Nổi bật
– Trong thử nghiệm giai đoạn 2 DAHLIAS, nipocalimab 15 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 2 tuần trong 22 tuần đã giảm đáng kể điểm số ClinESSDAI tại tuần 24 so với giả dược (hiệu ứng trung bình tối thiểu -2.65; khoảng tin cậy 90% -4.03 đến -1.28; p=0.0018).
– Liều thấp hơn 5 mg/kg không khác biệt so với giả dược. Tỷ lệ tác dụng phụ và tác dụng phụ nghiêm trọng tương đối giống nhau giữa các nhóm.
– Điều trị đã giảm các kháng thể tự miễn IgG lưu thông, hỗ trợ vai trò gây bệnh của IgG trong dân số Sjögren được chọn lọc về mặt sinh học (anti-Ro dương tính).
Nền tảng và gánh nặng bệnh
Bệnh Sjögren (Sjögren nguyên phát) là một bệnh tự miễn toàn thân đặc trưng bởi sự xâm nhập của bạch cầu lympho vào các tuyến ngoại tiết dẫn đến khô niêm mạc (khô miệng và viêm giác mạc kết mạc), thường đi kèm với các triệu chứng hệ thống gây mất khả năng làm việc như mệt mỏi, đau khớp, đau cơ và, ở một số bệnh nhân, sự tham gia ngoại tuyến đe dọa cơ quan. Các biểu hiện của bệnh là đa dạng và thường mạn tính, và nhiều bệnh nhân có các kháng thể tự miễn lưu thông, phổ biến nhất là anti-Ro/SSA và anti-La/SSB IgG. Hiện tại, không có liệu pháp điều chỉnh bệnh được cấp phép có thể thay đổi đáng tin cậy quá trình bệnh; quản lý vẫn tập trung vào giảm nhẹ triệu chứng và sử dụng không theo chỉ định của các thuốc điều hòa miễn dịch cho các biểu hiện hệ thống. Do đó, các cách tiếp cận mới có mục tiêu tác động vào các yếu tố cơ chế gây bệnh là nhu cầu chưa đáp ứng cao.
Thiết kế nghiên cứu (DAHLIAS)
DAHLIAS là một nghiên cứu giai đoạn 2 ngẫu nhiên, đôi mù, có đối chứng giả dược, đa trung tâm nhằm đánh giá nipocalimab (một kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể Fc của trẻ sơ sinh [FcRn]) ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh Sjögren mức độ trung bình đến nặng, hoạt động. Các tiêu chí bao gồm chính bao gồm chỉ số Hoạt động Bệnh Sjögren theo Liên minh Chống Viêm Xương Khớp châu Âu (ClinESSDAI) ≥6 và dương tính với kháng thể anti-Ro IgG tự miễn. Thử nghiệm đã tuyển chọn 163 người tham gia tại 69 trung tâm ở châu Âu, châu Á và Hoa Kỳ từ tháng 9 năm 2021 đến tháng 4 năm 2023.
Các người tham gia được ngẫu nhiên hóa 1:1:1 bằng Hệ thống Phản hồi Web Tương tác để nhận tiêm tĩnh mạch nipocalimab 5 mg/kg, nipocalimab 15 mg/kg, hoặc giả dược mỗi 2 tuần trong 22 tuần (lịch trình quản lý và nhãn bị che giấu giống nhau). Điểm cuối chính là sự thay đổi từ cơ bản về điểm số ClinESSDAI tại tuần 24. Phân tích hiệu quả và an toàn chính và khác bao gồm tất cả người tham gia được ngẫu nhiên hóa và nhận ít nhất một liều can thiệp nghiên cứu, được phân tích bằng mô hình hỗn hợp cho các phép đo lặp lại (MMRM). Dữ liệu thu thập sau khi ngừng điều trị được coi là thiếu cho phân tích điểm cuối chính. DAHLIAS đã đăng ký với EudraCT (2021-000665-32) và ClinicalTrials.gov (NCT04968912).
Kết quả chính
Dân số
163 người tham gia được ngẫu nhiên hóa và điều trị (nipocalimab 5 mg/kg n=53; nipocalimab 15 mg/kg n=54; giả dược n=56). Độ tuổi trung bình là 48.1 năm (độ lệch chuẩn 12.1); 93% là nữ. Tất cả người tham gia đều dương tính với kháng thể anti-Ro IgG theo quy định.
Kết quả hiệu quả chính
Nhóm nipocalimab 15 mg/kg đã chứng minh giảm đáng kể điểm số ClinESSDAI tại tuần 24 so với giả dược (hiệu ứng trung bình tối thiểu -2.65; khoảng tin cậy 90% -4.03 đến -1.28; p=0.0018). Liều 5 mg/kg không phân biệt so với giả dược (hiệu ứng trung bình tối thiểu -0.34; khoảng tin cậy 90% -1.71 đến 1.03; p=0.68).
Các kết quả này chỉ ra hiệu ứng điều trị phụ thuộc liều, với liều cao hơn tạo ra giảm trung bình về hoạt động bệnh hệ thống được đánh giá bởi bác sĩ so với giả dược trong 24 tuần.
Tác động lên kháng thể tự miễn và dược động học
Mechanism của nipocalimab—chặn FcRn—tăng cường catabolism IgG và giảm nồng độ IgG lưu thông, bao gồm các kháng thể tự miễn gây bệnh. DAHLIAS báo cáo giảm nồng độ kháng thể tự miễn IgG trong quá trình điều trị, phù hợp với tác động dược động học dự kiến. Sự giảm dần của anti-Ro IgG hỗ trợ mối liên hệ cơ chế giữa tự miễn dịch thể dịch và hoạt động bệnh được đánh giá bằng ClinESSDAI trong dân số được chọn lọc dương tính với seropositive.
An toàn
An toàn tổng thể tương đương giữa nipocalimab (cả hai liều) và giả dược. Tỷ lệ các tác dụng phụ và tác dụng phụ nghiêm trọng thường giống nhau giữa các nhóm. Không xuất hiện tín hiệu an toàn mới trong nhóm giai đoạn 2 này. Hồ sơ dung nạp hỗ trợ phát triển lâm sàng tiếp theo, mặc dù cần các nghiên cứu lớn hơn và dài hạn hơn để xác định tốt hơn các rủi ro hiếm gặp hoặc chậm xuất hiện liên quan đến việc giảm IgG kéo dài.
Giải thích thống kê và lâm sàng
Sự ý nghĩa thống kê của liều 15 mg/kg (p=0.0018) và hiệu ứng trung bình tối thiểu được báo cáo (-2.65) chỉ ra một tín hiệu thử nghiệm mạnh mẽ. Thử nghiệm báo cáo khoảng tin cậy 90% thay vì khoảng tin cậy 95% thông thường; độc giả nên lưu ý điều này khi giải thích độ chính xác. Ý nghĩa lâm sàng của sự thay đổi quan sát được phụ thuộc vào bối cảnh: ClinESSDAI lượng hóa hoạt động bệnh hệ thống qua các vùng cơ quan, và độ lớn tuyệt đối của lợi ích nên được giải thích dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh ban đầu và kết quả ở cấp độ bệnh nhân (bao gồm các thang điểm triệu chứng). DAHLIAS chứng minh một giảm hoạt động bệnh khách quan có cơ sở sinh học, phụ thuộc liều trong một nhóm được lựa chọn dương tính với anti-Ro.
Bình luận và giải thích chuyên gia
Lý do cơ chế: Chặn FcRn nhắm vào tái chế IgG thông qua FcRn, giảm tổng IgG và nồng độ kháng thể tự miễn mà không trực tiếp làm cạn kiệt tế bào B. Cơ chế này có thể tạo ra giảm nhanh chóng các loài IgG gây bệnh và có ưu điểm lý thuyết khi kháng thể tự miễn IgG là trung tâm của bệnh lý.
Nhận xét lâm sàng: Đối với các bác sĩ và nhà nghiên cứu lâm sàng, DAHLIAS cung cấp bằng chứng khái niệm rằng nhắm vào cân bằng IgG có thể giảm hoạt động bệnh hệ thống ở bệnh nhân Sjögren dương tính với seropositive. Việc bao gồm các bệnh nhân dương tính với anti-Ro trong thử nghiệm đã làm giàu cho bệnh do kháng thể tự miễn, có thể tăng cường khả năng phát hiện hiệu ứng. Chưa rõ liệu lợi ích có mở rộng đến các bệnh nhân âm tính với seronegative hay không.
So sánh với các phương pháp khác: Các chiến lược hướng đích tế bào B trước đây (ví dụ, rituximab) đã mang lại kết quả pha trộn trong Sjögren, với một số bệnh nhân và nhóm phụ được hưởng lợi trong khi các thử nghiệm lớn hơn khó đạt được điểm cuối chính. Chặn FcRn là bổ sung cơ chế với các liệu pháp tế bào B và có thể đặc biệt liên quan khi các trung gian IgG gây bệnh được xác định.
Hạn chế và câu hỏi chưa trả lời
- Thời gian và bền vững: DAHLIAS báo cáo kết quả trong 24 tuần. Hiệu quả dài hạn, tính bền vững sau khi ngừng điều trị và các chiến lược duy trì tối ưu vẫn cần được xác định.
- Kết quả triệu chứng: Điểm cuối chính là ClinESSDAI, một chỉ số hoạt động bệnh được đánh giá bởi bác sĩ. Các triệu chứng do bệnh nhân báo cáo như khô, mệt mỏi và đau là trung tâm của trải nghiệm bệnh nhân và có thể không tương quan trực tiếp với sự thay đổi của ClinESSDAI; dữ liệu kết quả do bệnh nhân báo cáo đầy đủ nên được xem xét.
- Tính đại diện: Thử nghiệm đã tuyển chọn bệnh nhân dương tính với anti-Ro và ClinESSDAI ≥6; khả năng áp dụng cho các dân số bệnh nhân âm tính với seronegative hoặc nhẹ hơn là không chắc chắn.
- Xem xét thống kê: Việc sử dụng khoảng tin cậy 90% ít bảo thủ hơn; các thử nghiệm lớn hơn sau này nên quy định trước các khoảng tin cậy 95% thông thường hai phía, kiểm tra phân cấp cho sự phức tạp, và các định nghĩa đáp ứng dựa trên lâm sàng.
Hướng phát triển trong tương lai
DAHLIAS hỗ trợ việc phát triển nipocalimab sang các nghiên cứu giai đoạn 3 lớn hơn nên: tuyển chọn các dân số bệnh nhân rộng hơn (bao gồm các nhóm âm tính với seronegative hoặc phân tích phân tầng), đánh giá thời gian điều trị dài hơn và theo dõi lâu hơn để xác định tính bền vững, bao gồm các kết quả do bệnh nhân báo cáo và các biện pháp chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe được quy định trước, và có đủ sức mạnh để xác định ngưỡng đáp ứng có ý nghĩa lâm sàng. Phân tích dấu ấn sinh học (động lực học kháng thể tự miễn, thay đổi lớp IgG, dấu ấn sinh học mô) có thể giúp xác định những người đáp ứng và tinh chỉnh cách tiếp cận y học chính xác.
Kết luận
DAHLIAS cung cấp bằng chứng giai đoạn 2 thuyết phục rằng chặn FcRn bằng nipocalimab 15 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 2 tuần giảm hoạt động bệnh hệ thống được đánh giá bởi bác sĩ ở bệnh nhân Sjögren dương tính với anti-Ro mức độ trung bình đến nặng, với hồ sơ an toàn tương đương giả dược trong 24 tuần. Sự giảm nồng độ kháng thể tự miễn IgG quan sát được củng cố lý thuyết rằng IgG gây bệnh đóng góp vào hoạt động bệnh ở một phần bệnh nhân. Những dữ liệu này chứng minh việc đánh giá giai đoạn 3 để xác lập lợi ích lâm sàng trên các điểm cuối rộng hơn, theo dõi lâu hơn, và ở các nhóm bệnh nhân đa dạng.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
DAHLIAS được tài trợ bởi Johnson & Johnson. Đăng ký thử nghiệm: EudraCT 2021-000665-32; ClinicalTrials.gov NCT04968912.
Tham khảo
1. Noaiseh G, Sivils KL, Campbell K, et al. Hiệu quả và an toàn của nipocalimab ở bệnh nhân Sjögren mức độ trung bình đến nặng (DAHLIAS): một thử nghiệm ngẫu nhiên, giai đoạn 2, có đối chứng giả dược, đôi mù. Lancet. 2025 Nov 22;406(10518):2435-2448. doi:10.1016/S0140-6736(25)01430-8. PMID: 41284548.
2. Đăng ký thử nghiệm DAHLIAS: ClinicalTrials.gov NCT04968912; EudraCT 2021-000665-32.
Ghi chú của tác giả
Bài viết này tổng hợp và diễn giải kết quả giai đoạn 2 của DAHLIAS cho đối tượng lâm sàng và khoa học. Nguồn dữ liệu chính là báo cáo đã công bố trên Lancet (Noaiseh et al.). Các bác sĩ nên chờ đợi dữ liệu xác nhận giai đoạn 3 trước khi thay đổi thực hành lâm sàng tiêu chuẩn.
