Những điểm nổi bật
– Trong thử nghiệm OCCUPI, 71% (549/773) các thủ thuật PCI được hướng dẫn bởi OCT đáp ứng các tiêu chuẩn tối ưu hóa OCT được định nghĩa trước; các thủ thuật tối ưu có tỷ lệ sự kiện chính 1 năm là 2.9% so với 9.4% khi không đáp ứng tiêu chuẩn (HR 0.30, KTC 95% 0.16–0.58, P < .001).
– Các tổn thương dài và bệnh mạch máu nhỏ là các yếu tố dự báo độc lập của việc không tối ưu hóa OCT.
– Các thành phần chính của OCT—mở rộng stent đầy đủ, mức độ không tiếp xúc tối thiểu, và không có tổn thương mép lớn—đều liên quan mạnh mẽ với cải thiện kết quả.
Nền tảng: Tại sao hình ảnh hóa và tối ưu hóa mạch máu lại quan trọng
Can thiệp mạch vành qua da (PCI) cho bệnh mạch vành phức tạp (tổn thương dài, phân nhánh, mạch máu nhỏ, vôi hóa nặng) mang nguy cơ cao hơn về tái hẹp, thất bại của mạch đích và huyết khối stent so với các tổn thương đơn giản. Chụp mạch máu đơn lẻ có thể đánh giá thấp việc mở rộng stent không đủ, không tiếp xúc, và tổn thương mép. Hình ảnh hóa mạch máu bằng OCT cung cấp hình ảnh phân giải cao bên trong mạch máu, cho phép đánh giá chi tiết về mở rộng stent, tiếp xúc, và tổn thương mạch xung quanh stent, có thể hướng dẫn các biện pháp điều chỉnh tại thời điểm PCI ban đầu.
Các nghiên cứu ngẫu nhiên và quan sát trước đây đã đề xuất rằng hình ảnh hóa mạch máu có thể cải thiện các chỉ số thủ thuật và, trong các thiết lập được chọn, kết quả lâm sàng. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn tối ưu cho việc “tối ưu hóa” stent trên OCT và tầm quan trọng tiên lượng của việc đạt được những tiêu chuẩn đó trong PCI phức tạp cần được đánh giá một cách triển vọng. Thử nghiệm OCCUPI (Lee et al., 2025) đã triển vọng kiểm tra tần suất, yếu tố quyết định, và tác động lâm sàng của việc đạt được tối ưu hóa stent theo OCT trong PCI được hướng dẫn bởi OCT cho các tổn thương phức tạp.
Thiết kế nghiên cứu
OCCUPI là một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hướng dẫn OCT với hướng dẫn bằng chụp mạch máu ở bệnh nhân thực hiện PCI cho các tổn thương mạch vành phức tạp. Phân tích hiện tại tập trung vào quần thể đã được điều trị mà đã thực hiện PCI được hướng dẫn bằng OCT với đánh giá OCT sau stent. Các bác sĩ phân loại mỗi trường hợp theo các tiêu chuẩn tối ưu hóa OCT được định nghĩa trước của OCCUPI thành Tối ưu hóa OCT (đáp ứng tiêu chuẩn) hoặc Không tối ưu hóa OCT (không đáp ứng tiêu chuẩn).
Điểm cuối chính của phân tích này là tổng hợp của tử vong tim, nhồi máu cơ tim (MI), huyết khối stent, hoặc can thiệp mạch đích do thiếu máu tại 1 năm. Các mô hình đa biến đã khám phá các yếu tố dự báo của việc không tối ưu hóa, và mối liên hệ giữa việc đạt được từng thành phần tối ưu hóa OCT và kết quả đã được tìm hiểu.
Tiêu chuẩn tối ưu hóa OCCUPI-OCT (các thành phần chính)
Các nhà nghiên cứu OCCUPI đã xác định trước một bộ các ngưỡng OCT thực tế để định nghĩa kết quả stent “tối ưu”. Ba lĩnh vực cốt lõi bao gồm:
- Mở rộng stent: diện tích stent tối thiểu (MSA) được biểu thị dưới dạng MSA ≥80% của diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình, hoặc ≥100% của diện tích lòng mạch tham chiếu xa, và MSA tuyệt đối >4.5 mm².
- Tiếp xúc: không có tiếp xúc lâm sàng đáng kể, được định nghĩa là khoảng cách không tiếp xúc <400 μm.
- Tính toàn vẹn mép: không có tổn thương mép lớn.
Kết quả chính
Trong số 773 bệnh nhân đã thực hiện PCI được hướng dẫn bằng OCT với đánh giá OCT sau stent, 549 (71.0%) đáp ứng các tiêu chuẩn tối ưu hóa OCT của OCCUPI (nhóm Tối ưu hóa OCT) và 224 (29.0%) không đáp ứng (nhóm Không tối ưu hóa OCT).
Điểm cuối chính tại 1 năm (tổng hợp của tử vong tim, MI, huyết khối stent, can thiệp mạch đích do thiếu máu):
- Tối ưu hóa OCT: 2.9% (n được báo cáo trong bài công bố)
- Không tối ưu hóa OCT: 9.4% (HR 0.30 so với Không tối ưu hóa, KTC 95% 0.16–0.58, P < .001)
- Hướng dẫn bằng chụp mạch máu (như nhóm đối chứng ngẫu nhiên): 7.5% (HR 0.38 so với chụp mạch máu, KTC 95% 0.22–0.66, P < .001 cho nhóm Tối ưu hóa OCT)
Những phát hiện này cho thấy việc đạt được tối ưu hóa theo OCT sau khi cấy stent liên quan đến việc giảm tương đối khoảng 60–70% điểm cuối lâm sàng tổng hợp so với các trường hợp OCT không tối ưu hoặc hướng dẫn thông thường bằng chụp mạch máu.
Yếu tố dự báo của việc không tối ưu hóa OCT: Trên phân tích đa biến, các tổn thương dài và bệnh mạch máu nhỏ dự báo độc lập việc không đạt được tiêu chuẩn tối ưu hóa. Điều này cho thấy độ phức tạp của tổn thương và kích thước mạch máu là các yếu tố quan trọng quyết định thành công kỹ thuật trong việc đạt được kết quả OCT tối ưu mặc dù có sự hỗ trợ của hình ảnh hóa.
Các thành phần OCT riêng lẻ và kết quả: Mỗi thành phần của các tiêu chuẩn OCCUPI-OCT—mở rộng đầy đủ (các chỉ số MSA), mức độ không tiếp xúc hạn chế (khoảng cách không tiếp xúc <400 μm), và không có tổn thương mép lớn—đều liên quan độc lập với kết quả thuận lợi hơn (tất cả P < .001). Nói cách khác, cả tối ưu hóa toàn diện và các thành phần cấu thành của nó đều mang tín hiệu tiên lượng.
An toàn: Báo cáo không phát hiện các tín hiệu an toàn bất ngờ liên quan đến hình ảnh hóa OCT trong quá trình thủ thuật; các biến cố thủ thuật liên quan đến các bước tối ưu hóa bổ sung không được báo cáo là tăng đáng kể trong nhóm OCT tối ưu trong bài công bố chính.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
OCCUPI cung cấp bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên hiện đại cho thấy, trong số bệnh nhân thực hiện PCI được hướng dẫn bằng OCT cho bệnh mạch vành phức tạp, việc đạt được các ngưỡng tối ưu hóa OCT được định nghĩa trước liên quan đến tỷ lệ các sự kiện tim mạch chính thấp hơn rõ rệt tại 1 năm. Có một số ý nghĩa thực tế:
- Hướng dẫn OCT không chỉ giúp phát hiện vấn đề mà còn cho phép các mục tiêu khách quan, có thể lặp lại để điều chỉnh. Khi các mục tiêu đó được đạt được, kết quả tốt hơn đáng kể. Điều này nâng OCT từ một phụ trợ chẩn đoán lên thành công cụ tối ưu hóa có thể hành động.
- Các bác sĩ nên dự đoán khó khăn đặc biệt trong việc đạt được tối ưu hóa trong các tổn thương dài và mạch máu nhỏ. Các nhóm tổn thương này có thể yêu cầu các chiến lược chủ động (chuẩn bị tổn thương đầy đủ, sử dụng lithotripsy mạch máu hoặc atherectomy trong vôi hóa nặng, lựa chọn kích thước stent phù hợp, và nong sau mạnh mẽ) để tăng cơ hội đạt được các mục tiêu OCT.
- Các ngưỡng OCT cụ thể (MSA tương đối so với tham chiếu, MSA tuyệt đối >4.5 mm², không tiếp xúc <400 μm, không có tổn thương mép lớn) cung cấp các mục tiêu trong quá trình thủ thuật cụ thể và có thể được áp dụng vào các giao thức tối ưu hóa chuẩn hóa tại các trung tâm có kinh nghiệm.
Vị trí của nó trong bằng chứng trước đó
Hướng dẫn ngày càng công nhận vai trò của hình ảnh hóa mạch máu trong PCI phức tạp. Hướng dẫn 2018 của ESC/EACTS về tái tạo mạch cơ tim khuyến nghị cân nhắc sử dụng hình ảnh hóa mạch vành để hướng dẫn cấy stent ở bệnh nhân được chọn và tối ưu hóa việc triển khai stent trong cấu trúc phức tạp (Neumann et al., 2019). OCCUPI cung cấp dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên triển vọng không chỉ hỗ trợ việc sử dụng hình ảnh hóa mà còn làm rõ rằng việc đạt được các điểm cuối tối ưu hóa OCT được định sẵn dường như là yếu tố quyết định chính của cải thiện kết quả.
Hạn chế và thận trọng
Có một số lưu ý cần lưu ý khi diễn giải phân tích tối ưu hóa của OCCUPI:
- Phân tích nhóm con đã được điều trị: Báo cáo hiện tại mô tả kết quả ở những người đã thực hiện PCI được hướng dẫn bằng OCT với OCT sau stent. Mặc dù nằm trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, các phân tích về tối ưu hóa so với không tối ưu hóa là quan sát và có thể bị nhiễu còn lại (ví dụ, độ phức tạp của tổn thương có thể gây ra không tối ưu hóa và dẫn đến kết quả xấu hơn).
- Tác động của việc lựa chọn và bác sĩ: Việc đạt được tối ưu hóa phụ thuộc vào quyết định, kinh nghiệm và quy trình của bác sĩ; kết quả từ các trung tâm có khối lượng lớn có kỹ năng OCT có thể không áp dụng cho tất cả các môi trường.
- Các ngưỡng tối ưu hóa: Các tiêu chuẩn OCCUPI là thực tế nhưng chưa được xác minh phổ quát trên tất cả các hình thái mảng xơ vữa và các loại stent. Các ngưỡng MSA tuyệt đối có thể có giá trị dự đoán khác nhau trong các mạch rất nhỏ hoặc lớn.
- Cân nhắc về tài nguyên và quy trình làm việc: OCT sau stent thông thường và các biện pháp điều chỉnh bổ sung mang thời gian thủ thuật, tải lượng chất cản quang, và chi phí; cần phân tích kinh tế và nghiên cứu các chiến lược lựa chọn bệnh nhân.
Lời khuyên thực tế cho các bác sĩ lâm sàng
Dựa trên OCCUPI và các tài liệu rộng lớn, các bác sĩ thực hiện PCI phức tạp nên xem xét các điều sau:
- Sử dụng hình ảnh hóa mạch máu (OCT hoặc IVUS) trong các tổn thương phức tạp để hướng dẫn kích thước và phát hiện các kết quả không tối ưu không hiển thị trên chụp mạch máu.
- Xây dựng và áp dụng các tiêu chuẩn tối ưu hóa rõ ràng phù hợp với phương pháp hình ảnh hóa (các ngưỡng OCT như trong OCCUPI có thể được áp dụng khi phù hợp) và thực hiện các bước điều chỉnh—nong sau thêm, bơm bóng áp suất cao, hoặc điều chỉnh mảng xơ vữa phụ trợ—khi các mục tiêu không được đạt.
- Dự đoán thách thức kỹ thuật lớn nhất trong các tổn thương dài và mạch máu nhỏ; lên kế hoạch chuẩn bị tổn thương và lựa chọn stent phù hợp.
- Cân nhắc lợi ích tiềm năng so với thời gian thủ thuật, phơi nhiễm chất cản quang, và chi phí; ưu tiên hình ảnh hóa hướng dẫn tối ưu hóa cho bệnh nhân và tổn thương có nguy cơ cao nhất gặp các sự kiện không mong muốn.
Hướng nghiên cứu trong tương lai
Các câu hỏi còn lại bao gồm liệu việc tối ưu hóa OCT thông thường, theo giao thức (so với việc sử dụng chọn lọc) có cải thiện kết quả và hiệu quả về mặt kinh tế hay không, cách điều chỉnh các ngưỡng tối ưu hóa cho các mạch rất nhỏ hoặc lớn và các loại stent khác nhau, và nhóm tổn thương nào có lợi ích tuyệt đối lớn nhất. So sánh ngẫu nhiên trực tiếp giữa các giao thức tối ưu hóa cấp chiến lược, kết hợp các điểm cuối sinh lý, và phân tích kinh tế sức khỏe sẽ là những bước tiếp theo có giá trị.
Kết luận
Thử nghiệm OCCUPI chứng minh rằng trong PCI được hướng dẫn bằng OCT cho các tổn thương mạch vành phức tạp, việc đạt được các tiêu chuẩn tối ưu hóa stent theo OCT được định sẵn liên quan đến việc giảm đáng kể các sự kiện tim mạch chính trong 1 năm so với các kết quả không tối ưu và với hướng dẫn bằng chụp mạch máu. Mở rộng stent, tiếp xúc, và tính toàn vẹn mép là ba thành phần dự đoán kết quả thuận lợi nhất. Dữ liệu này hỗ trợ việc áp dụng các giao thức tối ưu hóa chuẩn hóa được hướng dẫn bằng OCT trong PCI phức tạp đồng thời nhấn mạnh các thách thức thực tế quan trọng—đặc biệt là trong các tổn thương dài và mạch máu nhỏ—đáng chú ý và cần được nghiên cứu thêm.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Chi tiết về kinh phí và đăng ký thử nghiệm được báo cáo trong bài công bố gốc (Lee et al., 2025).
Tham khảo
Lee SJ, Lee SJ, Hong SJ, Cho DK, Kim JW, Kim SM, Hur SH, Heo JH, Jang JY, Koh JS, Won H, Lee JW, Hong SJ, Kim DK, Choe JC, Lee JB, Yang TH, Lee JH, Hong YJ, Ahn JH, Lee SH, Lee YJ, Ahn CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Hong MK, Jang Y, Lee JY, Kim BK. Tối ưu hóa stent được hướng dẫn bởi OCT cho các tổn thương mạch vành phức tạp: Thử nghiệm OCCUPI. Eur Heart J. 2025 Nov 19:ehaf884. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf884. Epub ahead of print. PMID: 41259082.
Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. Hướng dẫn 2018 của ESC/EACTS về tái tạo mạch cơ tim. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165. (Tài liệu hướng dẫn về vai trò của hình ảnh hóa trong tái tạo mạch.)
