Tiêu điểm
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân da đen thực hiện cắt tử cung lành tính có nguy cơ cao đáng kể về biến chứng lớn sau phẫu thuật so với bệnh nhân da trắng, sự chênh lệch này vẫn tồn tại ngay cả sau khi điều chỉnh các bệnh đồng mắc và trọng lượng tử cung.
Các yếu tố rủi ro có thể điều chỉnh quan trọng liên quan đến biến chứng tăng bao gồm thời gian phẫu thuật dài hơn, việc sử dụng phẫu thuật mở thay vì kỹ thuật ít xâm lấn, phác đồ kháng sinh tiền phẫu không chuẩn, và điều trị bởi các bác sĩ có khối lượng thấp.
Bệnh nhân da đen có nguy cơ cao hơn 39% gặp biến chứng lớn so với bệnh nhân da trắng sau khi điều chỉnh các yếu tố rủi ro không thể điều chỉnh, nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết về những thay đổi hệ thống trong việc cung cấp phẫu thuật.
Chuẩn hóa các quy trình tiền phẫu và cải thiện khả năng tiếp cận các bác sĩ có khối lượng cao được xác định là các chiến lược thiết yếu để đóng khoảng cách chủng tộc trong kết quả phẫu thuật phụ khoa.
Nền tảng: Nhu cầu chưa được đáp ứng về sự công bằng phẫu thuật
Cắt tử cung là một trong những thủ thuật phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện cho phụ nữ trên toàn cầu. Mặc dù việc chuyển đổi sang phẫu thuật ít xâm lấn (MIS) đã cải thiện kết quả nói chung, nhưng lợi ích của những tiến bộ này chưa được chia sẻ đồng đều giữa các nhóm chủng tộc. Lịch sử dữ liệu lâm sàng đã chứng minh rằng bệnh nhân da đen thường gặp tỷ lệ biến chứng tiền phẫu cao hơn, bất kể thủ tục được thực hiện theo đường bụng, nội soi hay robot.
Giải thích lâm sàng tiêu chuẩn cho những sự chênh lệch này thường tập trung vào các yếu tố ở cấp độ bệnh nhân, như tỷ lệ u xơ tử cung cao hơn, trọng lượng tử cung lớn hơn và tỷ lệ mắc các bệnh đồng mắc cao hơn như huyết áp cao hoặc đái tháo đường. Tuy nhiên, ngay cả khi các biến số này được kiểm soát kỹ lưỡng, sự chênh lệch vẫn tồn tại. Điều này cho thấy rằng gốc rễ của vấn đề có thể nằm không phải trong chính bệnh nhân, mà trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và các thực hành phẫu thuật được áp dụng cho họ. Có một nhu cầu cấp thiết chưa được đáp ứng để xác định các yếu tố nằm trong tầm kiểm soát của các bác sĩ phẫu thuật và hệ thống bệnh viện—các yếu tố có thể điều chỉnh—mà có thể nhắm mục tiêu để đảm bảo việc cung cấp y tế công bằng.
Thiết kế nghiên cứu: Phân tích sâu từ cơ sở dữ liệu MSQC
Để giải quyết khoảng cách này, các nhà nghiên cứu đã tiến hành một nghiên cứu đội列研究，利用密歇根州外科质量合作组织（MSQC）数据库的数据。MSQC是一个多机构联盟，收集全州范围内的高保真临床数据，涉及手术结果。研究人群包括2015年1月至2018年12月期间因良性、非产科指征接受子宫切除术的18,395名患者。其中，82.4%（n=15,164）自认为白人，17.6%（n=3,231）自认为黑人。
主要结果测量是重大术后并发症的发生率，包括手术部位感染、静脉血栓栓塞、意外返回手术室和30天内再入院等事件。研究人员评估了这些结果与几类风险因素之间的关联：患者水平因素（年龄、BMI、合并症）、围手术期临床实践（抗生素选择、止血剂）、手术/术中因素（手术时间、手术方法）以及医院/外科医生特征（外科医生手术量）。
关键发现：量化差异
队列中重大术后并发症的总体发生率为1.6%。然而，当按种族分类数据时，出现了明显的对比。黑人患者的重大并发症发生率为2.8%，而白人患者为1.4%（P<.001）。这表明黑人患者面临的重大并发症原始风险是白人患者的两倍。
在进行多变量逻辑回归以调整不可调患者因素——包括保险类型、BMI、术前贫血、糖尿病和子宫重量——后，黑人种族仍然是重大术后并发症的独立预测因子。调整后的比值比（aOR）为1.39（95% CI, 1.04-1.85；P=.026）。这一发现强化了患者健康状况本身无法解释观察到的不平等的假设。
确定可调因素
本研究的核心贡献在于确定了五个具体因素，这些因素可能由临床医生或机构进行调整。这些因素被发现与重大并发症的更高风险独立相关：
1. 手术时间：手术时间更长与风险增加有关（每小时aOR 1.13；95% CI, 1.01-1.25）。黑人患者经常经历更长的手术时间，通常是因为复杂的病理，但这一因素对整体发病率有显著贡献。
2. 手术方法：使用剖腹手术（开放手术）而不是微创方法是一个重要的风险因素（aOR 1.39；95% CI, 1.03-1.84）。历史上，即使在临床上可行的情况下，黑人患者也更有可能接受开放手术。
3. 止血剂：使用局部止血剂意外地与更高的并发症率相关（aOR 1.55；95% CI, 1.22-1.96）。这可能是术中困难的代理指标，或者代表了一种需要进一步调查的实践模式。
4. 术前抗生素：使用非首选或非标准术前抗生素方案显著增加了并发症的风险（aOR 1.50；95% CI, 1.15-1.94）。遵循基于证据的预防措施是医院层面质量改进的明确目标。
5. 外科医生手术量：由最低手术量三分位数的外科医生操作的患者并发症风险更高（aOR 1.45；95% CI, 1.00-2.04）。黑人患者不成比例地由低手术量的外科医生治疗，这表明在获得专业技能方面存在差异。
专家评论：从观察到干预
这项研究的发现为旨在实现手术公平的卫生系统提供了一个路线图。几十年来，医学界一直在观察手术中的种族差异，通常将其归因于患者的生物学或社会经济特征。这项研究将重点转向了“提供者”方程。如果差异是由手术方法、抗生素选择和外科医生手术量驱动的，那么解决方案是结构性的，而非生物学的。
从临床角度来看，剖腹手术与不良结果之间的关联已得到充分记录。然而，黑人患者较少接受微创手术的事实表明在手术咨询中存在偏见，或者是在主要服务黑人社区的外科医生中缺乏微创手术培训。同样，关于非首选抗生素的发现强调了标准化护理交付的失败。标准化围手术期路径——确保每位患者都接受基于证据的抗生素和尽可能少侵入的方法——是朝着公平迈出的具体一步。
此外，关于外科医生手术量的数据指向了一个系统性的转诊问题。如果黑人患者没有被转介到高手术量中心或高手术量专家，他们就被剥夺了现代手术质量的“手术量-结果”优势。卫生政策专家必须研究保险网络和医院位置如何影响这些转诊模式。
结论：朝着更加公平的护理标准迈进
总之，虽然良性子宫切除术中的种族差异是持久且复杂的，但这项研究确定了可以采取行动的改进目标。为了减少黑人患者面临的39%更高的并发症风险，临床团队必须优先使用微创手术方法，严格遵守首选的抗生素预防方案，并通过手术效率和标准化技术努力减少手术时间。
至关重要的是，医院必须确保黑人患者能够平等地获得高手术量的专业外科医生。虽然调整这些临床因素可能不会完全消除差异——鉴于医疗保健中的系统性种族主义性质——但它为立即的质量改进提供了明确的循证框架。未来的研究应继续探索术中决策的细微差别以及防止黑人患者获得最佳手术护理的社会结构障碍。
参考文献
Richardson D, Lim CS, Liu Y, Morgan DM, As-Sanie S, Santiago S, Hong CX, Till SR. Identifying potentially modifiable risk factors associated with racially disparate postoperative outcomes following benign hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2025 Dec 2:S0002-9378(25)00872-5. doi: 10.1016/j.ajog.2025.11.036. Epub ahead of print. PMID: 41344529.
