Giới thiệu và bối cảnh
Phòng ngừa tái phát là trung tâm trong việc điều trị bệnh tâm phân liệt: các đợt rối loạn tâm thần tái phát làm tăng mức độ khuyết tật, tăng nhập viện và chi phí y tế, và giảm chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, sau nhiều thập kỷ nghiên cứu, vẫn chưa có định nghĩa hoạt động chung được chấp nhận rộng rãi về ‘tái phát’. Sự vắng mặt này đã tạo ra sự biến đổi lớn giữa các thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu quan sát — làm suy yếu khả năng so sánh, gây sai lệch trong phân tích tổng hợp, và làm phức tạp việc chuyển đổi kết quả nghiên cứu vào thực hành.
Để đáp lại, một nhóm quốc tế do Howes và đồng nghiệp dẫn đầu đã tiến hành một đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát về tái phát (2012–2024) và sử dụng quy trình Delphi đa giai đoạn liên quan hơn 100 chuyên gia từ 37 quốc gia — bao gồm cả những người có kinh nghiệm sống — để phát triển các tiêu chí chung. Kết quả và khuyến nghị của họ đã được công bố trên Tạp chí Thần kinh Hoa Kỳ (Howes et al., 2025). Bài viết này tóm tắt các khuyến nghị cốt lõi và ý nghĩa thực tiễn cho các nhà lâm sàng, nhà nghiên cứu và người hoạch định chính sách.
Tại sao thỏa thuận này quan trọng ngay bây giờ
– Định nghĩa tái phát khác nhau gây cản trở bằng chứng tổng hợp và giải thích quy định.
– Nhiều thử nghiệm chỉ dựa trên phán đoán của bác sĩ hoặc thay đổi tương đối về triệu chứng tùy thuộc vào mức độ cơ bản.
– Một định nghĩa hoạt động, được chuẩn hóa cho phép so sánh đáng tin cậy hơn giữa các can thiệp dược lý và không dược lý và nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tốt hơn.
Những điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Các chủ đề chính của thỏa thuận Howes et al.:
– Chuẩn hóa: Sử dụng các công cụ đánh giá triệu chứng được xác minh nhất quán trong các nghiên cứu (ví dụ, PANSS, BPRS, CGI) thay vì các thang đo tùy tiện hoặc phán đoán lâm sàng không được ghi chép.
– Hoạt động hóa: Định nghĩa tái phát bằng các tiêu chí rõ ràng, có thể lặp lại bao gồm ba thành phần thời gian — trước cơ sở, cơ sở, và sự kiện tái phát — với cả tiêu chí tối ưu và tối thiểu cho các thiết lập nghiên cứu khác nhau.
– Ưu tiên thay đổi triệu chứng tuyệt đối thay vì thay đổi tương đối: Ngưỡng tuyệt đối ít nhạy cảm với mức độ cơ bản và có thể so sánh hơn giữa các nghiên cứu.
– Sử dụng bằng chứng xác thực: Thay đổi triệu chứng phải được hỗ trợ bằng các sự kiện khách quan như nhập viện, khởi đầu điều trị khủng hoảng/tại nhà, hành vi nguy hiểm (bạo lực, tự hại), hoặc cần thay đổi thuốc đáng kể.
– Cải thiện báo cáo: Sử dụng danh sách kiểm tra báo cáo tối thiểu để đánh giá cách tái phát được định nghĩa và đo lường, cho phép các nhà phân tích tổng hợp và độc giả đánh giá tính hợp lệ của nghiên cứu.
Những điểm cần lưu ý cho các nhà lâm sàng và nhà nghiên cứu
– Tránh định nghĩa tái phát chỉ dựa trên phán đoán toàn diện của bác sĩ: thêm các điểm số được chuẩn hóa hoặc các sự kiện khách quan.
– Báo cáo chính xác các thang đo, ngưỡng, khoảng thời gian, và bất kỳ sự kiện xác thực nào được sử dụng để tuyên bố tái phát.
– Đối với các nghiên cứu đa trung tâm và quốc tế, xác định trước liệu tiêu chí tối thiểu hay tối ưu được áp dụng và giải thích bất kỳ sự lệch lạc nào.
Các khuyến nghị và thay đổi mới
Những gì thỏa thuận này bổ sung ngoài thực hành trước đây
– Cấu trúc ba phần rõ ràng: trước cơ sở, cơ sở, và thành phần tái phát — trước đây, nhiều thử nghiệm không báo cáo hoặc chuẩn hóa các khoảng thời gian này.
– Chuyển từ thay đổi tương đối (%) sang thay đổi triệu chứng tuyệt đối trên các thang đo được xác minh.
– Sự ủng hộ của thỏa thuận về cách tiếp cận hai đường ray: ‘tiêu chí tối ưu’ (được khuyến nghị khi nguồn lực cho phép) và ‘tiêu chí tối thiểu’ (cho các thiết lập thực tế hoặc nguồn lực hạn chế).
– Danh sách kiểm tra báo cáo chính thức để tăng tính minh bạch và tái tạo.
Tại sao những thay đổi này cần thiết ngay bây giờ
– Đánh giá có hệ thống (2012–2024) tìm thấy sự khác biệt cực kỳ lớn: 85% các thử nghiệm sử dụng phán đoán của bác sĩ để định nghĩa tái phát, 58% dựa trên thay đổi tương đối về triệu chứng, và chỉ có hai cặp nghiên cứu sử dụng cùng một tiêu chí. Sự thiếu chuẩn hóa làm suy yếu phân tích tổng hợp và có thể gây sai lệch trong ước tính hiệu quả điều trị.
Khuyến nghị theo từng chủ đề
Dưới đây là sự tổng hợp của các khuyến nghị chung dưới dạng thực tế. Bài báo chung chứa các ngưỡng hoạt động và ví dụ chi tiết.
1) Trước cơ sở (những gì cần được ghi chép trước khi đánh giá cơ sở)
– Tối thiểu: Lịch sử lâm sàng gần đây chi tiết (thay đổi thuốc trong 4-12 tuần trước đó, sử dụng chất gây nghiện gần đây, bệnh lý y khoa đột ngột), và một tuyên bố rằng bệnh nhân không đang ở trong một đợt tái phát cấp tính khi vào nghiên cứu.
– Tối ưu: Khoảng ổn định được ghi chép (ví dụ, đánh giá triệu chứng và sự ổn định thuốc qua ít nhất hai lần đánh giá cách nhau một khoảng thời gian xác định) để thiết lập một cơ sở đáng tin cậy.
2) Đánh giá cơ sở (xác định điểm bắt đầu từ đó thay đổi được đo)
– Tối thiểu: Sử dụng ít nhất một công cụ đánh giá triệu chứng được xác minh (ví dụ, Thang điểm Hội chứng Dương và Âm [PANSS] hoặc Thang điểm Đánh giá Tâm thần Ngắn gọn [BPRS]) và Thang điểm Đánh giá Toàn diện Lâm sàng – Mức độ Nghiêm trọng (CGI-S) tại một thời điểm được xác định trước (ví dụ, khi nhập nghiên cứu).
– Tối ưu: Hai lần đánh giá cơ sở (ví dụ, cách nhau 2 tuần) với đào tạo đánh giá viên chuẩn hóa và hiệu chỉnh giữa các đánh giá viên; thu thập các thang đo chức năng và lịch sử bên ngoài.
3) Định nghĩa tái phát (các thành phần cốt lõi)
Thỏa thuận khuyến nghị kết hợp thay đổi triệu chứng với bằng chứng xác thực thay vì dựa vào một trong hai.
– Các biện pháp triệu chứng: Ưu tiên ngưỡng tuyệt đối của sự xấu đi trên các công cụ được xác minh (thỏa thuận ủng hộ thay đổi tuyệt đối thay vì thay đổi % tương đối) vì thay đổi tuyệt đối ít bị ảnh hưởng bởi mức độ cơ bản và có thể so sánh hơn giữa các thử nghiệm.
– Bằng chứng xác thực: Nhập viện, nhập đội ngũ khủng hoảng tại nhà, tăng liều chống loạn thần khẩn cấp hoặc trở lại dạng tiêm kéo dài do tình trạng lâm sàng xấu đi, hành vi bạo lực hoặc tự hại được ghi chép do loạn thần, hoặc thăm khám phòng cấp cứu vì triệu chứng loạn thần.
– Ví dụ tiêu chí tối thiểu (định tính): Sự tăng lên có thể lặp lại, được xác định trước trong đánh giá triệu chứng trên một công cụ được xác minh cộng với ít nhất một sự kiện xác thực khách quan (nhập viện hoặc can thiệp khẩn cấp được ghi chép).
– Ví dụ tiêu chí tối ưu (định tính): Sự tăng lên có thể xác định trước về triệu chứng trên một công cụ được xác minh được xác nhận tại hai lần đánh giá trong một khoảng thời gian ngắn xác định và được acompaniment bởi bằng chứng xác thực hoặc sự suy giảm chức năng có ý nghĩa.
Lưu ý: Bài báo chung cung cấp các ví dụ số học và các khoảng thời gian và ngưỡng được khuyến nghị cho các công cụ thường được sử dụng; độc giả nên tham khảo hướng dẫn đầy đủ cho các số liệu hoạt động cụ thể được sử dụng trong nghiên cứu.
4) Các công cụ và kết quả được khuyến nghị
– Công cụ chuẩn hóa: PANSS, BPRS, CGI, với việc xác định rõ ràng trước về thang điểm phụ hoặc tổng điểm được sử dụng.
– Tiêu chí theo lĩnh vực: Khi tái phát tập trung vào một lĩnh vực cụ thể (ví dụ, triệu chứng dương, triệu chứng âm, hoặc nhận thức), nêu rõ các lĩnh vực và công cụ được sử dụng và liệu có áp dụng ngưỡng theo lĩnh vực hay không.
– Kết quả chức năng: Bao gồm các biện pháp chức năng và sử dụng dịch vụ chăm sóc (nhập viện, điều trị tại nhà) như kết quả thứ cấp và bằng chứng xác thực tiềm năng của tái phát.
5) Những gì không nên sử dụng một mình
– Phán đoán lâm sàng không có các biện pháp chuẩn hóa: Thỏa thuận tìm thấy đây là phương pháp chủ đạo trong quá khứ nhưng khuyến nghị không nên sử dụng một mình.
– Thay đổi tương đối (%) một mình: Phụ thuộc nặng nề vào mức độ cơ bản và có thể làm méo mó khả năng so sánh.
– Các báo cáo tự đánh giá đơn lẻ hoặc các sự kiện mốc cách ly không có xác nhận triệu chứng (ngoại trừ các trường hợp an toàn khẩn cấp cụ thể).
6) Danh sách kiểm tra báo cáo (các mục báo cáo tối thiểu)
Các nghiên cứu nên báo cáo ít nhất các điều sau:
– Các công cụ triệu chứng chính xác và phiên bản được sử dụng (ví dụ, PANSS, BPRS, CGI), đào tạo đánh giá viên, và độ tin cậy giữa các đánh giá viên nếu có.
– Các khoảng thời gian cho đánh giá trước cơ sở và cơ sở.
– Liệu có sử dụng ngưỡng tuyệt đối hay tương đối; các ngưỡng số học được áp dụng.
– Bất kỳ sự kiện xác thực nào hoặc tiêu chí khách quan (nhập viện, thăm khám phòng cấp cứu, điều trị tại nhà, hành vi bạo lực hoặc tự hại) và cách xử lý chúng.
– Cách xử lý dữ liệu mất và quy trình che giấu đánh giá viên.
– Liệu có áp dụng tiêu chí tối thiểu hay tối ưu và lý do cho bất kỳ sự lệch lạc nào.
Bình luận và nhận xét của chuyên gia
Quy trình Delphi và bao gồm kinh nghiệm sống
– Thỏa thuận sử dụng một cách tiếp cận Delphi đa giai đoạn nghiêm ngặt với hơn 100 chuyên gia quốc tế và người có kinh nghiệm sống. Việc bao gồm đại diện có kinh nghiệm sống là một lựa chọn có ý thức để đảm bảo các tiêu chí bắt kịp sự suy giảm có ý nghĩa lâm sàng và ưu tiên của bệnh nhân.
Vị trí của các chuyên gia hàng đầu
– Đồng thuận mạnh mẽ: Sử dụng các biện pháp được xác minh và bằng chứng xác thực; tránh phán đoán lâm sàng không có cấu trúc một mình.
– Đồng thuận vừa phải/khu vực tranh luận: Ngưỡng số học chính xác cho thay đổi triệu chứng tuyệt đối và liệu các ngưỡng này có nên áp dụng cho tất cả các môi trường và nhóm văn hóa hay không. Các chuyên gia nhận thức được sự cân nhắc giữa độ nhạy (phát hiện tái phát thực sự sớm) và độ đặc hiệu (tránh sai dương gây can thiệp không cần thiết).
Tranh cãi và vấn đề thực tế
– Lựa chọn thang đo: PANSS được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm nhưng tốn thời gian; BPRS ngắn gọn hơn nhưng có thể thiếu chi tiết cho một số lĩnh vực. Các chuyên gia khuyến nghị lựa chọn công cụ nên xem xét mục tiêu nghiên cứu và môi trường, và báo cáo lý do rõ ràng.
– Môi trường nguồn lực hạn chế: Cách tiếp cận hai đường ray (tối ưu vs tối thiểu) cung cấp sự linh hoạt; tuy nhiên, các chuyên gia nhấn mạnh nhu cầu có tiêu chuẩn tối thiểu chấp nhận được để giữ cho kết quả có thể diễn giải giữa các nghiên cứu.
– Ý nghĩa quy định: Chuẩn hóa định nghĩa tái phát có thể ảnh hưởng đến nhãn hiệu, điểm cuối thử nghiệm, và đường dẫn phê duyệt. Các cơ quan quản lý và nhà thử nghiệm sẽ cần thống nhất về các ngưỡng hoạt động cho các thử nghiệm quyết định.
Các nhu cầu nghiên cứu trong tương lai được bảng chuyên gia nhấn mạnh
– Các nghiên cứu xác thực so sánh các ngưỡng tuyệt đối được đề xuất với các kết quả chức năng dài hạn và các điểm cuối lấy bệnh nhân làm trung tâm.
– Xác thực chéo văn hóa của các biện pháp và ngưỡng, bao gồm việc dịch và thích ứng văn hóa của các công cụ.
– Phát triển các biện pháp ngắn gọn đáng tin cậy cho sử dụng lâm sàng hàng ngày phù hợp với các thang đo cấp nghiên cứu.
Ý nghĩa thực tiễn
Đối với nhà nghiên cứu
– Xác định trước định nghĩa tái phát trong các giao thức sử dụng cấu trúc chung và bao gồm danh sách kiểm tra báo cáo trong các bài viết và đăng ký thử nghiệm.
– Ở mức có thể, sử dụng tiêu chí tối ưu của chung và ghi rõ bất kỳ phân tích nào sử dụng tiêu chí tối thiểu là thám dò hoặc thực tế.
Đối với các nhà lâm sàng và hệ thống chăm sóc sức khỏe
– Khi diễn giải dữ liệu thử nghiệm hoặc phân tích tổng hợp, xem xét cách tái phát được định nghĩa — sự khác biệt trong định nghĩa có thể thay đổi đáng kể các ước lượng hiệu quả.
– Thực hiện các đánh giá triệu chứng có cấu trúc và ghi chép chuẩn hóa của các sự kiện xác thực trong các dịch vụ lâm sàng để phát hiện suy giảm có ý nghĩa lâm sàng tốt hơn và đồng bộ hóa thực hành với tiêu chuẩn nghiên cứu.
Đối với bệnh nhân và người ủng hộ
– Định nghĩa chuẩn hóa rõ ràng có thể cải thiện minh bạch về những gì được coi là suy giảm lâm sàng và đảm bảo rằng các ưu tiên của bệnh nhân (chức năng, an toàn, tự chủ) được xem xét.
Ví dụ trường hợp (minh họa)
Maria là một phụ nữ 26 tuổi mắc bệnh tâm phân liệt đã ổn định trên thuốc chống loạn thần uống trong 6 tháng. Trong một thử nghiệm phòng ngừa tái phát ngẫu nhiên, cơ sở được ghi chép sử dụng PANSS và CGI-S, với hai lần đánh giá cách nhau 2 tuần (cơ sở tối ưu). Sáu tháng sau, cô ấy có sự tăng cường độ ảo giác và trở nên hung hăng bằng lời, dẫn đến nhập viện tâm thần 48 giờ. Theo cách tiếp cận chung, Maria đáp ứng tiêu chí tái phát vì sự tăng lên tuyệt đối trên một công cụ được xác minh (được xác định trước) được xác nhận và xác thực bằng nhập viện. Định nghĩa hoạt động này cho phép sự kiện của Maria được đếm một cách nhất quán giữa các thử nghiệm và đăng ký.
Kết luận
Thỏa thuận quốc tế của Howes et al. giải quyết một khoảng trống phương pháp học lâu dài bằng cách đề xuất một cách tiếp cận hoạt động, được chuẩn hóa để định nghĩa tái phát trong bệnh tâm phân liệt. Các điểm mạnh chính của nó là sự linh hoạt thực tế (tiêu chí tối ưu và tối thiểu), nhấn mạnh các biện pháp được xác minh và thay đổi tuyệt đối, và một danh sách kiểm tra báo cáo rõ ràng. Việc áp dụng rộng rãi hơn nên cải thiện tính hợp lệ và khả năng so sánh của các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu quan sát, tăng cường phân tích tổng hợp, và cung cấp thông tin tốt hơn cho thực hành lâm sàng và chính sách.
Các nhà lâm sàng, nhà thử nghiệm và nhà tài trợ nên xem xét việc đưa các khuyến nghị này vào các giao thức nghiên cứu, đăng ký và con đường chăm sóc lâm sàng. Công việc trong tương lai nên xác thực các ngưỡng được khuyến nghị đối với các kết quả dài hạn và thích ứng các công cụ cho các môi trường đa văn hóa và nguồn lực hạn chế.
