Bài toán lâm sàng về điều trị dược lý tiền thai kỳ
Đối với các bác sĩ quản lý bệnh nhân mang thai, quyết định kê đơn hoặc duy trì thuốc đòi hỏi một phép tính rủi ro-lợi ích tinh vi. Theo lịch sử, các nghiên cứu quan sát đã thường xuyên xác định các mối liên hệ giữa việc tiếp xúc với các loại thuốc khác nhau—bao gồm cả thuốc ức chế axit và thuốc chống loạn thần—và nguy cơ tăng cao của các rối loạn phát triển thần kinh (NDDs) như Rối loạn Chú ý/Quá động (ADHD) và Rối loạn Phổ Tự kỷ (ASD). Tuy nhiên, một câu hỏi quan trọng vẫn tồn tại: chính thuốc có phải là tác nhân gây ra hay những mối liên hệ này chỉ là hiện tượng nhiễu do các tình trạng tiềm ẩn của mẹ và các yếu tố gia đình chia sẻ?
Những bằng chứng chất lượng cao từ các nhóm dân số dựa trên quần thể lớn ở Hàn Quốc, Hồng Kông, Hoa Kỳ và Thụy Điển hiện đang cung cấp sự rõ ràng cần thiết. Bằng cách sử dụng các kỹ thuật thống kê tiên tiến như phân tích ghép cặp anh chị em và cân nhắc tỷ lệ trùng khớp, các nhà nghiên cứu đang hiệu quả ‘lọc bỏ’ tiếng ồn của các biến nhiễu, dẫn đến một sự thay đổi trong cách chúng ta xem xét độ an toàn của thuốc tiền thai kỳ.
Thuốc ức chế axit: Sự yên tâm từ kiểm soát anh chị em
Thuốc ức chế axit, bao gồm các chất ức chế bơm proton (PPIs) và đối kháng thụ thể H2 (H2RAs), là một trong những loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong thời gian mang thai. Một nghiên cứu quy mô lớn hồi cứu do Hong et al. (2026) công bố trên JAMA, đã khảo sát hơn 2,7 triệu cặp mẹ-con từ cơ sở dữ liệu Dịch vụ Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc. Nghiên cứu này nhằm giải quyết sự mập mờ xoay quanh việc tiếp xúc với PPI/H2RA và nguy cơ rối loạn tâm thần con cái.
Các kết quả ban đầu sử dụng nhóm có trọng số trùng khớp cho thấy mức tăng nguy cơ vừa phải nhưng có ý nghĩa thống kê. Trẻ em bị phơi nhiễm có tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (HR) là 1.14 cho ADHD và 1.07 cho ASD. Tuy nhiên, điểm mạnh của nghiên cứu nằm ở phân tích ghép cặp anh chị em, so sánh trẻ sinh ra từ cùng một mẹ nhưng có trạng thái tiếp xúc khác nhau. Trong mô hình này, kiểm soát các yếu tố di truyền và môi trường chia sẻ, các mối liên hệ biến mất. Tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh cho ADHD giảm xuống 0.98 (KTC 95%, 0.95-1.02), và cho ASD là 0.98 (KTC 95%, 0.92-1.04).
Các kết quả này cho thấy rằng rủi ro nhỏ được quan sát trong các mô hình truyền thống có thể phản ánh ‘tiếng ồn do các yếu tố gia đình chia sẻ’—tức là đặc điểm của các gia đình cần dùng các loại thuốc này thay vì chính các loại thuốc. Đối với các bác sĩ, điều này cung cấp sự yên tâm đáng kể rằng việc quản lý trào ngược dạ dày thực quản nặng trong thời gian mang thai bằng các thuốc ức chế axit tiêu chuẩn không làm tăng nguy cơ NDD.
Thuốc chống loạn thần: Tách biệt thuốc khỏi bệnh
Việc quản lý loạn thần hoặc rối loạn tâm trạng nặng trong thời gian mang thai phức tạp hơn nhiều. Hai nghiên cứu lớn, một từ Hồng Kông (Wang et al., 2021) và một từ Hoa Kỳ (Straub et al., 2022), đã giải quyết tác động phát triển thần kinh của việc tiếp xúc với thuốc chống loạn thần tiền thai kỳ.
Nhóm Hồng Kông
Wang và cộng sự đã phân tích hơn 330.000 cặp mẹ-con. Mặc dù các phân tích chính cho thấy nguy cơ sinh non tăng nhẹ (wOR 1.40), các kết quả phát triển thần kinh kể một câu chuyện khác. Tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh cho ADHD là 1.16 và cho ASD là 1.06, không đạt ý nghĩa thống kê sau khi điều chỉnh mạnh mẽ. Hơn nữa, khi so sánh trẻ bị phơi nhiễm trong thời gian mang thai với anh chị em không bị phơi nhiễm, các nguy cơ vẫn không đáng kể. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng các kết quả không hỗ trợ việc ngừng điều trị bằng thuốc chống loạn thần thông thường, do nguy cơ cao liên quan đến rối loạn loạn thần không được điều trị.
Dữ liệu MAX và MarketScan
Tương tự, Straub et al. đã sử dụng hai cơ sở dữ liệu lớn của Hoa Kỳ (MAX và MarketScan) bao phủ hơn 3 triệu thai kỳ. Mặc dù dữ liệu chưa điều chỉnh cho thấy nguy cơ NDD tăng gấp đôi cho con cái bị phơi nhiễm, nguy cơ này hầu hết biến mất sau khi điều chỉnh cho các đặc điểm của mẹ (tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh tổng hợp 1.08). Ngoại lệ duy nhất là aripiprazole (HR 1.36), mà các tác giả lưu ý cần được tái tạo thêm. Ý kiến chung vẫn là rối loạn tâm thần của mẹ, thay vì các loại thuốc chống loạn thần được sử dụng để điều trị nó, là nguyên nhân chính của các khác biệt phát triển thần kinh được quan sát.
Rối loạn ăn uống ở mẹ: Một yếu tố nguy cơ kéo dài
Mặc dù các rủi ro của thuốc thường biến mất dưới sự kiểm soát của anh chị em, tác động của bệnh của mẹ bản thân có thể sâu sắc hơn. Một nghiên cứu dựa trên quần thể ở Thụy Điển do Mantel et al. (2022) thực hiện đã khảo sát con cái của các bà mẹ mắc rối loạn ăn uống (ED). Khác với các nghiên cứu về thuốc, phân tích này cho thấy rằng nguy cơ vẫn tăng cao ngay cả sau khi điều chỉnh cho nhiều yếu tố nhiễu.
Rối loạn ăn kiêng (AN) ở mẹ liên quan đến tỷ lệ nguy cơ 1.42 cho ADHD và 2.04 cho ASD. Rối loạn ăn uống binge và không xác định có tương quan cao hơn. Quan trọng nhất, nguy cơ cao hơn đáng kể khi rối loạn ăn uống hoạt động trong thời gian mang thai (AN đang diễn ra: ADHD HR 2.52; ASD HR 3.98). Ngay cả sau khi điều chỉnh cho các rối loạn tâm thần đồng mắc của cha mẹ và sử dụng các cụm gia đình (so sánh họ hàng) để kiểm soát di truyền chia sẻ, các mối liên hệ cho AN và BN vẫn đáng kể. Điều này gợi ý rằng môi trường ED—như thiếu hụt dinh dưỡng hoặc căng thẳng chuyển hóa—có thể có tác động sinh học hoặc môi trường lên não thai nhi đang phát triển.
Bình luận chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng
Tổng hợp bằng chứng này cho thấy một sự chuyển đổi trong suy nghĩ lâm sàng. Chúng ta cần chuyển từ ‘lo lắng về độc tính’ liên quan đến các loại thuốc phổ biến sang tập trung vào sức khỏe tổng thể của mẹ và sự ổn định của bệnh. ‘Sự thiên vị của người dùng khỏe mạnh’ và ‘Tiếng ồn do chỉ định’ là những lực mạnh mẽ trong dữ liệu quan sát; khi một người mẹ đủ bệnh để cần dùng thuốc, tình trạng sức khỏe tiềm ẩn của cô ấy là biến số quan trọng nhất cho kết quả của con.
Các điểm chính cần áp dụng trong thực hành bao gồm:
- Yên tâm về thuốc: Đối với thuốc ức chế axit và hầu hết các loại thuốc chống loạn thần, nguy cơ NDDs không liên quan đến việc tiếp xúc với thuốc. Việc duy trì sự ổn định của mẹ là quan trọng nhất.
- Tập trung vào hoạt động của bệnh: Dữ liệu rối loạn ăn uống ở Thụy Điển cho thấy rằng bệnh hoạt động trong thời gian mang thai có nguy cơ cao hơn so với lịch sử bệnh. Điều này nhấn mạnh nhu cầu tối ưu hóa trước khi mang thai và hỗ trợ tiền thai kỳ tích cực cho phụ nữ mắc các bệnh mãn tính.
- Theo dõi và hỗ trợ: Con cái của phụ nữ mắc các rối loạn sức khỏe tâm thần nghiêm trọng hoặc rối loạn ăn uống nên được theo dõi chặt chẽ về các cột mốc phát triển thần kinh để đảm bảo can thiệp sớm, bất kể họ có tiếp xúc với thuốc hay không.
Kết luận
Sự tiến bộ của phương pháp dịch tễ học—cụ thể là việc sử dụng thiết kế ghép cặp anh chị em—đã tinh chỉnh đáng kể hiểu biết của chúng ta về các rủi ro tiền thai kỳ. Là các bác sĩ, chúng ta nên tập trung vào việc quản lý hiệu quả sức khỏe của mẹ. Bằng cách đảm bảo rằng các tình trạng như trào ngược dạ dày thực quản, loạn thần và rối loạn ăn uống được quản lý đúng cách, chúng ta cung cấp môi trường tốt nhất cho sự phát triển thần kinh của thai nhi. Bằng chứng cho thấy rằng, trong hầu hết các trường hợp, bệnh là mối đe dọa lớn hơn so với việc điều trị.
Tài liệu tham khảo
1. Hong S, Lee S, Kim H, et al. Prenatal Exposure to Acid-Suppressive Medications and Risk of Neuropsychiatric Disorders in Children. JAMA. 2026; doi:10.1001/jama.2025.23956.
2. Wang Z, Chan AYL, Coghill D, et al. Association Between Prenatal Exposure to Antipsychotics and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Autism Spectrum Disorder, Preterm Birth, and Small for Gestational Age. JAMA Intern Med. 2021;181(10):1332-1340.
3. Straub L, Hernández-Díaz S, Bateman BT, et al. Association of Antipsychotic Drug Exposure in Pregnancy With Risk of Neurodevelopmental Disorders: A National Birth Cohort Study. JAMA Intern Med. 2022;182(5):522-533.
4. Mantel Ä, Örtqvist AK, Hirschberg AL, Stephansson O. Analysis of Neurodevelopmental Disorders in Offspring of Mothers With Eating Disorders in Sweden. JAMA Netw Open. 2022;5(1):e2143947.
