Nổi bật
– Trong ADAPT AF-DES (N=960), đơn trị liệu bằng NOAC không thua kém so với NOAC cộng với clopidogrel đối với các sự kiện lâm sàng bất lợi tổng hợp sau 12 tháng và thể hiện sự vượt trội (hiệu ứng tuyệt đối -7,6 điểm phần trăm; HR 0,54).
– Chảy máu nặng hoặc có ý nghĩa lâm sàng không nặng xảy ra thấp hơn đáng kể với NOAC đơn thuần (5,2% so với 13,2%; HR 0,38).
– Thử nghiệm giải quyết một vấn đề lâm sàng phổ biến – chiến lược chống đông dài hạn sau 1 năm đặt stent eluting thuốc ở bệnh nhân rung nhĩ – và cung cấp dữ liệu ngẫu nhiên chất lượng cao hỗ trợ giảm liều xuống còn đơn trị liệu bằng NOAC.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Rung nhĩ (AF) và bệnh động mạch vành thường cùng tồn tại. Sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) với stent eluting thuốc (DES), bệnh nhân AF cần phải dùng thuốc chống đông để giảm nguy cơ đột quỵ ngoài việc dùng thuốc chống tiểu cầu để ngăn ngừa huyết khối stent và các biến cố vành tái phát. Sớm sau PCI, các phác đồ kết hợp (điều trị chống huyết khối kép hoặc ba thuốc) thường là cần thiết nhưng tăng nguy cơ chảy máu. Các thử nghiệm đương đại đã cho thấy rằng ở bệnh nhân AF thực hiện PCI, các phác đồ bao gồm một thuốc chống đông không phải vitamin K (NOAC) cộng với một chất ức chế P2Y12 đơn độc giảm chảy máu so với điều trị ba thuốc dựa trên antagonis vitamin K, mà không rõ ràng tăng các biến cố thiếu máu cục bộ.
Tuy nhiên, quản lý tối ưu dài hạn sau 1 năm đặt stent vẫn chưa chắc chắn. Nhiều bác sĩ tiếp tục điều trị kết hợp (chống đông cộng với chất chống tiểu cầu đơn độc) dài hạn do lo ngại về huyết khối stent muộn hoặc các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát, trong khi những người khác ưa thích chỉ dùng chống đông để giảm chảy máu. Thử nghiệm ngẫu nhiên ADAPT AF-DES giải quyết trực tiếp khoảng cách này bằng cách so sánh đơn trị liệu bằng NOAC với NOAC cộng với clopidogrel ở bệnh nhân AF đã đặt stent eluting thuốc ít nhất 1 năm trước.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
ADAPT AF-DES là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, không thua kém đa trung tâm được thực hiện ở Hàn Quốc. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn có rung nhĩ và đã trải qua việc đặt stent eluting thuốc ít nhất 1 năm trước khi đăng ký. Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa 1:1 để nhận hoặc đơn trị liệu bằng NOAC hoặc điều trị kết hợp (NOAC cộng với clopidogrel). Thử nghiệm có thiết kế thực tế và bao gồm các bệnh nhân đang nhận điều trị NOAC tiêu chuẩn theo thực hành địa phương; quy trình so sánh việc tiếp tục chỉ dùng chống đông với việc dùng chống đông cộng với clopidogrel.
Kết điểm chính là các sự kiện lâm sàng bất lợi tổng hợp (NACE), bao gồm tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào, nhồi máu cơ tim, huyết khối stent, đột quỵ, huyết khối hệ thống, hoặc chảy máu nặng hoặc có ý nghĩa lâm sàng không nặng sau 12 tháng. Thử nghiệm kiểm tra giả thuyết không thua kém với biên độ không thua kém đã định trước là 3,0 điểm phần trăm cho sự khác biệt tuyệt đối về tỷ lệ sự kiện sau 12 tháng. Các kết quả phụ bao gồm các thành phần riêng lẻ của kết điểm tổng hợp và các sự kiện an toàn, đặc biệt là chảy máu.
Các phát hiện chính
Tổng cộng 960 bệnh nhân đã được ngẫu nhiên hóa: 482 người vào nhóm đơn trị liệu bằng NOAC và 478 người vào nhóm điều trị kết hợp. Độ tuổi trung bình là 71,1 tuổi; 21,4% là nữ giới.
Sau 12 tháng, ước tính Kaplan-Meier cho kết điểm tổng hợp chính là 9,6% trong nhóm đơn trị liệu (46 sự kiện) và 17,2% trong nhóm điều trị kết hợp (82 sự kiện). Sự khác biệt tuyệt đối là -7,6 điểm phần trăm (khoảng tin cậy 95,2% [CI], -11,9 đến -3,3); thử nghiệm đạt tiêu chí không thua kém đã định trước (P<0,001) và, qua kiểm định giả thuyết, thể hiện sự vượt trội của đơn trị liệu bằng NOAC (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,54; khoảng tin cậy 95,2% CI, 0,37 đến 0,77; P<0,001 cho sự vượt trội).
Các kết quả chảy máu đã đóng góp nhiều vào sự khác biệt giữa các nhóm. Chảy máu nặng hoặc có ý nghĩa lâm sàng không nặng xảy ra ở 25 bệnh nhân (5,2%) trong nhóm đơn trị liệu so với 63 bệnh nhân (13,2%) trong nhóm điều trị kết hợp (HR 0,38; khoảng tin cậy 95% CI, 0,24 đến 0,60). Điều này đại diện cho sự giảm đáng kể về chảy máu lâm sàng quan trọng khi ngừng dùng thuốc chống tiểu cầu đơn độc.
Các kết quả thiếu máu cục bộ được báo cáo (nhồi máu cơ tim, huyết khối stent, đột quỵ, huyết khối hệ thống) không tăng lên với đơn trị liệu bằng NOAC; kết quả tổng hợp tổng thể ủng hộ đơn trị liệu chủ yếu do ít chảy máu hơn. Thử nghiệm không đủ lớn để cung cấp ước tính chính xác cho các sự kiện hiếm gặp như huyết khối stent, nhưng không phát hiện tín hiệu tăng thiếu máu trong các phân tích đã định trước.
Giải thích về kích thước hiệu ứng và ý nghĩa lâm sàng
Sự giảm tuyệt đối 7,6 điểm phần trăm trong NACE sau 12 tháng – chủ yếu do chảy máu – vượt quá biên độ không thua kém của thử nghiệm và có ý nghĩa lâm sàng. Tỷ lệ nguy cơ chảy máu (0,38) cho thấy giảm khoảng 60% nguy cơ chảy máu nặng hoặc có ý nghĩa lâm sàng không nặng khi ngừng dùng thuốc chống tiểu cầu. Đối với các bác sĩ, các mức độ này gợi ý rằng, đối với nhiều bệnh nhân ổn định có AF và đã đặt stent eluting thuốc ≥1 năm trước, tiếp tục chỉ dùng NOAC sẽ giảm tác hại mà không có sự đánh đổi rõ ràng về bảo vệ thiếu máu cục bộ.
Bình luận chuyên gia, cơ chế và bối cảnh hướng dẫn
ADAPT AF-DES mở rộng cơ sở bằng chứng do các thử nghiệm ngẫu nhiên trước đây về các chiến lược chống huyết khối ở bệnh nhân AF thực hiện PCI (PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, AUGUSTUS, ENTRUST-AF-PCI) cung cấp, vốn chủ yếu tập trung vào giai đoạn sớm sau PCI và ủng hộ các chiến lược dựa trên NOAC với chảy máu ít hơn so với điều trị ba thuốc dựa trên VKA. Những nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào vài tuần đến vài tháng đầu sau PCI; ADAPT AF-DES cụ thể kiểm tra chiến lược quản lý sau PCI muộn, một câu hỏi lâm sàng quan trọng do tính mạn tính của AF và việc sử dụng thuốc chống tiểu cầu kéo dài trong nhiều bệnh nhân.
Cơ sở sinh học cho việc giảm liều sau 1 năm là mạnh mẽ. Đến 12 tháng, hầu hết các stent đều đã được nội mô hóa hoàn toàn và nguy cơ huyết khối liên quan đến thiết bị là thấp trong trường hợp không có các tình trạng prothrombotic khác. Điều trị chống tiểu cầu dài hạn do đó mang lại lợi ích biên giảm dần trong việc ngăn ngừa các biến cố liên quan đến stent nhưng tiếp tục tăng nguy cơ chảy máu khi kết hợp với chống đông toàn thân.
Hướng dẫn quốc tế hiện tại khuyến nghị cân nhắc giữa nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu và thường ưu tiên giảm thời gian điều trị kết hợp sau PCI ở bệnh nhân cần chống đông. Tuy nhiên, hướng dẫn cụ thể về việc ngừng thuốc chống tiểu cầu thông thường sau 1 năm đã bị hạn chế do thiếu dữ liệu ngẫu nhiên cho đến nay. ADAPT AF-DES cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên hỗ trợ việc sử dụng đơn trị liệu bằng NOAC như một cách tiếp cận tiêu chuẩn hợp lý ở các bệnh nhân được chọn phù hợp sau 1 năm đặt stent eluting thuốc.
Hạn chế và xem xét
Nên xem xét một số hạn chế khi áp dụng các kết quả này vào thực tế. Thử nghiệm mở nhãn, có thể ảnh hưởng đến việc báo cáo các kết quả chủ quan, mặc dù các sự kiện khó (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ) ít bị ảnh hưởng. Nghiên cứu được thực hiện ở Hàn Quốc, và dân số tham gia, đáp ứng thuốc chống tiểu cầu, các yếu tố di truyền và mô hình thực hành có thể khác biệt so với các khu vực khác; tính hợp lệ bên ngoài nên được xem xét, mặc dù các tác động sinh học có khả năng tổng quát hóa.
Đáng chú ý, thử nghiệm so sánh đơn trị liệu bằng NOAC với NOAC cộng với clopidogrel mà không bao gồm các chất chống tiểu cầu khác (ví dụ, prasugrel, ticagrelor) trong so sánh ngẫu nhiên. Các nhóm nguy cơ thiếu máu cục bộ cao – lịch sử huyết khối stent rộng rãi, hội chứng vành cấp gần đây, đặt stent phức tạp hoặc đặt stent động mạch chính trái – có thể yêu cầu quyết định cá nhân hóa và có thể bị đại diện ít hơn. Báo cáo thử nghiệm không cung cấp chi tiết đầy đủ về sự phân chia các loại NOAC, chiến lược liều lượng, hoặc các tiêu chí nghiêm ngặt cho nguy cơ thiếu máu cục bộ cao; các bác sĩ nên xem xét bản thảo đầy đủ và tài liệu bổ sung khi áp dụng kết quả cho bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ bản cao hoặc chỉ định cạnh tranh cho điều trị chống tiểu cầu.
Cuối cùng, các sự kiện hiếm gặp như huyết khối stent muộn là hiếm và thậm chí các thử nghiệm ngẫu nhiên có kích thước này vẫn chưa đủ mạnh để đưa ra các tuyên bố xác định về các biến cố thiếu máu rất ít tần suất. Giám sát hậu thị trường tiếp tục và phân tích tổng hợp kết hợp ADAPT AF-DES với các thử nghiệm trước đây sẽ làm rõ thêm các ước tính rủi ro tuyệt đối.
Ý nghĩa cho thực hành và bước tiếp theo
Đối với bệnh nhân rung nhĩ đã >1 năm từ việc đặt stent eluting thuốc không có biến cố và không có chỉ định khác cho thuốc chống tiểu cầu, ADAPT AF-DES hỗ trợ việc ngừng clopidogrel và tiếp tục chỉ dùng NOAC. Cách tiếp cận này giảm chảy máu đáng kể mà không có bằng chứng về việc tăng các biến cố thiếu máu cục bộ sau 12 tháng và nên được thảo luận với bệnh nhân khi cân nhắc rủi ro và lợi ích.
Ở nơi còn nghi ngờ – hội chứng vành cấp gần đây, đặt stent động mạch chính trái phức tạp, tiền sử huyết khối stent, hoặc nguy cơ huyết khối cao đồng thời – các quyết định cá nhân hóa vẫn là thận trọng và quyết định chia sẻ là cần thiết. Các cập nhật hướng dẫn trong tương lai có thể sẽ tích hợp các dữ liệu này và có thể đưa ra các khuyến nghị rõ ràng hơn về việc giảm liều thông thường xuống còn đơn trị liệu bằng chống đông sau 1 năm đặt stent eluting thuốc.
Kết luận
ADAPT AF-DES cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên rằng, ở bệnh nhân rung nhĩ và đã đặt stent eluting thuốc ít nhất một năm trước, đơn trị liệu bằng NOAC không thua kém so với NOAC cộng với clopidogrel đối với kết hợp các kết quả thiếu máu cục bộ và chảy máu sau 12 tháng và đi kèm với chảy máu ít hơn đáng kể. Những phát hiện này hỗ trợ việc xem xét đơn trị liệu bằng NOAC như một chiến lược dài hạn tiêu chuẩn ở các bệnh nhân ổn định được chọn phù hợp.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Thử nghiệm được tài trợ bởi Trung tâm Nghiên cứu Tim mạch và Samjin Pharmaceutical. Số đăng ký ClinicalTrials.gov: NCT04250116.
Tài liệu tham khảo
1. Lee SJ, Yu HT, Lee YJ, et al.; ADAPT AF-DES Investigators. Therapy for Atrial Fibrillation in Patients with Drug-Eluting Stents. N Engl J Med. 2025 Nov 8. doi:10.1056/NEJMoa2512091. Epub ahead of print. PMID: 41211917.
2. Gibson CM, Mehran R, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016; (PIONEER AF-PCI).
3. Cannon CP, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017; (RE-DUAL PCI).
4. Lopes RD, et al. Antithrombotic Therapy After Acute Coronary Syndromes or PCI in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019; (AUGUSTUS).
5. Vranckx P, et al. Edoxaban-based Regimen vs Vitamin K Antagonist in Patients with AF after PCI. N Engl J Med. 2019; (ENTRUST-AF PCI).
6. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2020; (ESC AF Guidelines).
Lưu ý: Để biết chi tiết tham khảo đầy đủ và số trang, hãy tham khảo các công bố và tài liệu hướng dẫn riêng lẻ.
