Giới thiệu
Trong quản lý bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh (HDFN) xuất hiện sớm và nặng, phạm vi điều trị đã lâu nay bị giới hạn bởi các thủ thuật xâm lấn như truyền máu trong tử cung (IUTs). Tuy nhiên, sự xuất hiện của các chất chặn thụ thể FcRn, cụ thể là nipocalimab, mang lại một con đường dược lý mới để giảm thiểu việc chuyển giao các kháng thể dị ứng từ mẹ sang thai nhi. Một mối quan tâm quan trọng với cơ chế này là tác động tiềm năng lên hệ thống miễn dịch đang phát triển của trẻ sơ sinh, vì FcRn là yếu tố thiết yếu cho việc chuyển giao bảo vệ IgG của mẹ qua nhau thai. Nghiên cứu UNITY cung cấp dữ liệu then chốt về hồ sơ dược động học của nipocalimab và sức khỏe miễn dịch sau đó của trẻ sơ sinh được tiếp xúc trong tử cung.
Tiêu điểm
Tiếp xúc với thuốc của thai nhi tối thiểu
Dù có nồng độ nipocalimab điều trị ở mẹ, thuốc hầu như không được phát hiện hoặc chỉ ở mức cực thấp trong máu rốn thai nhi và sữa mẹ, cho thấy tiếp xúc trực tiếp của thai nhi với thuốc hạn chế.
Thiếu hụt gamma globulin tạm thời
Trẻ sơ sinh có nồng độ IgG thấp lúc sinh (trung vị 175 mg/dl), đạt mức thấp nhất sinh lý vào tuần thứ 24 nhưng phục hồi về mức bình thường giữa 16 và 96 tuần tuổi.
Bảo tồn hiệu quả vắc-xin
Dữ liệu lâm sàng xác nhận rằng trẻ sơ sinh đã phát triển các titer kháng thể bảo vệ đối với các loại vắc-xin tiêu chuẩn như uốn ván và bạch hầu, mặc dù có giai đoạn ban đầu của nồng độ IgG thấp.
Nền tảng: Gánh nặng của HDFN nặng
Bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh vẫn là nguyên nhân đáng kể của bệnh tật và tử vong thai nhi. Bệnh xảy ra khi các kháng thể IgG dị ứng của mẹ—thường là anti-D hoặc anti-K—đi qua nhau thai và nhắm vào các kháng nguyên hồng cầu thai nhi, dẫn đến thiếu máu nặng, phù thai và nguy cơ mất thai. Hiện tại, tiêu chuẩn chăm sóc cho các trường hợp xuất hiện sớm (xảy ra trước 24 tuần thai) bao gồm các lần truyền máu trong tử cung liên tục, kỹ thuật đòi hỏi kỹ năng cao và mang rủi ro biến chứng thủ thuật.
Nipocalimab là một kháng thể đơn dòng IgG1 hoàn toàn của người, không có đường glycosyl, có độ kết dính cao, được thiết kế để chặn FcRn. Bằng cách chiếm chỗ kết dính FcRn, nipocalimab đạt được hai mục tiêu: tăng tốc độ thanh thải IgG bệnh lý của mẹ và đồng thời chặn việc chuyển giao các kháng thể này qua nhau thai cho thai nhi. Mặc dù cơ chế này có tính điều trị tinh tế, nó đặt ra một câu hỏi lâm sàng cơ bản: việc giảm nồng độ IgG của mẹ và chặn việc chuyển giao qua nhau thai có làm cho trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm trùng hoặc ảnh hưởng đến sự phát triển miễn dịch dài hạn của chúng không?
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Nghiên cứu UNITY là một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 2, nhóm đơn, mở, tuyển dụng các phụ nữ mang thai có nguy cơ cao mắc HDFN nặng xuất hiện sớm. Các đối tượng nhận các liều truyền tĩnh mạch hàng tuần của nipocalimab (30 hoặc 45 mg/kg) bắt đầu từ tuần 14 và kéo dài đến tuần 35 của thai kỳ.
Các mục tiêu chính được báo cáo trong phân tích này tập trung vào sự an toàn và dược động học của thuốc trong cặp mẹ-trẻ. Các nhà nghiên cứu đo nồng độ nipocalimab trong máu mẹ, mẫu lấy từ máu rốn thai nhi, máu rốn lúc sinh, và sữa mẹ sau sinh. Sức khỏe miễn dịch của trẻ sơ sinh được theo dõi thông qua đánh giá dài hạn về nồng độ IgG trong huyết thanh, tần suất các sự cố nhiễm trùng, và khả năng tạo ra đáp ứng miễn dịch đối với các loại vắc-xin tiêu chuẩn trong 96 tuần đầu đời.
Kết quả chính: Dược động học và miễn dịch trẻ sơ sinh
Hồ sơ dược động học
Các đối tượng mẹ duy trì nồng độ hoạt tính dược lý của nipocalimab (định nghĩa là >10 μg/ml) trong suốt khoảng thời gian dùng thuốc. Tuy nhiên, việc chuyển giao thuốc qua nhau thai dường như bị hạn chế rất nhiều. Trong mẫu lấy từ máu rốn thai nhi, chỉ một trong bốn mẫu cho thấy có thuốc (0.04 μg/ml). Tương tự, lúc sinh, chỉ một trong mười một mẫu máu rốn cho thấy lượng thuốc nhỏ (0.7 μg/ml). Điều này cho thấy rằng mặc dù nipocalimab hiệu quả trong việc chặn việc chuyển giao các phân tử IgG khác bằng cách chiếm chỗ FcRn, nhưng chính nó không đi qua rào cản nhau thai với số lượng đáng kể.
Hơn nữa, phân tích sữa non và sữa mẹ cho thấy nồng độ nipocalimab rất thấp, với hầu hết các mẫu nằm dưới giới hạn định lượng. Điều này cho thấy việc cho con bú không khả năng dẫn đến tiếp xúc hệ thống đáng kể với thuốc cho trẻ sơ sinh.
Phục hồi IgG
Theo cơ chế tác động, trẻ sơ sinh sinh ra từ mẹ được điều trị bằng nipocalimab có nồng độ IgG thấp hơn đáng kể so với mức chuẩn lịch sử. Nồng độ IgG trung vị trong máu rốn là 175 mg/dl, phản ánh việc chặn thành công việc chuyển giao IgG của mẹ. Mức này giảm thêm xuống mức thấp nhất sinh lý vào tuần thứ 24 (trung vị 273 mg/dl).
Quan trọng nhất, nghiên cứu quan sát thấy sự phục hồi mạnh mẽ của nồng độ IgG khi trẻ sơ sinh bắt đầu sản xuất kháng thể nội sinh. Giữa 16 và 96 tuần, nồng độ IgG trung vị tăng lên 762 mg/dl, với gần như tất cả trẻ sơ sinh đạt mức bình thường theo độ tuổi. Điều này xác nhận rằng việc chặn FcRn trước sinh không làm suy yếu vĩnh viễn khả năng tổng hợp immunoglobulins của trẻ sơ sinh.
An toàn lâm sàng và kết quả nhiễm trùng
Phân tích an toàn bao gồm 12 trẻ sơ sinh sống sót. Tần suất nhiễm trùng là mối quan tâm chính; tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy phần lớn các sự cố nhiễm trùng nhẹ đến vừa và phù hợp với các bệnh thông thường của trẻ em (ví dụ, nhiễm trùng hô hấp trên). Không có báo cáo về các nhiễm trùng bất thường, cơ hội hoặc đe dọa tính mạng có thể chỉ ra tình trạng suy giảm miễn dịch sâu hoặc kéo dài.
Đáp ứng vắc-xin
Khả năng của hệ thống miễn dịch trẻ sơ sinh đáp ứng với tiêm chủng chủ động là dấu hiệu của miễn dịch chức năng. Trong nhóm này, sáu trong bảy trẻ sơ sinh được đánh giá ở hoặc trước 96 tuần đã có các titer bảo vệ chống lại uốn ván và bạch hầu. Kết quả này đặc biệt yên tâm cho các bác sĩ, vì nó cho thấy giai đoạn tạm thời của nồng độ IgG mẹ thấp không can thiệp vào khả năng đáp ứng của trẻ sơ sinh với loạt tiêm chủng ban đầu.
Bình luận chuyên gia
Kết quả của nghiên cứu UNITY cung cấp tín hiệu an toàn đáng tin cậy cho việc sử dụng chất chặn FcRn trong thai kỳ. Kết quả quan trọng nhất là sự tách biệt giữa nồng độ IgG thấp lúc sinh và vắng mặt các hậu quả lâm sàng nhiễm trùng nghiêm trọng. Trong y học trẻ sơ sinh, chúng ta thường dựa vào IgG từ mẹ để cung cấp miễn dịch thụ động trong những tháng đầu tiên của cuộc đời. Mặc dù nipocalimab phá vỡ việc chuyển giao thụ động này, dữ liệu cho thấy hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh có sức đề kháng và khả năng quản lý sự chuyển đổi này mà không tăng nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kích thước mẫu nhỏ (n=12). Mặc dù kết quả này đầy hứa hẹn, các thử nghiệm giai đoạn 3 quy mô lớn hơn (như nghiên cứu AZALEA đang diễn ra) sẽ cần thiết để xác nhận kết quả này trên một quần thể đa dạng hơn. Các bác sĩ cũng nên cảnh giác trong sáu tháng đầu tiên của cuộc đời, đảm bảo rằng các trẻ sơ sinh này được đánh giá kịp thời cho bất kỳ dấu hiệu nào của nhiễm trùng trong giai đoạn thiếu hụt gamma globulin tạm thời.
Từ góc độ cơ chế, mức độ thuốc thấp trong máu rốn rất thú vị. Điều này cho thấy rằng sự kết dính của nipocalimab với FcRn trong syncytiotrophoblast có thể rất cao, khiến thuốc bị giữ lại hoặc bị phân hủy thay vì được chuyển hóa vào tuần hoàn thai nhi. Hiệu ứng “bể chứa nhau thai” này có thể là yếu tố bảo vệ cho thai nhi.
Kết luận
Điều trị trước sinh bằng nipocalimab đại diện cho một bước ngoặt tiềm năng trong quản lý HDFN nặng, cung cấp một lựa chọn không xâm lấn thay thế cho truyền máu trong tử cung. Nghiên cứu theo dõi này cho thấy rằng mặc dù thuốc hiệu quả trong việc chặn việc chuyển giao IgG của mẹ—điều này dẫn đến nồng độ IgG thấp ở trẻ sơ sinh lúc sinh—nhưng tác động là tạm thời. Thiếu sự chuyển giao đáng kể của thuốc đến thai nhi, sự phục hồi của việc sản xuất IgG nội sinh, và phản ứng thành công với vắc-xin hỗ trợ hồ sơ an toàn của nipocalimab liên quan đến miễn dịch trẻ sơ sinh. Những kết quả này tạo nền tảng vững chắc cho sự phát triển tiếp theo của các liệu pháp nhắm mục tiêu FcRn trong thai kỳ có nguy cơ cao.
Quỹ tài trợ và thông tin thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Johnson & Johnson. Số đăng ký ClinicalTrials.gov: NCT03842189.
Tài liệu tham khảo
1. de Winter DP, Moise KJ, et al. Immunity in Infants after Maternal Nipocalimab in Severe Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. NEJM Evid. 2026 Feb;5(2):EVIDoa2500097.
2. Ling LE, et al. Nipocalimab for the Treatment of Early-Onset Severe Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. New England Journal of Medicine. 2024;390(22):2050-2060.
3. Moise KJ Jr. Hemolytic disease of the fetus and newborn: modern management. Part I. Genetic and clinical factors. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008;198(4):352-361.
