn – các yếu tố độc lập liên quan đến kết quả tốt hơn.
Bối cảnh hướng dẫn: Hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện tại (ví dụ, Hội Nội tiết 2016) khuyến nghị MRAs cho PA song bên và theo dõi kali và chức năng thận, nhưng không yêu cầu điều chỉnh liều lượng hướng đến renin theo ngưỡng cụ thể như tiêu chuẩn chăm sóc chờ đợi bằng chứng can thiệp mạnh mẽ hơn.
Kết luận
Bài đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2025 cung cấp bằng chứng chất lượng trung bình rằng renin không bị ức chế sau điều trị y tế cho tăng aldosteron nguyên phát có liên quan đến nguy cơ sự kiện tim mạch thấp hơn đáng kể, đặc biệt là sau thời gian theo dõi dài hơn. Bằng chứng cho kết quả thận và tử vong bị hạn chế. Dữ liệu quan sát này hỗ trợ giả thuyết rằng bình thường hóa renin có thể phục vụ như một mục tiêu điều trị, nhưng chúng không xác lập nhân quả. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của việc điều chỉnh liều lượng MRA hướng đến renin với giám sát an toàn được xác định trước cần thiết trước khi áp dụng rộng rãi mục tiêu renin như một chiến lược quản lý phổ quát.
Các điểm cần nhớ cho bác sĩ lâm sàng
– Xem xét việc đo renin sau khi bắt đầu hoặc điều chỉnh MRAs ở bệnh nhân PA; sử dụng xu hướng cùng với phản ứng lâm sàng.
– Nếu renin vẫn bị ức chế, điều tra tuân thủ và các yếu tố có thể đảo ngược và cân nhắc điều chỉnh liều MRAs cẩn thận với theo dõi chặt chẽ về tăng kali máu và suy thận.
– Giới thiệu bệnh nhân có bệnh đơn bên cho đánh giá phẫu thuật khi phù hợp, và ưu tiên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoặc đăng ký để xác định quản lý hướng đến renin thêm.
Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Bài đánh giá hệ thống không báo cáo quỹ tài trợ. Giao thức đánh giá đã được đăng ký trước trên PROSPERO (CRD42024598737).
Tài liệu tham khảo
1) Katsuragawa S, Le MV, Fuller PJ, Yang J. Trạng thái renin sau điều trị và kết quả tim mạch, thận, và tử vong ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát được điều trị y tế: một bài đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Dec;13(12):1041-1053. doi: 10.1016/S2213-8587(25)00263-3.
2) Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. Quản lý tăng aldosteron nguyên phát: Phát hiện, chẩn đoán và điều trị: Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Nội tiết. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889–1916.
3) Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Bằng chứng về tốc độ tăng sự kiện tim mạch ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát. Lancet. 2005;366(9483):1620–1625.
