Những Điểm Nổi Bật
- Kiểm toán và phản hồi triển vọng (PAF) khi xuất viện đã cải thiện đáng kể tỷ lệ kê đơn kháng sinh tối ưu từ 46,2% lên 58,8% (OR 1,61).
- Các can thiệp không làm giảm tỷ lệ tổng thể bệnh nhân nhận kháng sinh sau khi xuất viện (21,9% ở giai đoạn cơ bản so với 21,8% trong giai đoạn can thiệp).
- Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian sử dụng kháng sinh nội trú, thời gian nằm viện, hoặc tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày giữa hai giai đoạn.
- Các bác sĩ kê đơn tuyến đầu bày tỏ sự hài lòng cao, với 94,4% cho rằng sáng kiến này cải thiện việc kê đơn liên quan đến xuất viện.
Mặt Trận Bí Mật của Quản Lý Kháng Sinh: Xuất Viên Bệnh Viện
Trong nhiều thập kỷ, các chương trình quản lý kháng sinh (AS) dựa trên bệnh viện đã tập trung nỗ lực vào môi trường nội trú—tối ưu hóa liệu pháp kinh nghiệm, thúc đẩy giảm liều, và thực thi chuyển đổi từ tiêm tĩnh mạch sang uống. Tuy nhiên, điểm xuất viện vẫn là một khoảng cách đáng kể và thường bị bỏ qua trong nỗ lực quản lý. Nghiên cứu cho thấy rằng đến 50% kháng sinh được kê đơn khi xuất viện là không cần thiết hoặc không tối ưu, thường liên quan đến thời gian điều trị quá mức hoặc phổ tác dụng không phù hợp. Khoảng cách này trong quản lý kháng sinh góp phần đáng kể vào gánh nặng toàn cầu của kháng thuốc kháng sinh, sự cố do thuốc, và nhiễm trùng Clostridioides difficile.
Sự chuyển giao chăm sóc từ đội ngũ nội trú sang ngoại trú là nổi tiếng hỗn loạn. Các đơn thuốc xuất viện thường được viết bởi các bác sĩ thực tập viên hoặc nhân viên luân phiên, những người có thể không có mặt trong quá trình chẩn đoán ban đầu hoặc giai đoạn lâm sàng sớm. Hơn nữa, áp lực để đẩy nhanh xuất viện thường dẫn đến việc sử dụng “thời gian mặc định” (ví dụ, một khóa 7 ngày hoặc 10 ngày tiêu chuẩn) bất kể số ngày nội trú đã hoàn thành. Để giải quyết vấn đề này, nghiên cứu của Livorsi et al. đã điều tra xem cơ chế kiểm toán và phản hồi triển vọng (PAF) hệ thống đặc biệt nhắm vào thời điểm xuất viện có thể giảm thiểu việc lạm dụng kháng sinh hay không.
Phương Pháp: Thiết Kế Thử Nghiệm Ngẫu Nhiên Theo Kiểu Bước Thang
Nghiên cứu này sử dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo kiểu bước thang, được thực hiện tại 10 bệnh viện từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 11 năm 2023. Thiết kế này đặc biệt mạnh mẽ để đánh giá các can thiệp của hệ thống y tế, vì nó cho phép tất cả các địa điểm tham gia cuối cùng nhận được can thiệp trong khi duy trì lịch trình ngẫu nhiên cho việc triển khai. Thử nghiệm bao gồm một giai đoạn cơ bản kéo dài 24 tuần, sau đó mỗi bệnh viện chuyển sang nhóm can thiệp mỗi hai tuần một lần.
Đối tượng nghiên cứu lớn và đa dạng, bao gồm 21.842 lượt nhập viện. Đối tượng có độ tuổi trung bình là 66 tuổi, và nhóm đối tượng chủ yếu là nam giới (61,3%). Bằng cách bao gồm 10 bệnh viện khác nhau, các nhà nghiên cứu nhằm mục đích bắt được một phần cắt ngang thực tế của các thực hành quản lý kháng sinh tại các văn hóa tổ chức và mức độ nguồn lực khác nhau.
Can Thiệp: Kiểm Toán và Phản Hồi Triển Vọng Nhắm Vào Xuất Viên
Can thiệp có hai hướng. Đầu tiên, các hướng dẫn tổ chức về việc chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống và thời gian điều trị phù hợp cho các bệnh nhiễm trùng phổ biến (như viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhiễm trùng đường tiết niệu, và nhiễm trùng da/vùng mềm) được phổ biến cho các bác sĩ kê đơn tuyến đầu. Thứ hai, các đội AS thực hiện quy trình kiểm toán và phản hồi triển vọng. Điều này bao gồm việc xem xét hồ sơ của các bệnh nhân nội trú đang sử dụng kháng sinh và có dự kiến xuất viện trong vòng 48 giờ tới. Khi đội AS xác định cơ hội để tối ưu hóa—như rút ngắn thời gian, chuyển sang loại kháng sinh phổ tác dụng hẹp hơn, hoặc ngừng điều trị hoàn toàn—họ cung cấp phản hồi trực tiếp cho các bác sĩ kê đơn tuyến đầu.
Kết Quả Chính: Chất Lượng Hơn Số Lượng
Kết Quả Chính: Sử Dụng Kháng Sinh Sau Khi Xuất Viên
Bất chấp nỗ lực tích cực của các đội quản lý, kết quả chính của nghiên cứu—tổng số lượng sử dụng kháng sinh sau khi xuất viện—không giảm đáng kể. Ở giai đoạn cơ bản, 21,9% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh khi xuất viện, so với 21,8% trong giai đoạn can thiệp (tỷ lệ tỷ lệ [OR], 0,94; khoảng tin cậy 95%, 0,84-1,05). Ngoài ra, thời gian trung bình sử dụng kháng sinh sau khi xuất viện vẫn gần như không đổi, với 7,1 ngày ở giai đoạn cơ bản và 7,6 ngày trong giai đoạn can thiệp (sự khác biệt trung bình, 0,02 ngày).
Kết Quả Phụ và Chỉ Số An Toàn
Nghiên cứu cũng theo dõi các kết quả phụ để đảm bảo rằng can thiệp không gây hại cho bệnh nhân hoặc tăng khối lượng công việc của bệnh viện. Không có sự thay đổi đáng kể về thời gian sử dụng kháng sinh nội trú (4,4 ngày so với 4,2 ngày) hoặc tổng thời gian nằm viện (5,4 ngày trong cả hai nhóm). Quan trọng nhất, từ góc độ an toàn, tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày vẫn ổn định (OR, 1,02; khoảng tin cậy 95%, 0,88-1,18), cho thấy rằng các nỗ lực quản lý không dẫn đến việc điều trị không đủ cho các bệnh nhiễm trùng.
Tia Hy Vọng: Cải Thiện Trong Việc Kê Đơn Tối Ưu
Mặc dù tổng số lượng kháng sinh không giảm, nhưng *chất lượng* của các đơn thuốc được viết đã cải thiện đáng kể. Qua việc xem xét thủ công 434 trường hợp trong hồ sơ sức khỏe điện tử, các nhà nghiên cứu đã đánh giá xem các đơn thuốc xuất viện có đáp ứng tiêu chí cho “kê đơn tối ưu” hay không. Trong nhóm can thiệp, 58,8% trường hợp được đánh giá là tối ưu, so với 46,2% ở giai đoạn cơ bản (OR, 1,61; khoảng tin cậy 95%, 1,08-2,40). Điều này cho thấy rằng mặc dù các đội quản lý không ngừng hoàn toàn việc sử dụng kháng sinh, họ đã thành công trong việc đảm bảo rằng đúng loại thuốc được sử dụng trong thời gian phù hợp khi có nhiễm trùng.
Bình Luận Chuyên Gia và Giải Đọc Lâm Sàng
Mâu Thuẫn Giữa Chất Lượng và Số Lượng
Điểm nổi bật nhất của thử nghiệm này là mâu thuẫn giữa việc cải thiện chất lượng đơn thuốc và giảm tổng số lượng. Điều này cho thấy “đà” của liệu pháp kháng sinh khó bị phá vỡ tại thời điểm xuất viện. Sự bất động lâm sàng thường quy định rằng nếu bệnh nhân đã sử dụng một liệu trình điều trị, họ nên hoàn thành nó, ngay cả khi bằng chứng lâm sàng cho thấy liệu trình ngắn hơn sẽ đủ. Các đội AS đã kiểm toán trung bình 19,9 bệnh nhân mỗi tuần, nhưng chỉ khoảng 25% các cuộc kiểm toán dẫn đến phản hồi thực tế. Điều này có thể cho thấy rằng nhiều bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí cụ thể cho can thiệp hoặc các đội AS đã chọn lọc phản hồi của họ để tránh “mệt mỏi do cảnh báo” giữa các bác sĩ kê đơn.
Thách Thức về Thời Gian Xuất Viện
Một trong những rào cản chính trong quản lý xuất viện là tính không chắc chắn của việc xuất viện. Cung cấp phản hồi trong vòng 48 giờ là khó khăn khi các lệnh xuất viện thường được viết vội vàng vào buổi sáng trước khi bệnh nhân rời đi. Nếu đội AS phát hiện một vấn đề *sau* khi đơn thuốc đã được gửi đến nhà thuốc và bệnh nhân đã rời khỏi bệnh viện, cơ hội can thiệp sẽ mất. Điều này nhấn mạnh nhu cầu về các công cụ hỗ trợ quyết định tích hợp, thời gian thực trong hồ sơ sức khỏe điện tử có thể cung cấp hướng dẫn ngay khi lệnh xuất viện được nhập.
Sự Chấp Nhận của Bác Sĩ Kê Đơn
Kết quả khảo sát sau can thiệp rất tích cực. Trong số các bác sĩ kê đơn tuyến đầu trả lời, 94,4% cho rằng sáng kiến này cải thiện việc kê đơn. Mức độ chấp nhận cao này là quan trọng đối với tính bền vững lâu dài của các chương trình AS. Điều này cho thấy rằng các bác sĩ không chống lại quản lý; thay vào đó, họ có thể chỉ thiếu thời gian hoặc chuyên môn cụ thể để tối ưu hóa mọi đơn thuốc xuất viện trong số các trách nhiệm khác của họ.
Hạn Chế của Nghiên Cứu
Mặc dù nghiên cứu được thiết kế tốt, có một số hạn chế cần xem xét. Thứ nhất, phân tích theo giao thức có thể đánh giá quá cao hiệu quả của can thiệp trong một số lĩnh vực trong khi đánh giá thấp các thách thức về hậu cần của việc triển khai thực tế. Thứ hai, việc xem xét thủ công cho “kê đơn tối ưu” bị giới hạn ở một tập con các chẩn đoán phổ biến, có thể không đại diện cho phạm vi đầy đủ của các bệnh nhiễm trùng gặp phải trong dân số bệnh viện nói chung. Cuối cùng, nghiên cứu được thực hiện trong một năm; cần theo dõi dài hạn để xác định xem các cải tiến về chất lượng có được duy trì hay không, hoặc liệu chúng có dẫn đến việc giảm tổng số lượng kháng sinh khi văn hóa tổ chức thay đổi.
Kết Luận: Chúng Ta Đi Từ Đây?
Thử nghiệm của Livorsi et al. cho thấy rằng kiểm toán và phản hồi triển vọng nhắm vào xuất viện là một công cụ hiệu quả để cải thiện tính phù hợp của liệu pháp kháng sinh, nhưng nó không phải là phương thuốc thần kỳ để giảm tổng số lượng kháng sinh. Để đạt được sự giảm đáng kể về số lượng kháng sinh sau khi xuất viện, các chương trình AS có thể cần phải vượt ra ngoài việc phản hồi đơn giản và hướng tới các thay đổi cấu trúc hơn. Điều này có thể bao gồm “dừng kháng sinh” bắt buộc khi xuất viện, giới hạn thời gian tự động dựa trên chẩn đoán, hoặc việc triển khai “quản lý bắt tay” nơi các đội quản lý và các đội lâm sàng cùng xem xét mọi kế hoạch xuất viện.
Tổng cộng, sự chuyển giao chăm sóc vẫn là giai đoạn dễ mắc lỗi về thuốc và điều trị không tối ưu. Nghiên cứu này cung cấp một bản đồ quý giá cho các bệnh viện đang tìm cách mở rộng nỗ lực quản lý của họ ra khỏi khoa nội trú, nhấn mạnh rằng ngay cả khi chúng ta không thể giảm số lượng kháng sinh, chúng ta có thể—and nên—cố gắng cải thiện chất lượng của chúng.
Quỹ Hỗ Trợ và Đăng Ký Thử Nghiệm Lâm Sàng
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi các quỹ quản lý kháng sinh và nhân viên hỗ trợ tại 10 bệnh viện tham gia. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05471726.
Tham Khảo
- Livorsi DJ, Thompson AM, Green MS, et al. Prospective Audit and Feedback by Antibiotic Stewardship Teams to Reduce Antibiotic Overuse at Hospital Discharge: A Stepped-Wedge Cluster-Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2549655. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.49655.
- Vaughn VM, Flanders SA, Schiff GD, et al. The “Stewardship Gap”: Antibiotic Prescribing at Hospital Discharge. Clin Infect Dis. 2020;71(8):1915-1922.
- CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2019.
