Giới Thiệu: Sự Tiến Bộ của Liệu Pháp Bổ Trợ trong Melanoma
Trong nhiều thập kỷ, việc quản lý melanoma giai đoạn III và IV đã phẫu thuật được đặc trưng bởi ít lựa chọn điều trị và tiên lượng dài hạn kém. Trước khi có các phương pháp miễn dịch hiện đại, interferon-alpha là lựa chọn hệ thống chính, mang lại lợi ích vừa phải nhưng kèm theo độc tính đáng kể. Bối cảnh đã thay đổi đáng kể với sự ra đời của các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Thử nghiệm CheckMate 238 là một nghiên cứu mang tính đột phá so sánh nivolumab, một chất ức chế programmed cell death 1 (PD-1), với ipilimumab, một chất ức chế cytotoxic T-lymphocyte–associated antigen 4 (CTLA-4). Mặc dù các báo cáo ban đầu đã xác định sự vượt trội của nivolumab về sống sót không tái phát, cộng đồng ung thư đã chờ đợi dữ liệu cuối cùng sau 9 năm để hiểu rõ độ bền của các đáp ứng này và tác động đến sống són tổng thể trong bối cảnh điều trị triệt để.
Thiết Kế và Phương Pháp Nghiên Cứu
CheckMate 238 là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, giai đoạn 3, tuyển chọn bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên với melanoma giai đoạn IIIB, IIIC hoặc IV đã phẫu thuật hoàn toàn. Tổng cộng 906 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận nivolumab (3 mg/kg mỗi 2 tuần) hoặc ipilimumab (10 mg/kg mỗi 3 tuần trong 4 liều, sau đó mỗi 12 tuần). Điều trị tiếp tục trong tối đa 1 năm, hoặc cho đến khi bệnh tái phát hoặc xảy ra độc tính không thể chấp nhận được.
Phân ngẫu nhiên được phân tầng theo giai đoạn bệnh (giai đoạn IIIB/C so với giai đoạn IV) và tình trạng biểu hiện programmed cell death ligand 1 (PD-L1) (ở ngưỡng biểu hiện 5%). Điểm kết thúc chính là sống sót không tái phát (RFS), được định nghĩa là thời gian từ phân ngẫu nhiên đến lần tái phát đầu tiên, một khối u melanoma mới, hoặc tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào. Các điểm kết thúc phụ bao gồm sống són không di căn xa (DMFS), sống són tổng thể (OS), và an toàn. Phân tích sau 9 năm đại diện cho đánh giá cuối cùng đã được lên kế hoạch của các kết quả này, cung cấp một trong những khoảng thời gian theo dõi dài nhất cho liệu pháp bổ trợ PD-1 cho đến nay.
Sống Sót Không Tái Phát Sau 9 Năm: Một Lợi Thế Bền Vững
Tại thời điểm theo dõi tối thiểu 107 tháng (gần 9 năm), nivolumab tiếp tục chứng minh sự cải thiện đáng kể và có ý nghĩa lâm sàng về RFS so với ipilimumab. Thời gian trung bình RFS là 61.1 tháng trong nhóm nivolumab, gấp hơn hai lần so với 24.2 tháng quan sát được trong nhóm ipilimumab. Hệ số nguy cơ (HR) cho tái phát hoặc tử vong là 0.76 (95% CI, 0.63 đến 0.90), cho thấy giảm 24% nguy cơ tái phát với nivolumab.
Điều đáng chú ý hơn là tỷ lệ RFS sau 9 năm: 44% cho bệnh nhân được điều trị bằng nivolumab so với 37% cho những bệnh nhân được điều trị bằng ipilimumab. Dữ liệu này cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn không tái phát sau 5 năm tiếp tục duy trì tình trạng không bệnh sau 9 năm, gợi ý khả năng chữa khỏi cho gần một nửa dân số được điều trị trong nhóm nivolumab.
Sống Sót Không Di Căn Xa và Sống Sót Tổng Thể
Ở bệnh nhân giai đoạn III melanoma, DMFS là một chỉ số quan trọng cho kết quả dài hạn. Phân tích sau 9 năm cho thấy thời gian trung bình DMFS hơn 107 tháng cho nhóm nivolumab, so với 83.8 tháng cho nhóm ipilimumab (HR 0.81; 95% CI, 0.65 đến 1.00). Tỷ lệ DMFS sau 9 năm lần lượt là 54% và 48%. Lợi ích bền vững này trong việc ngăn ngừa di căn xa là rất quan trọng, vì di căn xa trong melanoma thường mang tiên lượng xấu hơn nhiều.
Về sống són tổng thể, thời gian trung bình OS chưa đạt được ở cả hai nhóm tại thời điểm 9 năm. Tỷ lệ OS sau 9 năm là 69% cho nivolumab và 65% cho ipilimumab (HR 0.88; 95.03% CI, 0.69 đến 1.11). Mặc dù hệ số nguy cơ xu hướng có lợi cho nivolumab, nhưng nó không đạt ý nghĩa thống kê. Các nhà nghiên cứu quy kết sự thiếu khác biệt đáng kể về OS này do tỷ lệ cao của các liệu pháp kéo dài cuộc sống sau đó. Trong nhóm ipilimumab, 44.6% bệnh nhân nhận liệu pháp hệ thống sau đó so với 37.3% trong nhóm nivolumab. Nhiều bệnh nhân trong nhóm ipilimumab đã nhận các chất ức chế PD-1 khi tái phát, có thể che giấu lợi ích về OS của nivolumab bổ trợ đầu tiên.
An Toàn và Tính Nhẫn Chịu Dài Hạn
Một trong những lợi thế chính của nivolumab so với ipilimumab ở liều dùng trong thử nghiệm này (10 mg/kg) là hồ sơ độc tính. Phân tích cuối cùng xác nhận rằng không có sự cố độc tính muộn mới xảy ra trong thời gian theo dõi kéo dài. Hồ sơ an toàn vẫn phù hợp với các báo cáo trước đây, nơi nivolumab liên quan đến ít sự cố độc tính cấp 3 hoặc 4 liên quan đến điều trị hơn so với ipilimumab liều cao. Dữ liệu an toàn dài hạn này là một điều an tâm cho các bác sĩ kê đơn liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân kỹ thuật không có bệnh nhưng có nguy cơ tái phát cao.
Bình Luận Chuyên Gia và Ý Nghĩa Lâm Sàng
Dữ liệu 9 năm của CheckMate 238 cung cấp cái nhìn chắc chắn về vai trò của ức chế PD-1 trong liệu pháp bổ trợ. Sự ổn định của các đường cong RFS và DMFS sau vài năm đầu tiên cho thấy liệu pháp miễn dịch bổ trợ có thể thay đổi bản chất tự nhiên của melanoma có nguy cơ cao.
Các chuyên gia lưu ý rằng mặc dù dữ liệu OS không cho thấy sự khác biệt thống kê, nhưng lợi ích về RFS là chỉ số quan trọng nhất cho liệu pháp bổ trợ. Ngăn ngừa tái phát tránh được gánh nặng tâm lý của sự trở lại của bệnh, hậu quả vật lý của bệnh di căn, và nhu cầu về các liệu pháp cứu chữa cường độ cao hơn. Hơn nữa, thực tế là ít bệnh nhân hơn trong nhóm nivolumab cần liệu pháp hệ thống sau đó (37.3% so với 44.6%) nhấn mạnh hiệu quả của can thiệp sớm với chất ức chế PD-1.
Tuy nhiên, vẫn còn những hạn chế. Thử nghiệm sử dụng liều 10 mg/kg của ipilimumab, cao hơn liều 3 mg/kg chuẩn hiện nay được sử dụng trong các trường hợp di căn, khiến so sánh độc tính cụ thể cho liều cao này. Ngoài ra, kể từ khi bắt đầu thử nghiệm, các sự kết hợp mới (như nivolumab cộng relatlimab hoặc nivolumab cộng ipilimumab) đã xuất hiện, đặt câu hỏi liệu liệu pháp bổ trợ kết hợp có thể đạt được RFS dài hạn tốt hơn cho các nhóm nguy cơ cao nhất định hay không.
Kết Luận
Kết quả cuối cùng sau 9 năm của CheckMate 238 củng cố vị trí của nivolumab như một trụ cột của liệu pháp bổ trợ cho melanoma đã phẫu thuật giai đoạn III và IV. Với tỷ lệ RFS 44% sau gần một thập kỷ theo dõi, nivolumab cung cấp một lợi ích bền vững, dài hạn mà trước đây không thể tưởng tượng được ở dân số bệnh nhân này. Những kết quả này hỗ trợ việc tiếp tục sử dụng nivolumab để giảm nguy cơ tái phát và di căn xa, cung cấp cho bệnh nhân cơ hội đáng kể về sống són dài hạn.
Tài Trợ và Thông Tin Thử Nghiệm Lâm Sàng
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Bristol Myers Squibb và Ono Pharmaceutical. Số đăng ký trên ClinicalTrials.gov: NCT02388906. Số Eudra-CT: 2014-002351-26.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Ascierto PA, Del Vecchio M, Merelli B, et al. Nivolumab for Resected Stage III or IV Melanoma at 9 Years. N Engl J Med. 2026;394(4):333-342. doi:10.1056/NEJMoa2504966.
2. Weber J, Mandala M, Del Vecchio M, et al. Adjuvant Nivolumab versus Ipilimumab in Resected Stage III or IV Melanoma. N Engl J Med. 2017;377(19):1824-1835.
3. Eggermont AMM, Blank CU, Mandala M, et al. Adjuvant Pembrolizumab versus Placebo in Resected Stage III Melanoma. N Engl J Med. 2018;378(19):1789-1801.
