Tổng quan
Các phát hiện chính sau đây tóm tắt bằng chứng lâm sàng mới nhất so sánh ticagrelor và prasugrel ở dân số tim mạch có nguy cơ cao:
- Trong thử nghiệm TUXEDO-2 liên quan đến bệnh nhân tiểu đường mắc bệnh động mạch vành đa mạch, ticagrelor không đáp ứng được biên độ không thua kém được xác định trước so với prasugrel đối với sự kết hợp của các sự kiện thiếu máu cục bộ và chảy máu.
- Prasugrel cho thấy tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ thấp hơn về mặt số học, cũng như tỷ lệ chảy máu lớn thấp hơn, mặc dù những khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê về tính vượt trội.
- Phân tích nhóm con từ thử nghiệm ISAR-REACT 5 ở bệnh nhân STEMI cho thấy ticagrelor có nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim cao hơn đáng kể (5,3% so với 2,8%) so với prasugrel.
- Những phát hiện này thách thức sự tương đương được coi là đúng giữa các chất ức chế P2Y12 mạnh và đề xuất rằng prasugrel có thể là chất ức chế ưu tiên cho bệnh nhân có nguy cơ cao đang tiến hành can thiệp mạch vành qua da (PCI).
Giới thiệu: Khó khăn về P2Y12 trong PCI có nguy cơ cao
Quản lý bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và bệnh động mạch vành đa mạch (CAD) là một trong những thách thức lớn nhất trong can thiệp tim mạch. Những bệnh nhân này có môi trường dễ đông máu đặc trưng bởi phản ứng tiểu cầu tăng cường, chỉ số viêm tăng và gánh nặng bệnh xơ vữa động mạch cao. Trong nhiều thập kỷ, liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT) bao gồm aspirin và chất ức chế P2Y12 đã là nền tảng chăm sóc sau can thiệp mạch vành qua da (PCI). Mặc dù clopidogrel là tiêu chuẩn truyền thống, sự ra đời của các chất ức chế mạnh hơn như ticagrelor và prasugrel hứa hẹn bảo vệ thiếu máu cục bộ tốt hơn.
Tuy nhiên, câu hỏi về chất ức chế P2Y12 mạnh nào vượt trội hơn vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù cả hai chất đều cung cấp khả năng ức chế tiểu cầu nhanh chóng và nhất quán hơn clopidogrel, nhưng chúng khác nhau về dược động học và dược lý học. Ticagrelor là chất ức chế trực tiếp, có thể đảo ngược, trong khi prasugrel là tiền thuốc thienopyridine cần một bước chuyển hóa đơn để gắn vào thụ thể P2Y12 một cách không thể đảo ngược. Bằng chứng gần đây từ thử nghiệm TUXEDO-2 và phân tích nhóm con của ISAR-REACT 5 cung cấp sự rõ ràng cần thiết về cách các chất này hoạt động trong các nhóm có nguy cơ cao nhất.
Thử nghiệm TUXEDO-2: Tập trung vào tiểu đường và bệnh động mạch vành đa mạch
Thiết kế nghiên cứu và hồ sơ bệnh nhân
Thử nghiệm TUXEDO-2 (Ultrathin Strut vs Xience in a Diabetic Population With Multivessel Disease 2-India Study) là một thử nghiệm lâm sàng triển vọng, mở nhãn, đa trung tâm, ngẫu nhiên nhằm so sánh ticagrelor và prasugrel ở một dân số đặc biệt dễ tổn thương: bệnh nhân tiểu đường mắc bệnh động mạch vành đa mạch (CAD) đang tiến hành PCI. Thử nghiệm đã tuyển chọn 1.800 người tham gia từ 66 địa điểm lâm sàng. Dân số có nguy cơ cao, với 85% bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ba mạch và khoảng 24% cần điều trị bằng insulin.
Bệnh nhân được ngẫu nhiên 1:1 để nhận ticagrelor hoặc prasugrel kết hợp với liều thấp aspirin. Kết quả chính là một điểm cuối tổng hợp bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim không gây tử vong (MI), đột quỵ hoặc chảy máu lớn (định nghĩa theo tiêu chí BARC) sau một năm. Thử nghiệm được thiết kế để kiểm tra tính không thua kém, với biên độ 5%.
Kết quả chính: Không đạt được tính không thua kém
Tại thời điểm theo dõi 1 năm, điểm cuối tổng hợp chính xảy ra ở 16,6% nhóm ticagrelor so với 14,2% nhóm prasugrel. Sự chênh lệch rủi ro được tính toán là 2,33 điểm phần trăm (KTC 95%, -2,07 đến 6,74). Điều quan trọng là kết quả này không đáp ứng được ngưỡng không thua kém được xác định trước (P = .84 cho không thua kém).
Mặc dù thử nghiệm không chứng minh được sự khác biệt thống kê về tính vượt trội (P = .12), nhưng xu hướng số học nhất quán ủng hộ prasugrel ở cả các điểm cuối thiếu máu cục bộ và an toàn. Sự kết hợp của tử vong, MI và đột quỵ là 10,43% cho ticagrelor so với 8,63% cho prasugrel. Có lẽ ngạc nhiên hơn, chảy máu lớn cũng cao hơn về mặt số học ở nhóm ticagrelor (8,41% so với 7,14%), cho thấy ticagrelor không cung cấp lợi thế về an toàn để bù đắp cho tỷ lệ sự kiện thiếu máu cục bộ cao hơn ở dân số này.
Phân tích nhóm con ISAR-REACT 5: Bệnh nhân STEMI
Bổ sung cho phát hiện của TUXEDO-2 là phân tích nhóm con được xác định trước của thử nghiệm ISAR-REACT 5, tập trung vào 1.653 bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh lên (STEMI) đang tiến hành PCI chính. Phân tích này nhằm xác định liệu kết quả tổng thể của thử nghiệm—ưu ái prasugrel so với ticagrelor ở bệnh nhân ACS—có đúng trong ngữ cảnh cụ thể của STEMI hay không.
Nhận xét về nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim
Điểm cuối chính (tử vong, MI hoặc đột quỵ sau 1 năm) xảy ra ở 10,1% nhóm ticagrelor và 7,9% nhóm prasugrel (HR 1,31; P=0,10). Mặc dù điểm cuối tổng hợp chính không đạt ý nghĩa thống kê, nhưng các điểm cuối phụ tiết lộ sự khác biệt đáng kể. Tỷ lệ tái phát nhồi máu cơ tim cao hơn đáng kể ở bệnh nhân được chỉ định ticagrelor (5,3%) so với những bệnh nhân được chỉ định prasugrel (2,8%), đại diện cho mức tăng nguy cơ gần gấp đôi (HR 1,95; KTC 95%, 1,18-3,23; P=0,010).
Hồ sơ an toàn là tương đương giữa hai nhóm trong dân số STEMI, với chảy máu loại 3 đến 5 theo tiêu chí BARC xảy ra ở 6,1% bệnh nhân ticagrelor và 5,1% bệnh nhân prasugrel (P=0,36). Những kết quả này củng cố quan niệm rằng prasugrel có thể cung cấp sự bảo vệ vững chắc hơn chống lại sự tái phát thiếu máu cục bộ mà không tăng thêm nguy cơ chảy máu trong giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim.
Nhận xét lâm sàng và chuyên gia
Cân nhắc về cơ chế: Tại sao có sự khác biệt?
Tính ưu việt số học và, trong một số trường hợp, thống kê của prasugrel so với ticagrelor trong các thử nghiệm này đặt ra những câu hỏi cơ chế quan trọng. Một giải thích tiềm năng là hồ sơ dược lý học của prasugrel. Là chất ức chế không thể đảo ngược, prasugrel có thể cung cấp ức chế tiểu cầu ổn định hơn so với ức chế có thể đảo ngược của ticagrelor, đặc biệt là trong bối cảnh tăng cường thay đổi tiểu cầu được thấy ở bệnh nhân tiểu đường và ACS.
Ngoài ra, tuân thủ điều trị của bệnh nhân có thể đóng vai trò. Ticagrelor yêu cầu dùng hai lần mỗi ngày, trong khi prasugrel được sử dụng một lần mỗi ngày. Trong thực tế và thậm chí trong các thử nghiệm lâm sàng, sự phức tạp của việc dùng hai lần mỗi ngày có thể dẫn đến việc bỏ sót liều, tạo ra các khoảng thời gian ức chế tiểu cầu không đủ. Ngoài ra, ticagrelor được biết là gây khó thở ở một số bệnh nhân, có thể dẫn đến ngừng điều trị sớm—yếu tố có thể đã góp phần vào tỷ lệ sự kiện cao hơn được quan sát trong các nhóm ticagrelor.
Đồng thuận hướng dẫn và thực hành thực tế
Hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) đã đưa ra khuyến nghị hạng IIa ủng hộ prasugrel so với ticagrelor ở bệnh nhân ACS tiến hành PCI, chủ yếu dựa trên kết quả ban đầu của ISAR-REACT 5. Dữ liệu từ TUXEDO-2 và phân tích nhóm con STEMI cung cấp hỗ trợ mạnh mẽ cho khuyến nghị này, mở rộng cơ sở bằng chứng đến dân số tiểu đường và bệnh động mạch vành đa mạch có nguy cơ cao đặc biệt.
Bác sĩ cũng phải cân nhắc các tác động kinh tế. Ở nhiều khu vực, prasugrel có sẵn dưới dạng thuốc generic, làm cho nó trở thành lựa chọn hiệu quả về mặt chi phí hơn ticagrelor. Khi kết hợp với bằng chứng gợi ý kết quả lâm sàng vượt trội hoặc ít nhất là không thua kém, giá trị của prasugrel trở nên hấp dẫn.
Kết luận: Chuyển đổi mô hình hướng đến prasugrel?
Trong nhiều năm, ticagrelor thường được coi là chất ức chế P2Y12 mạnh mặc định do nhập vào hướng dẫn sớm hơn và tiếp thị rộng rãi. Tuy nhiên, bằng chứng tích lũy từ TUXEDO-2 và ISAR-REACT 5 đề xuất một sự thay đổi cần thiết trong thực hành lâm sàng. Ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh động mạch vành đa mạch, ticagrelor không thể được giả định là không thua kém prasugrel. Trong trường hợp STEMI, ticagrelor dường như mang lại nguy cơ tái phát sự kiện thiếu máu cục bộ cao hơn đáng kể.
Mặc dù các yếu tố cá nhân—như tuổi, cân nặng và tiền sử đột quỵ (là chống chỉ định hoặc yêu cầu điều chỉnh liều cho prasugrel)—luôn phải hướng dẫn điều trị, dữ liệu ngày càng chỉ ra prasugrel là chất ức chế mạnh ưu tiên cho đa số bệnh nhân có nguy cơ cao tiến hành PCI. Nghiên cứu trong tương lai nên tiếp tục khám phá các chiến lược chống tiểu cầu cá nhân hóa, nhưng hiện tại, prasugrel đứng đầu về bảo vệ thiếu máu cục bộ dựa trên bằng chứng cho những tình huống lâm sàng thách thức này.
Quỹ tài trợ và ClinicalTrials.gov
Thử nghiệm TUXEDO-2 India là thử nghiệm do nhà nghiên cứu khởi xướng (CTRI/2019/11/022088). Thử nghiệm ISAR-REACT 5 được hỗ trợ bởi Trung tâm Nghiên cứu Tim mạch Đức (DZHK) và Quỹ Tim mạch Đức (NCT01944800).
Tài liệu tham khảo
- Bangalore S, et al. Ticagrelor vs Prasugrel in Patients With Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease: The TUXEDO-2 Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026.
- Aytekin A, et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2020;142(24):2329-2337.
- Schüpke S, et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534.
