Giới thiệu: Sự tương tác giữa rung tâm nhĩ và suy tim
Rung tâm nhĩ (AF) và suy tim (HF) thường được mô tả là hai đại dịch song song của y học tim mạch hiện đại. Mối quan hệ giữa chúng vừa hai chiều vừa cộng hưởng; AF làm tăng nguy cơ HF thông qua cơ chế tachycardiomyopathy và mất chức năng co bóp tâm nhĩ, trong khi HF thúc đẩy sự重塑和维持AF的电重构。尽管在抗凝和节律控制疗法方面取得了进展，AF患者仍面临显著增加的HF相关住院风险。
临床实践中的主要挑战之一是早期识别高危临床失代偿患者。传统的临床风险评分往往无法捕捉这些患者的潜在分子异质性。此外，在AF背景下，区分射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）仍然困难，因为这两种情况具有重叠的症状和诊断标志物。最近，多重血浆蛋白筛查已成为识别新型生物标志物和病理生理途径的强大工具，为AF患者的个性化风险谱提供了窗口。
亮点
本研究为AF患者及其随后发生心力衰竭事件的分子景观提供了几个关键见解：
1. 多重蛋白质组学筛查确定了10个与HF住院风险最密切相关的关键生物标志物，包括NT-proBNP、hs-cTnT和FGF-23，即使经过严格的临床调整后，这些标志物仍与HF住院风险显著相关。
2. 为HF亚型确定了不同的病理生理特征：HFrEF与心脏肾功能障碍和全身炎症的关系更为密切。
3. HFpEF与参与脂肪代谢和组织修复的蛋白质独特相关，表明其具有独特的代谢病因。
4. 除了利钠肽外，Spondin 1和IGFBP-7等标志物提供了额外的预后价值，可能改进未来的风险分层模型。
研究设计和方法
该研究利用了ARISTOTLE试验（阿哌沙班用于房颤患者卒中和其他血栓栓塞事件的减少）中的病例队列设计。该试验最初比较了阿哌沙班与华法林在预防AF且至少有一个卒中危险因素的患者中卒中的效果。对于当前的蛋白质组分析，研究人员评估了596例在随访期间经历HF住院的病例，并将其与4,029名未经历HF住院的随机选择对照组进行比较。
在随机化时获得的血浆样本使用常规免疫测定和邻近延伸测定（PEA）面板进行了分析。PEA技术允许同时测量268种不同生物途径的生物标志物。为了确定最相关的生物标志物，研究人员采用了先进的统计技术，包括随机生存森林、Boruta特征选择和Cox回归分析。为了应对大量比较，应用了严格的Bonferroni-Holm校正（P≤0.00027），以确保统计稳健性。
关键发现：与HF住院相关的生物标志物
在评估的268种生物标志物中，该研究确定了一组与HF住院风险最密切相关的蛋白质。即使在调整基线临床特征、肾功能和已建立的心脏生物标志物（NT-proBNP和hs-cTnT）后，这些关联仍然显著。
最重要的预后生物标志物
确定的最重要的生物标志物包括：
– NT-proBNP（N末端前脑钠肽）和BNP（脑钠肽）：如预期的那样，这些心肌拉伸的标志物仍然是最强的预测因子。
– hs-cTnT（高灵敏度心肌肌钙蛋白T）：心肌损伤的标志物。
– 纤维生长因子23（FGF-23）：参与磷酸盐代谢，与左室肥厚和纤维化有关。
– Spondin 1：一种细胞外基质蛋白，与心脏重塑有关。
– 胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP-7）：细胞衰老和心肌僵硬的标志物。
– 尿激酶型纤溶酶原激活物受体（uPAR）：炎症和组织重塑的标志物。
– 骨桥蛋白和长链3（PTX3）：全身炎症和血管应激的标志物。
– 转铁蛋白受体蛋白1（TfR1）：表明铁代谢与HF风险之间的联系。
病理生理差异：HFrEF与HFpEF
这项研究的一个重要贡献是确定了发展为HFrEF的患者与发展为HFpEF的患者之间不同的蛋白质组谱型。在基线时患有HF的患者中，九种生物标志物在多重调整后仍具有显著性，揭示了明显的生物学差异。
HFrEF：心脏肾功能障碍和炎症主导
HFrEF患者表现出显著较高的水平：
– NT-proBNP和BNP
– hs-cTnT
– 肾素和血管紧张素转化酶2（ACE2）：反映肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的高度激活。
– 生长分化因子15（GDF-15）和白细胞介素-6（IL-6）：表明全身炎症和细胞应激的负担较高。
这些发现强化了对HFrEF的传统看法，即神经激素过度激活和进行性心肌损害的状态。
HFpEF：脂肪代谢和组织修复
相比之下，HFpEF患者表现出较高的水平：
– 干细胞因子（SCF）：参与造血和组织修复机制。
– 莱普汀：由脂肪组织分泌的激素，突出了HFpEF的代谢和肥胖相关驱动因素。
这种差异表明，虽然HFrEF由损伤和神经激素功能障碍驱动，但HFpEF可能更密切地与代谢功能障碍、全身微血管炎症和改变的组织修复途径有关。
专家评论：机制洞察和临床意义
这些生物标志物关联的发现为AF-HF连续体提供了更细致的理解。对于临床医生而言，FGF-23和IGFBP-7的重要性尤为值得注意。FGF-23不仅被认为是肾脏健康的标志物，而且被越来越多地认为是心肌肥厚的直接介质。其与AF患者HF住院的强关联表明，磷酸盐-矿物质途径可能是未来治疗干预的潜在目标。
此外，uPAR和Spondin 1与HF事件的关联强调了细胞外基质和慢性低级别炎症在AF向临床心力衰竭进展中的作用。这些标志物在NT-proBNP之外提供预后信息的事实表明，它们捕捉到了心肌拉伸本身所不能完全反映的生物学过程，如纤维化和血管重塑。
从诊断的角度来看，使用SCF和莱普汀区分HFrEF和HFpEF是革命性的。它支持了HFpEF是一种系统性疾病而非仅限于局部心脏疾病的共识。HFpEF患者中莱普汀水平较高与临床观察结果一致，即肥胖是该HF亚型的主要危险因素。这最终可能导致更加个性化的AF管理方法，其中生物标志物谱指导特定药物的使用，例如SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，特别是在具有“代谢”蛋白质组谱的患者中。
总结与未来方向
总之，这项针对ARISTOTLE试验队列的大规模蛋白质组学分析确定了一组能够预测AF患者HF住院的可靠生物标志物。该研究证实了NT-proBNP和hs-cTnT等已建立标志物的预后能力，同时将FGF-23、Spondin 1和uPAR等新候选者引入临床讨论。或许最重要的是，该研究强调了心力衰竭亚型的生物学异质性，将HFrEF与心脏肾功能障碍联系起来，将HFpEF与脂肪代谢联系起来。
未来的研究应集中在验证这些生物标志物组合在多样化的现实世界人群中的有效性，并确定基于生物标志物的治疗是否可以减少AF患者的HF住院率。随着我们朝着精准医学模式迈进，这些蛋白质组学特征可能成为早期诊断和更有效、针对性治疗的基础。
