Những điểm nổi bật
1. Thông gió trong phẫu thuật sử dụng áp lực dương cuối thở ra (PEEP) cao cá nhân hóa và các biện pháp tuyển chọn, được hướng dẫn bởi áp lực lái, không giảm tần suất biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPCs) so với chiến lược PEEP thấp chuẩn.
2. Nhóm PEEP cao có tỷ lệ hạ huyết áp trong phẫu thuật cao hơn đáng kể (54,0% so với 45,0%) và cần sử dụng thuốc vận mạch thường xuyên hơn (32,0% so với 18,8%).
3. Mặc dù chiến lược cá nhân hóa cải thiện oxy hóa trong phẫu thuật và giảm các sự kiện mất bão hòa, những lợi ích sinh lý này không chuyển thành kết quả lâm sàng tốt hơn cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng mở.
4. Những phát hiện này cho thấy chiến lược PEEP thấp đơn giản vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc, tránh các rủi ro huyết động liên quan đến các biện pháp tuyển chọn phổi tích cực.
Nền tảng: Sự tiến hóa của thông gió bảo vệ phổi
Biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPCs) là gánh nặng lớn trong y học tiền và hậu phẫu, góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí y tế. Đối với bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng mở lớn, nguy cơ PPCs—bao gồm xẹp phổi, viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)—đặc biệt cao do tác động tổng hợp của gây mê toàn thân, chặn thần kinh cơ và thao tác phẫu thuật.
Trong hai thập kỷ qua, khái niệm thông gió bảo vệ phổi (LPV) đã chuyển từ phòng chăm sóc tích cực sang phòng mổ. Các thành phần cốt lõi của LPV thường bao gồm thể tích hít vào thấp (Vt) và việc áp dụng PEEP. Tuy nhiên, mức độ PEEP tối ưu vẫn là chủ đề tranh luận gay gắt. Mặc dù PEEP nhằm ngăn ngừa sụp phế nang cuối thở ra (xẹp phổi), PEEP quá mức có thể dẫn đến giãn phế nang quá mức và bất ổn huyết động bằng cách tăng áp lực trong ngực và giảm lưu lượng tĩnh mạch trở về.
Các nghiên cứu sinh lý gần đây đã chỉ ra rằng áp lực lái (sự khác biệt giữa áp lực đỉnh và PEEP) là yếu tố dự đoán chính của tổn thương phổi. Bằng cách cá nhân hóa PEEP để đạt được áp lực lái thấp nhất—thuyết phục rằng phản ánh độ tuân phế nang tốt nhất—lâm sàng hy vọng tối ưu hóa tuyển chọn phế nang đồng thời giảm giãn phế nang quá mức. Thử nghiệm DESIGNATION được thiết kế để cung cấp câu trả lời xác định liệu cách tiếp cận cá nhân hóa này có cải thiện kết quả lâm sàng hay không.
Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên DESIGNATION
Thử nghiệm DESIGNATION là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn, đa trung tâm được thực hiện tại 29 địa điểm ở năm quốc gia châu Âu. Nghiên cứu đã tuyển chọn 1435 người trưởng thành có nguy cơ cao đối với PPCs (được xác định bằng điểm ARISCAT 26 hoặc cao hơn) được dự kiến phẫu thuật ổ bụng mở择期手术，持续至少120分钟。
干预组与对照组
患者被随机分为两组：
1. 驱动压力引导高PEEP组 (n = 718)：这些患者接受了一次招募操作，随后进行PEEP滴定程序，以确定产生最低驱动压力的PEEP水平。该个体化PEEP在整个手术过程中保持不变。
2. 标准低PEEP组 (n = 717)：这些患者接受了固定的5 cm H2O PEEP，不进行招募操作。
两组均以预测体重的8 mL/kg低潮气量通气。主要结局是术后前五天内发生的PPCs复合指标。该复合指标包括严重的呼吸衰竭、支气管痉挛、疑似肺部感染、肺浸润、吸入性肺炎、肺不张、ARDS、胸腔积液、心肺水肿和气胸。
关键发现：无临床益处，增加血流动力学风险
DESIGNATION试验的结果发表在JAMA上，提供了关于驱动压力引导通气在手术环境中有效性和安全性的明确证据。
主要结局结果
在主要分析人群中，驱动压力引导高PEEP组的主要复合结局发生在19.8%（718例中的142例），而标准低PEEP组为17.4%（717例中的125例）。2.5%的绝对差异无统计学意义（95% CI, -1.5% 至 6.4%；P = .23）。这表明更复杂的个体化方法在保护肺部方面并不优于简单的固定低PEEP策略。
次要结局和生理效应
虽然主要临床结局没有差异，但两种策略的生理和安全性特征有显著不同：
1. 血流动力学稳定性：高PEEP组在术中并发症明显更多。低血压（定义为平均动脉压下降>20%且持续>3分钟）在高PEEP组的发生率为54.0%，而在低PEEP组为45.0%。因此，高PEEP组使用血管活性药物的比例几乎是低PEEP组的两倍（32.0% 对 18.8%）。
2. 氧合：高PEEP组术中脱饱和的发生率较低（0.8% 对 2.8%）。然而，这种短暂的生理益处并未转化为更少的术后并发症或更短的住院时间。
3. 手术时间和PEEP水平：个体化组的中位PEEP显著高于对照组使用的5 cm H2O，反映了招募策略的激进性质。
专家评论：解读数据
DESIGNATION试验中个体化高PEEP未能改善结局的结果与之前的大规模围手术期试验如PROVHILO和iPROVE研究的结果一致。这些结果表明，对于大多数进行腹部手术的患者，“开放肺”方法（高PEEP和招募操作）可能因心血管影响而弊大于利。
驱动压力悖论
为什么基于优化肺顺应性的策略会失败？专家提出了几种可能性。首先，在健康肺（或没有明显预存损伤的肺）中，招募小面积肺不张的好处可能被周期性过度扩张和增加的胸内压的负面影响所抵消。其次，高PEEP引起的血流动力学损害可能导致器官灌注减少，从而抵消任何肺部益处。高PEEP组对血管活性药物需求的显著增加突显了该策略对右心和全身循环的生理负担。
临床普遍性
值得注意的是，这项研究集中在开放腹部手术。这些发现是否适用于腹腔镜手术——其中气腹显著改变胸壁顺应性——仍需进一步研究。然而，对于开放手术，数据现在强烈支持使用标准低PEEP方法（约5 cm H2O）结合低潮气量。
结论与总结
DESIGNATION试验提供了高质量的证据，表明术中使用驱动压力引导的高PEEP和招募操作并不能减少开放腹部手术患者的术后肺部并发症。相反，这种方法增加了术中血流动力学不稳定的风险，表现为低血压和更高比例的需要升压药。
对于临床医生而言，结论是明确的：基于驱动压力个体化PEEP的复杂性和风险在这一人群中并没有得到临床结果的证明。由低潮气量和适度固定PEEP组成的保护性通气策略仍然是预防肺部并发症同时维持血流动力学稳定的最谨慎和循证的方法。
资助与试验注册
本试验得到了参与欧洲国家的多个学术和临床研究资助的支持。
试验注册：ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03884543。
参考文献
1. Writing and Steering Committees for the DESIGNATION–Investigators; Dorland G, Gama de Abreu M, Hemmes SNT, et al. Intraoperative Driving Pressure-Guided High PEEP vs Standard Low PEEP for Postoperative Pulmonary Complications. JAMA. 2025 Dec 3:e2523373. doi: 10.1001/jama.2025.23373.
2. PROVE Network Investigators. High prior to low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9942):495-503.
3. Ferrando C, Soro M, Canet J, et al. Individualised perioperative open-lung strategy versus standard protective ventilation in patients undergoing abdominal surgery (iPROVE): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2018;6(3):193-203.
4. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.
