个体化血压目标与标准护理：IMPROVE-multi试验的见解

Giới thiệu: Tìm kiếm Mục tiêu Huyết áp Tối ưu Trong và Sau Phẫu thuật

Nhiều thập kỷ qua, các bác sĩ gây mê và phẫu thuật đã tranh luận về mục tiêu huyết áp tối ưu để duy trì tưới máu cho các cơ quan trong phẫu thuật lớn. Huyết áp thấp trong phẫu thuật là yếu tố nguy cơ được công nhận rộng rãi đối với các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là tổn thương thận cấp (AKI) và tổn thương cơ tim. Mặc dù áp lực động mạch trung bình (MAP) 65 mm Hg đã là tiêu chuẩn lâm sàng trong nhiều năm, nhưng khái niệm quản lý huyết áp cá nhân hóa—đặt mục tiêu dựa trên nền tảng sinh lý học riêng của bệnh nhân—đã thu hút sự chú ý đáng kể. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên IMPROVE-multi nhằm cung cấp bằng chứng quyết định về việc liệu cách tiếp cận cá nhân hóa này có thực sự cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân có nguy cơ cao trong phẫu thuật bụng lớn hay không.

Tổng quan

• Mục tiêu MAP cá nhân hóa dựa trên các phép đo ban đêm trước phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ mắc các biến chứng sau phẫu thuật so với mục tiêu 65 mm Hg thông thường.
• Kết quả tổng hợp chính (AKI, tổn thương cơ tim, ngừng tim hoặc tử vong) xảy ra ở 33.5% nhóm cá nhân hóa so với 30.5% nhóm thông thường.
• Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai chiến lược trong 22 kết quả phụ, bao gồm tỷ lệ sống sót 90 ngày và các biến chứng nhiễm trùng.
• Kết quả củng cố tính hiệu quả của mục tiêu MAP 65 mm Hg như một tiêu chuẩn chăm sóc an toàn và vững chắc trong môi trường tiền và sau phẫu thuật.

Nền tảng: Lý do cho việc Cá nhân hóa

Lý thuyết sinh lý học cho việc quản lý huyết áp cá nhân hóa xuất phát từ lý thuyết tự điều hòa. Mỗi cá nhân đều có một “giới hạn dưới” tự điều hòa riêng, dưới giới hạn đó, tưới máu cho các cơ quan trở nên phụ thuộc vào áp lực. Bệnh nhân bị tăng huyết áp mãn tính thường có đường cong tự điều hòa bị dịch chuyển, có thể yêu cầu áp lực trong phẫu thuật cao hơn để ngăn ngừa thiếu máu. Các nghiên cứu trước đây, như thử nghiệm INPRESS, đã đề xuất rằng duy trì MAP trong phạm vi 10% của mức cơ bản nghỉ ngơi có thể giảm chức năng rối loạn cơ quan sau phẫu thuật. Tuy nhiên, xác định mức “nghỉ ngơi” thực sự là thách thức, vì các phép đo tại phòng khám hoặc trước phẫu thuật thường bị ảnh hưởng bởi lo lắng (hiệu ứng áo trắng). Các nhà nghiên cứu IMPROVE-multi đã sử dụng giám sát huyết áp ban đêm tự động để thiết lập một nền tảng ổn định, sinh lý, được cho là mục tiêu cá nhân hóa chính xác hơn.

Thiết kế và Phương pháp Nghiên cứu

Thử nghiệm IMPROVE-multi là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn, được thực hiện tại 15 bệnh viện đại học ở Đức từ tháng 2 năm 2023 đến tháng 4 năm 2024. Nghiên cứu đã tuyển chọn 1272 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên đang tiến hành phẫu thuật bụng lớn择期手术，预计持续时间至少90分钟。参与者必须具有至少一个额外的高风险标准，如高龄、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况III或IV级，或既往存在心血管或肾脏疾病。

干预措施

患者被随机分为两组：

• 个性化管理组： MAP目标基于患者术前平均夜间MAP，通过24小时动态血压监测评估。
• 常规管理组： 在整个手术过程中维持65 mm Hg或更高的标准MAP目标。

终点

主要结局是急性肾损伤（根据KDIGO标准定义）、急性心肌损伤（根据肌钙蛋白水平升高定义）、非致命性心脏骤停或术后七天内死亡的复合结果。次要结局包括感染并发症、需要肾脏替代治疗和90天死亡率。

关键发现和结果

在最终分析中包括的1142名患者（中位年龄66岁；女性占34.1%），两组的结果惊人地一致。主要复合结局发生在个性化组的567名患者中的190名（33.5%）和常规组的567名患者中的173名（30.5%）。这导致相对风险（RR）为1.10（95% CI，0.93-1.30；P = .31），表明没有统计学差异。

详细结果分析

当分解主要和次要终点的组成部分时，个性化的好处仍然不明显：

• 急性肾损伤： 七天内AKI的发生率没有显著差异。
• 心肌损伤： 术后肌钙蛋白升高的发生率在两组之间相似。
• 感染并发症： 发生在个性化组的15.9% vs. 常规组的17.1%（P = .63）。
• 90天结局： 90天内需要肾脏替代治疗、MI、心脏骤停或死亡的复合结果没有显著差异（5.7% vs. 3.5%；P = .12）。

有趣的是，个性化组通常需要更积极的血管加压支持以达到较高的MAP目标，但这并没有转化为更好的器官保护。个性化组维持的中位MAP显著高于常规组，证实了干预的成功实施，但未能改变临床轨迹。

专家评论和临床意义

IMPROVE-multi试验与早期支持个性化目标的研究形成了鲜明对比。这些结果可能有多种解释因素。首先，使用夜间MAP作为基线可能导致一些人的目标过低，而另一些人的目标过高。虽然夜间MAP避免了白大褂效应，但它可能不代表患者在重大手术压力下的生理需求。

此外，对照组使用的“65 mm Hg”标准相对于历史实践是一个相对积极的阈值，其中较低的压力通常被容忍。只要MAP保持在65 mm Hg以上，进一步增加压力可能不会对肾脏或心脏提供增量益处，甚至可能引入与过度使用血管加压药相关的风险，如增加的心肌氧需求或肠系膜缺血。

从卫生政策和资源的角度来看，这些发现具有重要意义。基于24小时监测设置个性化目标需要额外的设备、时间和临床监督。如果标准MAP目标65 mm Hg——容易监测和实现——能够提供相当的结局，那么在更广泛的外科人群中常规采用个性化目标可能是不合理的。

结论

IMPROVE-multi试验得出结论，对于进行重大腹部手术的高危患者，基于术前夜间MAP的个性化围手术期血压管理并不比标准护理减少主要术后并发症。尽管寻找“完美”的血压仍在继续，但这项研究强化了保持至少65 mm Hg的MAP仍然是围手术期安全的可靠和循证基准。未来的研究可能需要关注其他灌注指标，而不仅仅是像MAP这样的宏观血流动力学参数，例如微循环流动或氧气输送指标。

资金和临床试验信息

IMPROVE-multi试验由多个机构资助，并得到15个德国大学医院的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT05416944。

参考文献

1. Saugel B, Meidert AS, Brunkhorst FM, et al. Individualized Perioperative Blood Pressure Management in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: The IMPROVE-multi Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(21):1893-1904. doi:10.1001/jama.2025.17235.
2. Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, et al. Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(14):1346-1357.
3. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2017;126(1):47-65.