Nhấn mạnh
– Pegcetacoplan đạt tỷ lệ trung bình giảm 67% trong tỷ lệ protein niệu trên creatinin niệu sau 26 tuần so với không có thay đổi đáng kể với giả dược (giảm tương đối 68.1%; khoảng tin cậy 95%, 57.3–76.2).
– Gần một nửa số bệnh nhân được điều trị đạt điểm kết thúc tổng hợp của sự ổn định eGFR cộng với giảm ≥50% protein niệu (49% so với 3% với giả dược), và 60% có giảm ≥50% protein niệu (5% với giả dược).
– Điểm hoạt động mô học không khác biệt trong nhóm sinh thiết tại tuần 26; các tín hiệu an toàn tương tự giữa các nhóm và không có nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn bao kín được báo cáo.
Bối cảnh Lâm sàng và Y học
C3 glomerulopathy (C3G) và primary immune-complex membranoproliferative glomerulonephritis (IC-MPGN) là những bệnh cầu thận hiếm gặp, thường tiến triển, đặc trưng bởi sự lắng đọng chủ yếu của C3 trong cầu thận và rối loạn chức năng của đường bổ thể thay thế. Biểu hiện lâm sàng thường bao gồm protein niệu ở mức độ nephrotic hoặc dưới nephrotic, máu niệu và mất chức năng thận tiến triển. Kết quả dài hạn kém cho nhiều bệnh nhân: một tỷ lệ đáng kể tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) hoặc cần ghép thận, với nguy cơ tái phát bệnh sau ghép thận phổ biến trong C3G.
Có nhu cầu chưa đáp ứng về các liệu pháp điều chỉnh bệnh mục tiêu trong các tình trạng này. Ức chế bổ thể cung cấp cách tiếp cận cơ chế: pegcetacoplan là một chất tương tự compstatin pegylated ức chế C3 và C3b, ngăn chặn hoạt hóa phía trước C5 và phức hợp tấn công màng cuối cùng. Khắc chế phía trước khác biệt về cơ chế so với các chất ức chế C5 (ví dụ, eculizumab) và có thể ngăn ngừa hình thành các phân đoạn C3 và lắng đọng cầu thận hiệu quả hơn. Thử nghiệm VALIANT (pha 3) được thiết kế để kiểm tra xem pegcetacoplan có cải thiện các điểm kết thúc lâm sàng có ý nghĩa hay không ở bệnh nhân mắc C3G hoặc IC-MPGN.
Thiết kế Nghiên cứu
VALIANT là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, giả dược kiểm soát pha 3 (NCT05067127) tuyển chọn thanh thiếu niên và người lớn mắc C3 glomerulopathy hoặc primary immune-complex MPGN. Thử nghiệm bao gồm cả bệnh nhân mắc bệnh thận gốc và những người mắc bệnh tái phát sau ghép thận. Tổng cộng 124 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa 1:1 để sử dụng pegcetacoplan hoặc giả dược. Điểm kết thúc chính là tỷ lệ log biến đổi của tỷ lệ protein niệu trên creatinin niệu (UPCR) tại tuần 26 so với cơ bản. Các điểm kết thúc phụ quan trọng được kiểm tra theo thứ tự ưu tiên và bao gồm điểm kết thúc tổng hợp thận (ổn định eGFR với giảm ≥50% UPCR) và tỷ lệ đạt giảm ≥50% UPCR. Một tập hợp con của bệnh nhân có mẫu sinh thiết thận có thể đánh giá để đánh giá bằng chỉ số hoạt động mô học của C3 glomerulopathy.
Kết quả Chính
Điểm kết thúc chính: Pegcetacoplan tạo ra sự giảm protein niệu đáng kể và có ý nghĩa thống kê sau 26 tuần so với giả dược. Sự thay đổi trung bình tỷ lệ UPCR từ cơ bản là −67.2% (khoảng tin cậy 95%, −74.9 đến −57.2) trong nhóm pegcetacoplan so với +2.9% (khoảng tin cậy 95%, −8.6 đến 15.9) với giả dược. Sự giảm tương đối so với giả dược là 68.1% (khoảng tin cậy 95%, 57.3 đến 76.2).
Điểm kết thúc phụ: Trong việc kiểm tra thứ tự ưu tiên các điểm kết thúc phụ quan trọng, pegcetacoplan vượt trội hơn giả dược cho các điểm kết thúc tổng hợp và phân loại có ý nghĩa lâm sàng. Tỷ lệ đạt điểm kết thúc tổng hợp thận (ổn định eGFR cộng với giảm ≥50% UPCR) là 49% trong nhóm pegcetacoplan so với 3% trong nhóm giả dược. Tỷ lệ đạt giảm ít nhất 50% UPCR là 60% với pegcetacoplan so với 5% với giả dược. Đây là những sự khác biệt tuyệt đối và tương đối đáng kể, cho thấy tác dụng chống protein niệu có ý nghĩa lâm sàng trong vòng 26 tuần điều trị.
Mô học và chỉ số thận: Trong 69 bệnh nhân có mẫu sinh thiết thận có thể đánh giá, sự thay đổi điểm hoạt động của chỉ số mô học C3 glomerulopathy không khác biệt đáng kể giữa các nhóm tại tuần 26. Các điểm kết thúc tiếp theo (bao gồm giảm màu huỳnh quang C3 và thay đổi eGFR) không được kiểm tra chính thức trong chuỗi thứ tự ưu tiên. Sự không đồng bộ giữa cải thiện protein niệu nhanh chóng và thiếu thay đổi mô học sớm đặt ra câu hỏi về thời gian: phục hồi mô học có thể chậm hơn so với cải thiện protein niệu, hoặc chỉ số có thể không nhạy cảm với những thay đổi miễn dịch sớm do khắc chế bổ thể phía trước.
An toàn: Pegcetacoplan không liên quan đến tỷ lệ sự cố bất lợi tổng thể cao hơn giả dược trong khoảng thời gian 26 tuần mù. Quan trọng là, không có nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn bao kín (một rủi ro lý thuyết với ức chế bổ thể) được báo cáo trong khoảng thời gian nghiên cứu. Một bệnh nhân dùng pegcetacoplan chết do viêm phổi COVID-19. Không có báo cáo về đào thải allograft hoặc mất allograft trong số người nhận ghép thận trong khoảng thời gian nghiên cứu. Những kết quả an toàn này là đáng khích lệ nhưng phải được hiểu cẩn thận dựa trên kích thước thử nghiệm và thời gian tương đối ngắn.
Bình luận và Giải thích của Chuyên gia
Thử nghiệm VALIANT cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên vững chắc nhất cho đến nay rằng ức chế bổ thể phía trước ở mức C3 có thể giảm đáng kể protein niệu ở bệnh nhân mắc C3G và IC-MPGN. Mức độ giảm protein niệu (trung bình khoảng 67% và 60% bệnh nhân đạt giảm ≥50%) là ấn tượng và có ý nghĩa lâm sàng: việc giảm bền vững ở mức độ này dự kiến sẽ giảm nguy cơ tiến triển cho các bệnh thận protein niệu, mặc dù cần xác nhận với các điểm kết thúc dài hạn.
Tại sao ức chế C3 có thể thành công khi ức chế C5 có kết quả không đồng đều? Khắc chế C3 ngăn chặn hình thành C3b và các opsonin từ C3 lắng đọng trong cầu thận và gây viêm, trong khi ức chế C5 chỉ ngăn chặn tác dụng của đường cuối cùng. Do đó, ức chế C3 có thể giải quyết nguyên nhân gốc rễ của lắng đọng trong bệnh C3-dominant. Tác dụng chống protein niệu nhanh chóng hỗ trợ vai trò bệnh sinh trực tiếp của việc tiếp tục kích hoạt bổ thể trong việc gây tăng thấm cầu thận.
Tuy nhiên, sự vắng mặt của sự thay đổi đáng kể trong điểm hoạt động mô học tại 26 tuần làm giảm nhiệt huyết; phục hồi mô học có thể cần nhiều thời gian hơn, hoặc chỉ số mô học có thể không phản ánh các thay đổi chống viêm sớm. Ngoài ra, các kết quả eGFR không được kiểm tra chính thức trong chuỗi thứ tự ưu tiên, và tác động đến sống còn thận dài hạn, ESKD, hoặc mất ghép thận là chưa rõ.
Hạn chế và Khả năng áp dụng rộng rãi
Các hạn chế chính bao gồm thời gian điểm kết thúc chính tương đối ngắn (26 tuần) cho một bệnh thận cấu trúc tiến triển, kích thước mẫu vừa phải (n=124) cho các kết quả và sự cố an toàn hiếm gặp, và nhóm có thể đánh giá sinh thiết nhỏ hơn (n=69). Thử nghiệm tuyển chọn một dân số đa dạng (bệnh thận gốc và sau ghép; C3G và IC-MPGN), điều này cải thiện khả năng áp dụng rộng rãi nhưng có thể che giấu các tác dụng cụ thể của nhóm. Thời gian ngắn hạn cũng hạn chế kết luận về an toàn đối với các rủi ro hiếm gặp nhưng quan trọng như nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn bao kín và hậu quả miễn dịch dài hạn của ức chế C3 kéo dài.
Ý nghĩa Lâm sàng và Xem xét Thực tế
Nếu các kết quả này được xác nhận với theo dõi lâu dài và sử dụng thực tế, pegcetacoplan có thể trở thành liệu pháp điều chỉnh bệnh đầu tiên hiệu quả rộng rãi để giảm protein niệu trong C3G và IC-MPGN. Các xem xét thực tế cho bác sĩ bao gồm các chiến lược tiêm chủng và phòng ngừa nghiêm ngặt chống vi khuẩn bao kín trước khi bắt đầu ức chế bổ thể, giám sát cẩn thận các bệnh nhiễm trùng, và quyết định chung về rủi ro và lợi ích dựa trên sự không chắc chắn về kết quả dài hạn.
Đánh giá di truyền bổ thể và đo các chỉ số bổ thể có thể giúp xác định bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất, mặc dù VALIANT không báo cáo các đáp ứng khác biệt theo phân tử phụ trong các kết quả chính. Chi phí, khả năng tiếp cận, và nhu cầu tiêm truyền cũng sẽ ảnh hưởng đến việc sử dụng.
Hướng Nghiên cứu và Chính sách
Các bước tiếp theo quan trọng bao gồm các nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá tính bền vững của việc giảm protein niệu, tác động đến sự suy giảm eGFR, thời gian đến gấp đôi creatinin huyết thanh, tiến triển đến ESKD, và tác động đến mô học thận. Các dữ liệu lớn hơn cần thiết để đặc trưng các sự cố an toàn hiếm gặp hoặc chậm (đặc biệt là nhiễm trùng), tác động trong dân số ghép, và hiệu quả trên các nhóm bệnh nhân được xác định theo phân tử (ví dụ, các khiếm khuyết bổ thể di truyền, autoantibodies như C3 nephritic factor).
Các nghiên cứu hiệu quả so sánh với các chiến lược hướng đến bổ thể khác, và các cuộc điều tra về các phác đồ kết hợp hoặc theo thứ tự (ví dụ, điều chỉnh bổ thể cộng với ức chế RAS chống protein niệu) sẽ mang lại thông tin. Các xem xét chính sách sức khỏe nên giải quyết hiệu quả chi phí của pegcetacoplan trong việc ngăn ngừa tiến triển đến lọc máu và ghép thận, cân nhắc chi phí thuốc ngắn hạn so với tiết kiệm dài hạn từ chức năng thận được bảo tồn.
Kết luận
Thử nghiệm pha 3 VALIANT chứng minh rằng pegcetacoplan, một chất ức chế C3/C3b, tạo ra sự giảm protein niệu lớn và có ý nghĩa lâm sàng sau 26 tuần ở bệnh nhân mắc C3 glomerulopathy hoặc primary immune-complex MPGN, với hồ sơ an toàn ngắn hạn tương đương giả dược trong thử nghiệm này. Những kết quả này đại diện cho một bước tiến quan trọng cho các bệnh cầu thận hiếm gặp do rối loạn chức năng đường bổ thể thay thế và hỗ trợ đánh giá thêm pegcetacoplan cho các kết quả thận dài hạn và trong các nhóm bệnh nhân được phân loại theo phân tử. Cho đến khi có dữ liệu dài hạn, các bác sĩ nên cân nhắc hiệu quả chống protein niệu hứa hẹn với sự không chắc chắn còn lại về cải thiện mô học, sống còn thận, và an toàn dài hạn.
Kinh phí và Đăng ký Thử nghiệm
Thử nghiệm VALIANT được tài trợ bởi Apellis Pharmaceuticals và Sobi (Swedish Orphan Biovitrum). Số đăng ký ClinicalTrials.gov: NCT05067127.
Tài liệu tham khảo
Fakhouri F, Bomback AS, Ariceta G, et al.; Nhóm Điều tra viên Thử nghiệm VALIANT. Thử nghiệm Pegcetacoplan trong C3 Glomerulopathy và Immune-Complex MPGN. N Engl J Med. 2025 Dec 4;393(22):2210-2220. doi: 10.1056/NEJMoa2501510. PMID: 41337715.
