Nhấn Mạnh
– PEG-Adrenomedulin (PEG-ADM) hít vào được dung nạp tốt ở bệnh nhân ARDS đang thông khí cơ học; tỷ lệ sự cố bất lợi tương tự như nhóm giả dược.
– Thử nghiệm không chứng minh được sự cải thiện trong chỉ số hiệu quả lâm sàng tổng hợp được xác định trước hoặc sự sống còn không cần thông khí tại Ngày 28; nghiên cứu đã bị ngừng sớm do thiếu hiệu quả.
– Sự sống còn không cần thông khí tại Ngày 28 là 52% ở nhóm PEG-ADM 960 μg, 67% ở nhóm PEG-ADM 1920 μg, và 65% ở nhóm giả dược; tổng thể tỷ lệ tử vong và việc tiếp tục thông khí tại Ngày 28 và 60 không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm.
Nền Tảng
Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) vẫn là một biến chứng phổ biến, đe dọa tính mạng của bệnh lý nặng, đặc trưng bởi tổn thương phế nang lan tỏa, tăng thấm mạch máu phổi, thiếu oxy, và suy hô hấp nặng. Mặc dù có những cải tiến trong chăm sóc hỗ trợ — đặc biệt là thông khí bảo vệ phổi và chiến lược điều trị dịch bảo tồn — nhưng các liệu pháp dược lý cải thiện kết quả lâm sàng một cách nhất quán trong ARDS vẫn chưa đạt được. Tỷ lệ tử vong vẫn cao, và bệnh nhân thường phải thông khí cơ học kéo dài, gây ra tổn thương và sử dụng tài nguyên.
Adrenomedulin (ADM) là một polypeptid hoạt động mạch máu nội sinh có nhiều tác động liên quan đến bệnh lý ARDS. Trong các mô hình thí nghiệm, ADM cho thấy hoạt động giãn mạch, ổn định rào cản nội mạc, và tính chất chống viêm có thể giảm edema phổi và cải thiện oxy hóa. PEGylation (đính polyethylene glycol) tăng thời gian bán thải của peptid và có thể cải thiện việc đưa thuốc khi dùng qua đường hít. Việc chuyển đổi sinh học tiền lâm sàng đầy hứa hẹn thành lợi ích lâm sàng có ý nghĩa trong ARDS ở người là thách thức, và cần các thử nghiệm ngẫu nhiên nghiêm ngặt để đánh giá độ an toàn và hiệu quả.
Thiết Kế Nghiên Cứu
Thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược đa trung tâm giai đoạn 2a/b này (Các Nhà Nghiên Cứu SEAL) đã đánh giá PEG-ADM hít vào ở bệnh nhân ARDS nặng đang thông khí xâm lấn. Chín mươi bệnh nhân đã được phân ngẫu nhiên trong phần đầu tiên của thử nghiệm thành ba nhóm: PEG-ADM 960 μg (n = 29), PEG-ADM 1920 μg (n = 30), hoặc giả dược (n = 31). Thiết kế và mục tiêu của thử nghiệm đã được xác định trước, với các điểm cuối chính đánh giá độ an toàn và hiệu quả và sự sống còn không cần thông khí tại Ngày 28. Hiệu quả được đánh giá cả bằng sự sống còn không cần thông khí và bằng chỉ số hiệu quả lâm sàng tổng hợp tích hợp các biện pháp sinh lý (chỉ số nước ngoài mạch phổi, chỉ số oxy hóa) và rối loạn chức năng cơ quan hệ thống (điểm SOFA không phổi).
Thử nghiệm mù đôi và đa trung tâm, cải thiện tính hợp lệ nội bộ, và sử dụng các điểm cuối lâm sàng có liên quan và hướng đến bệnh nhân. Số đăng ký thử nghiệm là ClinicalTrials.gov: NCT04417036 (đăng ký ngày 4 tháng 6 năm 2020).
Kết Quả Chính
Dân số và độ an toàn: Chín mươi bệnh nhân đã được ghi danh và phân ngẫu nhiên trong ba nhóm. Cả hai liều PEG-ADM hít vào đều được dung nạp tốt; tần suất và bản chất của sự cố bất lợi và sự cố bất lợi nghiêm trọng tương tự như giả dược. Không có tín hiệu an toàn bất ngờ nào do PEG-ADM hít vào được báo cáo trong lần trải nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên ở bệnh nhân ARDS.
Các kết quả hiệu quả chính: Thử nghiệm không chứng minh được hiệu quả trên chỉ số hiệu quả lâm sàng tổng hợp được xác định trước — không có sự cải thiện đáng kể với bất kỳ liều PEG-ADM nào so với giả dược. Sự sống còn không cần thông khí tại Ngày 28 thấp hơn về mặt số học ở nhóm PEG-ADM 960 μg (52%) so với PEG-ADM 1920 μg (67%) và giả dược (65%). Dù có những sự khác biệt về mặt số học này, nghiên cứu không cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa thống kê hoặc lâm sàng mạnh mẽ liên quan đến liệu pháp PEG-ADM. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong tổng thể hoặc tỷ lệ bệnh nhân cần tiếp tục thông khí cơ học tại Ngày 28 và 60.
Quá trình thử nghiệm và quyết định ngừng: Do thiếu tín hiệu trên chỉ số tổng hợp và sự sống còn không cần thông khí, thử nghiệm đã bị ngừng sớm sau phần đầu tiên do thiếu hiệu quả. Quyết định này phản ánh các phân tích tạm thời và quy tắc ngừng đã được xác định trước nhằm tránh việc tiếp tục phơi nhiễm bệnh nhân với can thiệp không có lợi ích rõ ràng.
Giải thích về kích thước hiệu ứng: Sự vắng mặt của sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong và việc tiếp tục thông khí cho thấy rằng, ở các liều thử nghiệm và chiến lược dùng thuốc, PEG-ADM hít vào không tạo ra lợi ích lâm sàng có ý nghĩa. Sự sống còn không cần thông khí thấp hơn một cách ngẫu nhiên ở liều thấp hơn có thể là kết quả ngẫu nhiên trong mẫu nhỏ, nhưng nó nhấn mạnh tầm quan trọng của kích thước mẫu đủ lớn và cân đối trong các nhóm ngẫu nhiên. Khoảng tin cậy và giá trị p chính thức cho các so sánh giữa các nhóm không được cung cấp trong bản tóm tắt, điều này hạn chế việc đánh giá định lượng ở đây.
Các quan sát phụ và khám phá
Không có sự cải thiện nhất quán nào được quan sát thấy trong các thành phần sinh lý của chỉ số tổng hợp (chỉ số nước ngoài mạch phổi, chỉ số oxy hóa), cũng như trong các biện pháp rối loạn chức năng cơ quan không phổi. Sự vắng mặt của tín hiệu sinh học trên các kết quả trung gian này làm yếu đi khả năng bỏ sót một hiệu ứng quan trọng về mặt lâm sàng do kích thước mẫu đơn thuần, mặc dù nghiên cứu không đủ sức mạnh để phát hiện các hiệu ứng nhỏ.
Bình Luận của Chuyên Gia và Giải Thích Trong Bối Cảnh
Độ hợp lý sinh học và thách thức chuyển đổi: Lý do sử dụng ADM trong ARDS — bảo vệ rào cản nội mạc và giảm edema phổi — là hợp lý dựa trên dữ liệu thí nghiệm. Tuy nhiên, việc chuyển đổi thành công các tác nhân ổn định nội mạc thành lợi ích cho bệnh nhân trong ARDS đã gặp khó khăn. Các giải thích tiềm năng bao gồm thời điểm (liệu pháp quá muộn sau chấn thương), dị gen của ARDS và phản ứng chủ nhà, giới hạn dược động học và cách dùng (peptid hít vào có thể không đạt được vùng phổi bị tổn thương, đặc biệt là vùng phổi đặc sệt), và các tác động đối lập toàn thân (ví dụ, giãn mạch) có thể làm giảm lợi ích cụ thể cho phổi.
Phản ứng liều và cách dùng: Thử nghiệm đã thử hai liều và không tìm thấy lợi ích phản ứng liều; liều cao hơn có kết quả số học tương tự như giả dược và sự sống còn không cần thông khí cao hơn về mặt số học so với liều thấp hơn. Những phát hiện này bác bỏ giải thích đơn giản về liều thấp, nhưng chúng không loại trừ các động học phức tạp không tuyến tính hoặc sự khác biệt trong khả năng thâm nhập vào các đơn vị phổi bị ảnh hưởng.
Sức mạnh và hạn chế thiết kế: Các ưu điểm bao gồm thiết kế ngẫu nhiên mù đôi, sự tham gia của nhiều trung tâm, và các điểm cuối có ý nghĩa lâm sàng. Các hạn chế chính là kích thước mẫu tương đối nhỏ, việc ngừng sớm (giảm sức mạnh), mất cân đối cơ bản, và chỉ số hiệu quả lâm sàng tổng hợp — mặc dù toàn diện — có thể làm loãng tín hiệu nếu các thành phần di chuyển theo hướng ngược nhau. Ngoài ra, tóm tắt thử nghiệm không báo cáo các phân tích phân nhóm hoặc dấu ấn sinh học (ví dụ, mức độ ADM cơ bản, dấu ấn tổn thương nội mạc) có thể xác định các kiểu đáp ứng.
Sự Ảnh Hưởng đến Thực Hành: Bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng PEG-ADM hít vào cho ARDS bên ngoài các thử nghiệm lâm sàng. Độ an toàn thuận lợi là điều đáng khích lệ cho bất kỳ nghiên cứu nào trong tương lai, nhưng các bác sĩ không nên mong đợi sự cải thiện về sự sống còn không cần thông khí hoặc tỷ lệ tử vong dựa trên dữ liệu hiện tại.
Hướng Nghiên Cứu Tương Lai
Sự phát triển thêm của các liệu pháp dựa trên ADM sẽ được hưởng lợi từ việc giải quyết các rào cản chuyển đổi: lựa chọn bệnh nhân được làm giàu hoặc phân loại sinh học (ví dụ, bệnh nhân có dấu ấn sinh học chỉ ra rò rỉ nội mạc), bắt đầu liệu pháp sớm hơn, tối ưu hóa hệ thống đưa thuốc đảm bảo sự lắng đọng peptid trong các vùng phổi ít thông khí, và hồ sơ dược động học/dược lý toàn diện ở phổi bệnh nặng. Thiết kế thử nghiệm thích ứng và các dấu ấn sinh học trung gian mạnh mẽ (nước phổi ngoại tế bào, dấu ấn tổn thương nội mạc được xác nhận) có thể giúp xác định tín hiệu hiệu quả hơn trước khi cam kết thực hiện các nghiên cứu giai đoạn 3 lớn.
Mặc dù có dữ liệu tiền lâm sàng hứa hẹn, nhưng lịch sử rộng lớn của các thử nghiệm ARDS tiêu cực về mặt dược lý, các nhà nghiên cứu nên thận trọng trong việc diễn giải và theo đuổi các nghiên cứu cơ chế và xác định liều lượng nghiêm ngặt trước các thử nghiệm kết quả lớn.
Kết Luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn 2a/b này đã phát hiện PEG-adrenomedulin hít vào an toàn và được dung nạp tốt ở bệnh nhân ARDS đang thông khí cơ học, nhưng không cung cấp bằng chứng về sự cải thiện kết quả lâm sàng hoặc sự sống còn không cần thông khí tại Ngày 28; nghiên cứu đã bị ngừng sớm do thiếu hiệu quả. Các phát hiện này nhấn mạnh thách thức dai dẳng của việc chuyển đổi sinh học bảo vệ nội mạc thành lợi ích lâm sàng có ý nghĩa trong ARDS. Cần có thêm công việc tiền lâm sàng và lâm sàng giai đoạn sớm để tinh chỉnh liều lượng, cách dùng, thời điểm, và lựa chọn bệnh nhân trước khi thử lại các thử nghiệm kết quả.
Kinh Phí và Đăng Ký Thử Nghiệm Lâm Sàng
Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov NCT04417036 (ngày đăng ký: 4 tháng 6 năm 2020). Nguồn kinh phí và thông tin chi tiết về nhà tài trợ được báo cáo trong bản xuất bản gốc (Karagiannidis et al., Crit Care 2025) và nên được tham khảo để tìm hiểu các xung đột lợi ích tiềm ẩn và sự tham gia của nhà tài trợ.
Tài Liệu Tham Khảo
1) Karagiannidis C, McAuley DF, Thompson BT, Reimer T, Shakery K, Schmitz S, Cortés MN, Ullrich R, Meziani F, Mercat A, Chiumello D, Duska F, Combes A; Các Nhà Nghiên Cứu SEAL. Độ an toàn và hiệu quả của PEG-ADM hít vào ở bệnh nhân ARDS: một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát. Crit Care. 2025 Oct 23;29(1):448. doi: 10.1186/s13054-025-05617-y. PMID: 41131549; PMCID: PMC12551264.
2) Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Định nghĩa Berlin. JAMA. 2012;307(23):2526–2533.
3) The ARDS Network. Thông khí với thể tích hổn hợp thấp hơn so với thể tích hổn hợp truyền thống cho tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tính. N Engl J Med. 2000;342:1301–1308.
