Những điểm nổi bật
– Một đánh giá hệ thống năm 2025 (Jung et al.) tổng hợp dữ liệu từ chín nghiên cứu (n = 1,045) so sánh vị trí nằm sấp kéo dài (PPP, ≥24 giờ) với các phiên nằm sấp ngắn hơn (<24 giờ) ở người lớn mắc ARDS và không tìm thấy hiệu ứng thống kê đáng kể đối với tỷ lệ tử vong 90 ngày (HR 0.72, KTC 95% 0.41–1.25).
– Các kết quả phụ bao gồm cải thiện oxy hóa và sự cố bất lợi không cho thấy lợi ích hoặc hại rõ ràng; bằng chứng được đánh giá là có độ tin cậy thấp đến rất thấp (GRADE) do sự không chính xác và hạn chế của các nghiên cứu.
– Hầu hết các nghiên cứu được bao gồm đều tuyển chọn bệnh nhân mắc ARDS liên quan đến COVID-19, hạn chế khả năng áp dụng cho ARDS không phải do COVID. Dữ liệu hiện tại không ủng hộ việc áp dụng thường quy PPP liên tục bên ngoài các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Vị trí nằm sấp là một can thiệp đã được xác nhận để cải thiện oxy hóa và sự sống còn trong ARDS trung bình-nặng khi được sử dụng trong các phiên hàng ngày kéo dài (thông thường 12–16 giờ mỗi ngày), như đã được chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên tiêu biểu như PROSEVA (Guérin et al., N Engl J Med 2013). Lý thuyết sinh lý học được hiểu rõ: nằm sấp cải thiện sự khớp giữa thông khí và tưới máu, thu hút các đơn vị phổi lưng, giảm atelectasis lưng và quá giãn khu vực, và có thể giảm thiểu tổn thương phổi do máy thở bằng cách thúc đẩy phân phối căng thẳng và biến dạng đồng nhất hơn.
Vị trí nằm sấp kéo dài (PPP), được định nghĩa trong đánh giá gần đây là nằm sấp liên tục ít nhất 24 giờ mỗi phiên, đã được đề xuất như một chiến lược để duy trì các lợi ích sinh lý này, giảm nhu cầu phải lật lại nhiều lần (và tiếp xúc và công việc của nhân viên y tế), và có thể giảm derecruitment khi trở lại tư thế nằm ngửa. Tuy nhiên, PPP có thể tăng nguy cơ như các vết thương do áp lực, tụt ống nội khí quản, phù mặt, và phức tạp về chăm sóc. Trong đại dịch COVID-19, nhiều trung tâm đã thử nghiệm các thời gian nằm sấp khác nhau và các giao thức, tạo ra một cơ sở bằng chứng không đồng đều.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp của đánh giá hệ thống
Jung và các cộng sự đã thực hiện một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp tìm kiếm MEDLINE, CENTRAL, ClinicalTrials.gov, ISRCTN, ICTRP và Danh sách Thử nghiệm COVID-19 của Cochrane đến ngày 3 tháng 7 năm 2025. Các nghiên cứu đủ điều kiện tuyển chọn bệnh nhân ARDS người lớn và so sánh hai phương pháp khác biệt: các phiên nằm sấp <24 giờ (chuẩn) và các phiên ≥24 giờ (kéo dài). Cả các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát (RCTs) và các nghiên cứu can thiệp không ngẫu nhiên (NRSIs) đều đủ điều kiện.
Nhận xét về rủi ro thiên lệch được đánh giá bằng ROB-2 cho RCTs và ROBINS-I V2 cho các nghiên cứu quan sát. Kết quả chính là tỷ lệ tử vong (được báo cáo dưới dạng tỷ lệ nguy cơ hoặc tỷ lệ rủi ro). Các kết quả phụ bao gồm phản ứng oxy hóa và sự cố bất lợi (vết thương do áp lực, tụt ống nội khí quản, bất ổn huyết động). Các ước tính tổng hợp sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên và khung GRADE xác định độ tin cậy của bằng chứng.
Các phát hiện chính và kết quả chi tiết
Tuyển chọn và đặc điểm của nghiên cứu
Từ 19,986 hồ sơ, các tác giả đã bao gồm chín nghiên cứu tổng cộng 1,045 bệnh nhân. Bốn nghiên cứu (hai RCT nhỏ, tổng n = 112; và hai NRSIs, n = 581) được đánh giá có rủi ro thiên lệch thấp đến trung bình. Các nghiên cứu còn lại có rủi ro thiên lệch cao hơn. Hầu hết các nghiên cứu tuyển chọn bệnh nhân mắc ARDS liên quan đến COVID-19, và các giao thức và can thiệp đồng hành thay đổi giữa các trung tâm (chiến lược thông khí, gây mê, chặn cơ vận động, thời gian bắt đầu nằm sấp, và biện pháp phòng ngừa vết thương do áp lực).
Tử vong
Phân tích tổng hợp cho tỷ lệ tử vong 90 ngày bao gồm 641 bệnh nhân và sản xuất tỷ lệ nguy cơ 0.72 (KTC 95% 0.41–1.25), chỉ ra không có sự giảm tỷ lệ tử vong thống kê đáng kể với PPP. Độ không đồng nhất đo bằng I² là 0% (KTC cho I² 0–89%), có nghĩa là ước lượng điểm không đồng nhất thấp nhưng độ tin cậy vào ước lượng đó bị hạn chế (KTC rộng cho I²), và không thể loại trừ độ không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu.
Oxy hóa và các kết quả thông khí
Trên các thử nghiệm và các nhóm quan sát, không có cải thiện thống nhất hoặc thống kê đáng kể về oxy hóa kéo dài (PaO2/FiO2) do PPP khi so sánh với các phiên nằm sấp ngắn hơn chuẩn. Một số nghiên cứu cá nhân báo cáo cải thiện tạm thời về oxy hóa, nhưng những cải thiện này không chuyển thành lợi ích kết quả lâm sàng nhất quán.
Sự cố bất lợi và an toàn
Không có sự tăng đáng kể về các sự cố thiết bị thảm khốc (ví dụ, tụt ống nội khí quản không mong muốn) được quan sát. Tuy nhiên, dữ liệu về vết thương do áp lực, phù mặt, và các biến chứng da không đồng nhất và thưa thớt; tổng thể, phân tích tổng hợp không tìm thấy tín hiệu rõ ràng về tăng hại nhưng bằng chứng không chính xác. Với số lượng sự cố thấp và rủi ro thiên lệch báo cáo trong các nghiên cứu quan sát, cả tăng hại và an toàn thực sự vẫn có thể xảy ra.
Độ tin cậy của bằng chứng
Sử dụng GRADE, các tác giả đánh giá bằng chứng có độ tin cậy thấp đến rất thấp do rủi ro thiên lệch (thiết kế không ngẫu nhiên và các RCT nhỏ), không nhất quán (không đồng nhất lâm sàng và phương pháp), và không chính xác (KTC rộng và số lượng sự cố giới hạn). Do đó, các ước tính tổng hợp nên được diễn giải thận trọng.
Bình luận chuyên gia và diễn giải
Bác sĩ lâm sàng nên diễn giải những phát hiện này như thế nào? Lý thuyết sinh lý cho việc nằm sấp trong ARDS vẫn mạnh mẽ và được hỗ trợ bởi bằng chứng chất lượng cao cho các giao thức sử dụng các phiên hàng ngày khoảng 12–16 giờ (PROSEVA). Giá trị tăng thêm của việc kéo dài mỗi phiên nằm sấp lên ≥24 giờ có tính thuyết phục sinh lý (duy trì thu hút, giảm derecruitment khi trở lại tư thế nằm ngửa), nhưng bằng chứng lâm sàng hiện tại được tóm tắt bởi Jung et al. không xác nhận lợi ích hướng đến bệnh nhân và không đủ để loại trừ nguy cơ đáng kể.
Những hạn chế chính của văn献综述中包含的文献，使解释有所保留，包括：
- 小规模试验和观察性研究占主导地位，可能存在选择偏差和混淆（例如，病情较重的患者可能被保持更长时间的俯卧位，或相反，只有更稳定的患者才能耐受长时间的俯卧位）。
- 患者人群的异质性，大多数数据来自COVID-19相关的ARDS；对经典非COVID-19 ARDS病因的反应可能不同。
- 共干预措施的变异性（通气策略、镇静/神经肌肉阻滞、压力性损伤预防包），这些可能独立于俯卧位时间影响结果。
- 统计功效有限导致置信区间宽泛；合并HR 0.72可能与临床重要益处或无效应一致。
从安全角度来看，长时间俯卧位可能会增加压力性损伤和线路/设备并发症的风险。谨慎实施需要标准化的协议、预防措施（减压表面、尽可能频繁的皮肤检查、确保气道装置的安全性），以及员工培训。这些操作细节在观察性研究中经常报告不足，可以决定实践中的安全性特征。
实践意义和建议
根据现有证据，不建议在临床研究之外将长时间连续俯卧位（≥24小时/次）作为ARDS的常规实践。重症医生应继续遵循指南推荐的俯卧位协议——通常为每天12-16小时的中重度ARDS（如主要试验和指南推荐所示）——并确保采取有效的压力性损伤预防和设备安全措施。
考虑在个别病例中使用PPP的临床医生应权衡理论上的益处与不确定的证据和可能增加的皮肤和设备并发症风险。如果使用PPP，应在机构协议内进行，明确员工培训、指征记录和预定义的监测和安全检查。
研究重点和试验设计考虑
该综述强调了需要进行充分效能的多中心随机对照试验，比较PPP（≥24小时连续会话）与标准短时间俯卧位会话（例如，每天12-16小时），采用标准化的共干预措施和预设的以患者为中心的结果指标（死亡率、无呼吸机天数、压力性损伤发生率、ICU住院时间、长期功能结果）。
关键设计要素应包括：
- 按ARDS严重程度和COVID与非COVID病因分层。
- 标准化的通气管理（低潮气量通气）、镇静和神经肌肉阻滞协议，以及压力性损伤和管路安全的预防包。
- 对不良事件进行盲法裁决，并使用经过验证的分级系统标准化报告压力性损伤。
- 足够的样本量以检测死亡率和重要安全终点的临床显著差异。
结论和实用要点
长时间俯卧位（≥24小时/次）在ARDS中仍是一个有吸引力的生理策略，但目前缺乏强有力的效益证据。2025年的系统综述和荟萃分析由Jung等人汇总了9项研究（n = 1,045），未发现统计学上显著的死亡率降低（HR 0.72，95% CI 0.41–1.25），也未发现氧合或安全终点的一致改善；总体证据确定性低至非常低。鉴于可用研究的不精确性和偏倚风险，不建议在临床试验之外常规采用PPP。
临床医生应继续应用有高质量数据支持的既定俯卧位协议（例如，在中重度ARDS中每天12-16小时的俯卧位），遵守压力性损伤预防和气道安全措施，并在有可用的情况下将患者纳入良好设计的PPP RCTs。
资金和ClinicalTrials.gov
读者应查阅原始出版物（Jung C, Gillmann HJ, Stueber T. Crit Care. 2025 Nov 6;29(1):475）以了解综述资金和利益声明的详细信息。要查找关于俯卧位持续时间的研究，请在ClinicalTrials.gov和WHO ICTRP中搜索“prone positioning” AND “ARDS” AND “duration”，以识别注册的PPP与标准俯卧位策略的随机比较试验。
精选参考文献
Jung C, Gillmann HJ, Stueber T. Effectiveness and safety of prolonged prone positioning in adult patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2025 Nov 6;29(1):475. doi: 10.1186/s13054-025-05712-0.
Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al.; PROSEVA Study Group. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–2168.
ARDS Definition Task Force; Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526–2533.
Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al.; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with COVID-19. Intensive Care Med. 2020;46(5):854–887.
Note: The above list is selective and focused on key guideline and trial evidence relevant to prone positioning in ARDS.
