Những điểm nổi bật
Thử nghiệm quản lý opioid dựa trên CYP2D6 là một nỗ lực quan trọng nhằm tích hợp dược lý học gen vào chăm sóc phẫu thuật cấp tính. Các kết quả chính bao gồm:
- Kê đơn dựa trên kiểu gen đã tăng đáng kể tỷ lệ phù hợp giữa kiểu hình chuyển hóa của bệnh nhân và opioid được kê đơn (64% so với 27%).
- Mặc dù có sự cải thiện về sự phù hợp trong kê đơn, nhưng không có sự khác biệt thống kê đáng kể trong kết quả chính, đó là điểm đánh giá tổng hợp analgesic Silverman (SIA) trong 10 ngày.
- Các kết quả phụ, bao gồm cường độ đau trung bình và tổng lượng opioid tiêu thụ (MME/ngày), vẫn tương tự giữa nhóm được hướng dẫn bằng kiểu gen và nhóm đối chứng.
- Kết quả cho thấy trong thời đại hiện đại của analgesia đa phương thức, tác động lâm sàng của việc chọn lựa opioid dựa trên CYP2D6 có thể tối thiểu.
Bối cảnh: Hứa hẹn và thách thức của dược lý học gen trong đau
Cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) là một enzym đa hình chịu trách nhiệm chuyển hóa khoảng 25% các loại thuốc được sử dụng lâm sàng, bao gồm các opioid phổ biến như codeine, tramadol và hydrocodone. Các opioid cụ thể này là tiền chất cần chuyển hóa thông qua CYP2D6 thành các chất chuyển hóa hoạt động mạnh hơn—morphine, O-desmethyltramadol và hydromorphone, tương ứng—để tạo ra hiệu ứng giảm đau đáng kể.
Cá nhân được phân loại là những người có khả năng chuyển hóa kém (PMs) hoặc trung bình (IMs) có các biến thể di truyền dẫn đến hoạt động enzym thấp hoặc không có. Đối với những bệnh nhân này, liều chuẩn của codeine hoặc tramadol thường không cung cấp đủ giảm đau vì các chất chuyển hóa hoạt động không đạt được nồng độ điều trị. Ngược lại, những người chuyển hóa siêu nhanh (UMs) có nguy cơ ngộ độc do sản xuất quá mức các chất chuyển hóa này. Mặc dù các hướng dẫn chuyên nghiệp, như từ Liên minh Thực hiện Dược lý học Gen Lâm sàng (CPIC), khuyến nghị tránh các tiền chất này ở PMs và IMs, nhưng bằng chứng cấp cao từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCTs) còn thiếu để chứng minh rằng các can thiệp này cải thiện kết quả tập trung vào bệnh nhân trong bối cảnh hậu phẫu cấp tính.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Mạng lưới Thử nghiệm Thực tế IGNITE đã tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên mở này tại tám hệ thống y tế ở Hoa Kỳ từ tháng 3 năm 2021 đến tháng 9 năm 2023. Nghiên cứu đã tuyển chọn 1,602 người tham gia trải qua các cuộc phẫu thuật lớn dự kiến sẽ yêu cầu ít nhất 7 đến 10 ngày quản lý đau hậu phẫu, chủ yếu là thay khớp gối và hông.
Người tham gia được ngẫu nhiên chia thành hai nhóm: nhóm được hướng dẫn bằng CYP2D6 và nhóm đối chứng (chăm sóc thông thường). Trong nhóm được hướng dẫn, người tham gia được phân loại gen trước khi phẫu thuật. Nếu họ được xác định là PMs hoặc IMs (kiểu hình có thể hành động), các bác sĩ được khuyên tránh tramadol, hydrocodone và codeine, thay vào đó chọn các opioid không phụ thuộc vào CYP2D6 hoặc các phương án thay thế không phải opioid. Nhóm đối chứng tuân theo các quy trình tiêu chuẩn của cơ sở y tế mà không có thông tin kiểu gen.
Kết quả chính là điểm đánh giá tổng hợp analgesic Silverman (SIA) trong 10 ngày. Đo lường tổng hợp này xếp hạng người tham gia dựa trên cả cường độ đau trung bình (trên thang 10 điểm) và tổng lượng opioid tiêu thụ (đo bằng đơn vị tương đương morphine, hoặc MMEs). Cách tiếp cận đo lường kép này được thiết kế để nắm bắt sự cân bằng giữa giảm đau và phơi nhiễm thuốc.
Kết quả chính: Sự thay đổi kê đơn mà không có lợi ích lâm sàng
Dân số phân tích tập trung vào 351 người tham gia có kiểu hình có thể hành động (PM hoặc IM) và hoàn thành phẫu thuật. Hồ sơ dân số là 68% nữ giới với tuổi trung bình là 62 tuổi.
Sự phù hợp trong kê đơn
Can thiệp đã ảnh hưởng thành công đến hành vi của bác sĩ. Sự phù hợp giữa kiểu gen của bệnh nhân và opioid được kê đơn là 64% trong nhóm được hướng dẫn so với chỉ 27% trong nhóm đối chứng (hiệu ứng, 37 điểm phần trăm; P < .001). Điều này cho thấy dữ liệu dược lý học gen đã được sử dụng tích cực bởi các đội ngũ phẫu thuật để điều chỉnh liệu pháp.
Kết quả chính và phụ
Mặc dù có sự thay đổi trong kê đơn, nhưng kết quả lâm sàng không phân biệt. Tại thời điểm 10 ngày, điểm SIA trung bình là 1.4 trong nhóm được hướng dẫn và -1.4 trong nhóm đối chứng (hiệu ứng, 2.8; KTC 95%, -18.3 đến 23.8; P = .80). Không có sự khác biệt đáng kể trong các thành phần riêng lẻ của điểm SIA:
- Cường độ đau trung bình: 5.2 (nhóm được hướng dẫn) so với 5.1 (nhóm đối chứng).
- Lượng opioid sử dụng trung bình hàng ngày: 13.7 MME/ngày (nhóm được hướng dẫn) so với 13.2 MME/ngày (nhóm đối chứng).
Ngoài ra, các kết quả phụ khác, bao gồm chức năng vận động và tác dụng phụ liên quan đến opioid, cũng không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm nghiên cứu.
Bình luận của chuyên gia: Tại sao bối cảnh đa phương thức lại quan trọng
Sự thất bại của can thiệp trong việc cải thiện kết quả, mặc dù thực hiện thay đổi kê đơn thành công, đặt ra những câu hỏi quan trọng về vai trò của y học chính xác trong phẫu thuật hiện đại. Một giải thích chính do các nhà nghiên cứu và chuyên gia bên ngoài đưa ra là sự phổ biến của analgesia đa phương thức. Các giao thức hậu phẫu hiện đại dựa nhiều vào các thuốc không phải opioid—như NSAIDs, paracetamol và gabapentinoids—cùng với gây tê khu vực và chặn dây thần kinh.
Trong môi trường này, opioid thường đóng vai trò là thuốc “cứu trợ” thay vì là động lực chính của giảm đau. Khi sự phụ thuộc vào opioid tổng thể thấp, lợi ích tăng thêm của việc chọn một opioid “tối ưu” về mặt di truyền có thể quá nhỏ để phát hiện. Ngoài ra, dân số nghiên cứu chủ yếu tập trung vào các thủ thuật chỉnh hình (78% thay khớp), được quản lý tiêu chuẩn bằng các đường dẫn đa phương thức mạnh mẽ. Có thể trong các bối cảnh phẫu thuật nơi các tùy chọn đa phương thức hạn chế, hoặc trong quản lý đau mạn tính, tác động của việc kiểm tra CYP2D6 có thể rõ rệt hơn.
Hạn chế và khả năng áp dụng rộng rãi
Nhiều yếu tố có thể hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi của các kết quả này. Thứ nhất, thử nghiệm là mở, có thể gây ra thiên lệch, mặc dù sự thiếu khác biệt trong kết quả cho thấy bất kỳ thiên lệch nào không ủng hộ can thiệp. Thứ hai, nghiên cứu không tập trung vào những người chuyển hóa siêu nhanh (UMs), những người có nguy cơ ngộ độc opioid cao nhất, vì họ chiếm một tỷ lệ nhỏ dân số. Cuối cùng, khoảng thời gian 10 ngày chủ yếu bắt kịp hồi phục cấp tính; tác động dài hạn đối với việc ngừng opioid hoặc chuyển đổi sang đau mạn tính không phải là trọng tâm của phân tích này.
Kết luận: Đánh giá lại tính hữu ích của việc kiểm tra CYP2D6
Thử nghiệm IGNITE cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng việc kiểm tra gen CYP2D6 thông thường để chọn opioid hậu phẫu không cải thiện kiểm soát đau hoặc giảm tiêu thụ opioid ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn trong khuôn khổ chăm sóc y tế hiện đại. Mặc dù dược lý học gen vẫn là một công cụ mạnh mẽ cho một số loại thuốc (ví dụ, clopidogrel hoặc chống trầm cảm), nhưng ứng dụng của nó trong đau hậu phẫu cấp tính có vẻ bị hạn chế khi các giao thức analgesia đa phương thức mạnh mẽ đã được triển khai.
Bác sĩ nên tiếp tục ưu tiên các chiến lược đa phương thức dựa trên bằng chứng, chỉ sử dụng kiểm tra dược lý học gen trong các trường hợp mà liệu pháp thất bại hoặc khi các tương tác thuốc-thuốc và yếu tố di truyền phức tạp đáng kể bức tranh lâm sàng. Dữ liệu không hỗ trợ việc triển khai rộng rãi, thông thường của liệu pháp opioid dựa trên CYP2D6 trong cảnh quan phẫu thuật hiện tại.
Tài trợ và clinicaltrials.gov
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi Viện Nghiên cứu Genome Quốc gia (NHGRI) và Trung tâm Quốc gia Nâng cao Khoa học Dịch chuyển (NCATS) của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ. Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05966129.
Tài liệu tham khảo
- Cavallari LH, et al. Quản lý opioid dựa trên CYP2D6 và kiểm soát đau sau phẫu thuật: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2558299. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.58299.
- Crews KR, et al. Hướng dẫn của Liên minh Thực hiện Dược lý học Gen Lâm sàng (CPIC) về kiểu gen CYP2D6 và liệu pháp codeine: Cập nhật 2014. Clin Pharmacol Ther. 2014;95(4):376-382.
- Chidambaran V, et al. Dược lý học gen trong quản lý opioid hậu phẫu: Đánh giá bằng chứng hiện tại và hướng đi tương lai. J Clin Anesth. 2017;39:46-56.
