Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Bệnh động mạch vành (CAD) liên quan đến động mạch chính trái hoặc nhiều mạch đại diện cho một thách thức lâm sàng đáng kể do tính phức tạp và nguy cơ cao các biến cố tim mạch không mong muốn. Truyền thống, ghép tĩnh mạch vành (CABG) được coi là tiêu chuẩn vàng can thiệp cho CAD phức tạp như vậy, luôn chứng minh kết quả dài hạn tốt hơn so với can thiệp mạch vành qua da thông thường (PCI). Nhiều thử nghiệm tiêu biểu đã báo cáo tỷ lệ sống sót cao hơn và ít biến cố tim mạch và não lớn (MACCE) hơn liên quan đến CABG ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch chính trái hoặc 3 mạch.
Tuy nhiên, sự tiến bộ trong kỹ thuật PCI và công nghệ hỗ trợ đã thúc đẩy việc đánh giá lại mô hình này. Đặc biệt, việc sử dụng hình ảnh mạch máu (IVI) – như siêu âm mạch máu (IVUS) hoặc tomography tia cực tím quang học (OCT) – để hướng dẫn PCI đã cải thiện tối ưu hóa thủ thuật và độ chính xác triển khai stent. Tuy nhiên, liệu PCI được hướng dẫn bởi IVI có thể thu hẹp khoảng cách kết quả với CABG ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này vẫn chưa được hiểu rõ. Câu hỏi này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng do tính xâm lấn thấp của PCI và tiềm năng giảm tỷ lệ biến cố ngoại khoa.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu kết hợp dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên RENOVATE-COMPLEX-PCI và một đăng ký lớn của Trung tâm Y tế Samsung. Tổng cộng, 6.962 bệnh nhân mắc bệnh động mạch chính trái hoặc 3 mạch đã được phân tích. Bệnh nhân được chia thành ba nhóm dựa trên can thiệp: 848 người được thực hiện PCI được hướng dẫn bởi IVI; 987 người được thực hiện PCI được hướng dẫn bằng chụp mạch mà không có IVI; và 5.127 người được thực hiện CABG.
Điểm cuối chính là tổng hợp tất cả các nguyên nhân tử vong, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, hoặc đột quỵ được đánh giá sau 3 năm từ thủ thuật. Phân tích cân nhắc điểm xu hướng được sử dụng để điều chỉnh sự khác biệt cơ bản giữa các nhóm PCI được hướng dẫn bởi IVI và CABG để cho phép phân tích so sánh cân đối.
Kết quả chính
Nghiên cứu xác nhận rằng tổng thể, PCI (kết hợp cả PCI được hướng dẫn bởi IVI và PCI được hướng dẫn bằng chụp mạch) có nguy cơ cao hơn về điểm cuối tổng hợp so với CABG (13,3% so với 10,8%; tỷ lệ nguy cơ [HR]: 1,23; khoảng tin cậy 95% [CI]: 1,05-1,44; P = 0,013).
Quan trọng là, nhóm PCI được hướng dẫn bởi IVI đã thể hiện nguy cơ biến cố không thuận lợi tương đương với nhóm CABG (8,7% so với 10,8%; HR: 0,77; CI: 0,59-1,01; P = 0,058), gần đạt ý nghĩa thống kê ủng hộ PCI được hướng dẫn bởi IVI. Phân tích cân nhắc điểm xu hướng đã củng cố nhận xét này, cho thấy tỷ lệ biến cố gần như giống nhau giữa PCI được hướng dẫn bởi IVI và CABG (9,5% so với 9,4%; HR: 0,98; CI: 0,69-1,40; P = 0,914).
Trái lại, PCI được hướng dẫn bằng chụp mạch mà không có hình ảnh mạch máu có kết quả xấu hơn so với CABG, làm nổi bật lợi ích lâm sàng của hướng dẫn IVI. Các kết quả thứ cấp và hồ sơ an toàn phù hợp với những nhận xét này, xác nhận giả thuyết rằng PCI được hướng dẫn bằng hình ảnh tối ưu hóa thành công thủ thuật và giảm biến cố thiếu máu cục bộ.
Bình luận chuyên gia
Những phát hiện này cung cấp dữ liệu thực tế và ngẫu nhiên thuyết phục để cho thấy PCI được hướng dẫn bởi IVI có thể thu hẹp sự chênh lệch kết quả lâm sàng lịch sử được quan sát giữa PCI và CABG cho bệnh động mạch chính trái hoặc 3 mạch. Bằng cách tăng cường đánh giá tổn thương, xác định kích thước stent, và độ chính xác triển khai, hình ảnh mạch máu có khả năng góp phần cải thiện lưu thông mạch và giảm tái hẹp.
Mặc dù nghiên cứu là giả thuyết tạo ra và các yếu tố quan sát hạn chế suy luận nhân quả, nhưng kích thước mẫu lớn và cân nhắc điểm xu hướng mạnh mẽ tăng cường tính liên quan của nó. Các chuyên gia nhấn mạnh vai trò đang phát triển của hình ảnh mạch máu như một phụ trợ tiêu chuẩn trong can thiệp CAD phức tạp.
Hướng dẫn hiện tại khuyến nghị xem xét CABG là lựa chọn đầu tiên trong bệnh đa mạch rộng rãi, nhưng dữ liệu này gợi ý một cách tiếp cận cá nhân hóa bao gồm PCI được hướng dẫn bởi IVI có thể là một lựa chọn thay thế khả dĩ, đặc biệt là cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cấm kỵ. Cần thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát quy mô lớn với thời gian theo dõi lâu hơn để xác nhận sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và chất lượng cuộc sống.
Kết luận
Ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch chính trái hoặc 3 mạch, PCI được hướng dẫn bởi hình ảnh mạch máu thể hiện kết quả lâm sàng tương đương với CABG trong vòng 3 năm, trái ngược với kết quả kém hơn được nhìn thấy với PCI được hướng dẫn bằng chụp mạch đơn thuần. Bằng chứng này hỗ trợ việc tích hợp IVI vào tiêu chuẩn thủ thuật PCI cho CAD phức tạp và đề xuất một sự chuyển đổi trong chiến lược tái tưới máu có thể được xem xét, cân nhắc hiệu quả và các yếu tố cụ thể của bệnh nhân.
Việc tối ưu hóa tái tưới máu vành cá nhân hóa yêu cầu tiếp tục nghiên cứu, nhưng PCI được hướng dẫn bởi IVI nổi lên như một phương pháp hứa hẹn có thể mở rộng các lựa chọn điều trị và cải thiện kết quả cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành phức tạp.
Tài liệu tham khảo
1. Lee SY, Cho YH, Sung K, Kim WS, Lee SJ, Kwon W, Lee JY, Lee SH, Shin D, Lee SY, Kim SM, Yun KH, Cho JY, Kim CJ, Ahn HS, Nam CW, Yoon HJ, Park YH, Lee WS, Choi KH, Park TK, Yang JH, Choi SH, Gwon HC, Song YB, Hahn JY, Jeong DS, Lee JM. PCI được hướng dẫn bởi hình ảnh mạch máu so với ghép tĩnh mạch vành cho bệnh động mạch chính trái hoặc 3 mạch. JACC Cardiovasc Interv. 2025 Sep 8;18(17):2077-2088. doi: 10.1016/j.jcin.2025.06.034. Epub 2025 Aug 27. PMID: 40864021.
2. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, et al. Giải phẫu so với sinh lý học cho quyết định tái tưới máu: Dilemma của bệnh động mạch chính trái và đa mạch. J Am Coll Cardiol. 2020;75(12):1530-1542.
3. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. CABG so với PCI cho bệnh động mạch chính trái. N Engl J Med. 2019;381(20):1822-1832.
