Giới Thiệu và Bối Cảnh
Hiệp Hội Đái Tháo Đường Mỹ (ADA) xuất bản Chuẩn Mực Chăm Sóc hàng năm, tổng hợp các bằng chứng đang tiến triển và chuyển đổi thành khuyến nghị lâm sàng. Chuẩn Mực Chăm Sóc 2024 (Diabetes Care 2024, Bổ Sung 1) được công bố trong bối cảnh có nhiều tiến bộ nhanh chóng về điều trị và công nghệ: dữ liệu kết quả lớn về các chất đối kháng thụ thể peptit giống glucagon-1 (GLP-1 RAs) và chất đồng đối kháng thụ thể GIP/GLP-1 mới tirzepatide; bằng chứng mạnh mẽ và mở rộng cho thấy các chất ức chế vận chuyển đồng glucose-natri-2 (SGLT2) giảm nguy cơ suy tim và làm chậm tiến trình bệnh thận mạn (CKD) ở nhiều nhóm dân số; và sự phổ biến rộng rãi của hệ thống theo dõi glucose liên tục (CGM) và các công cụ số hỗ trợ đái tháo đường.
Bản cập nhật này làm rõ cách sử dụng các công cụ này một cách an toàn và công bằng. Nó giải đáp các câu hỏi của bác sĩ về ai nên dùng chất nào, khi nào kết hợp các liệu pháp, cách sử dụng CGM trong đái tháo đường typ 2, và cách tích hợp các liệu pháp giảm cân vào chăm sóc đái tháo đường — tất cả đều trong bối cảnh thách thức về chi phí và khả năng tiếp cận.
Tại sao phiên bản này lại quan trọng: các lớp thuốc điều trị mới (tirzepatide), dữ liệu kết quả tim mạch và thận bổ sung cho GLP-1 và SGLT2, và sự chuyển dịch từ quyết định dựa trên glucose sang quyết định dựa trên tim mạch và thận, cũng như quản lý cân nặng.
Những Điểm Mới Trong Hướng Dẫn
Chủ đề chính và những điểm cần lưu ý:
– Sử dụng GLP-1 RAs (và tirzepatide) sớm hơn và rộng rãi hơn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có bệnh tim mạch粥样硬化 (ASCVD) hoặc nguy cơ tim mạch cao, và cho nhiều bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì.
– Khuyến nghị mạnh mẽ và cụ thể hơn cho SGLT2 trong việc bảo vệ tim và thận, thường độc lập với HbA1c ban đầu.
– Hướng dẫn dựa trên bằng chứng mở rộng về việc sử dụng CGM trong đái tháo đường typ 2, bao gồm cả bệnh nhân đang dùng và không dùng insulin.
– Tích hợp quản lý cân nặng (bao gồm liệu pháp dược và phẫu thuật chuyển hóa) vào các lộ trình chăm sóc đái tháo đường.
– Nhấn mạnh vào mục tiêu HbA1c cá nhân hóa và quyết định chia sẻ, với các thuật toán thực tế về việc sắp xếp và kết hợp thuốc.
Những điểm cần lưu ý lâm sàng cho người hành nghề:
– Ưu tiên SGLT2 cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có suy tim hoặc CKD để bảo vệ cơ quan — ngay cả khi kiểm soát glucose đã đạt đủ.
– Xem xét GLP-1 RAs (hoặc tirzepatide) sớm cho bệnh nhân cần giảm cân và giảm nguy cơ tim mạch.
– Sử dụng CGM rộng rãi hơn để hướng dẫn thay đổi điều trị và cải thiện mục tiêu thời gian trong phạm vi (TIR); tích hợp các chỉ số CGM với HbA1c.
– Đối phó trực tiếp với khả năng tiếp cận, chi phí, và các yếu tố xác định xã hội trong quá trình lập kế hoạch điều trị.
Các Khuyến Nghị Cập Nhật và Những Thay Đổi Chính (Đối Chiếu)
ADA sử dụng hệ thống đánh giá bằng chứng (A, B, C, E) trong đó A đại diện cho bằng chứng rõ ràng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát; B và C đại diện cho bằng chứng hỗ trợ chất lượng thấp hơn; và E là đồng thuận của chuyên gia. Cập nhật 2024 bao gồm những thay đổi đáng chú ý sau so với 2023:
– GLP-1/tirzepatide: Vị trí quan trọng hơn trong liệu pháp kết hợp ban đầu cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có béo phì hoặc nguy cơ ASCVD cao (đánh giá A–B cho việc giảm nguy cơ tim mạch với GLP-1 RAs đã được thiết lập; bằng chứng mới nổi lên cho thấy hiệu quả glucose và cân nặng vượt trội của tirzepatide). Trước đây, GLP-1s thường được giới thiệu là lựa chọn thứ hai sau metformin; 2024 cung cấp việc sắp xếp linh hoạt hơn.
– SGLT2: Khuyến nghị rõ ràng hơn khi mục tiêu điều trị là bảo vệ tim thận thay vì hạ glucose; được khuyến nghị cho HFrEF, HFpEF, và CKD bất kể HbA1c ban đầu (đánh giá A cho nhiều chỉ định dựa trên nhiều thử nghiệm kết quả).
– CGM: Mở rộng khuyến nghị về CGM gián đoạn hoặc thời gian thực cho người đái tháo đường typ 2 đang dùng insulin cơ bản hoặc insulin ăn kiêng, và hỗ trợ thực tế cho CGM trong các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không dùng insulin để hướng dẫn thay đổi hành vi và điều chỉnh thuốc.
– Quản lý cân nặng: Các lộ trình chính thức hóa bao gồm các chất dược (GLP-1 RAs, tirzepatide) và ngưỡng giới thiệu cho phẫu thuật chuyển hóa ở các ứng viên phù hợp.
– Triển khai và công bằng: Quan tâm hơn đến chi phí, xác nhận trước, và các chiến lược của bác sĩ để giảm bất bình đẳng (E).
Bảng — So sánh nhanh các vị trí được chọn 2023 vs 2024 (tóm tắt):
– GLP-1s: 2023 — được khuyến nghị để giảm nguy cơ tim mạch và cân nặng; 2024 — được đưa ra sớm hơn và kết hợp dễ dàng hơn với SGLT2s và tirzepatide khi phù hợp.
– SGLT2s: 2023 — được khuyến nghị cho đái tháo đường có HF/CKD; 2024 — được làm rõ không phụ thuộc vào HbA1c và nhấn mạnh cho HFpEF và CKD ở nhiều mức glucose.
– CGM: 2023 — tập trung vào đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2 đang dùng insulin; 2024 — mở rộng sử dụng cho nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đang dùng insulin và các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không dùng insulin được chọn.
Lời Khuyên Theo Chủ Đề
Chẩn Đoán và Phân Loại Nguy Cơ
– Kiểm tra định kỳ: Tiếp tục các khuyến nghị của ADA về việc kiểm tra định kỳ cho người lớn có yếu tố nguy cơ và cho phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ.
– Nguy cơ tim mạch: Tất cả người lớn mắc đái tháo đường nên được đánh giá về ASCVD, HF, và CKD, với sự hiện diện của bất kỳ yếu tố nào sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn SGLT2 hoặc GLP-1.
Mục Tiêu và Theo Dõi Glucose
– Mục tiêu HbA1c cá nhân hóa: Mục tiêu thông thường vẫn là <7.0% cho nhiều người lớn không mang thai, với các mục tiêu chặt chẽ hơn (<6.5%) có thể đạt được mà không gây hạ glucose và các mục tiêu lỏng lẻo hơn (ví dụ, 70% là hợp lý cho nhiều bệnh nhân.
Đường Dẫn Điều Trị Dược Lý
– Liệu pháp đầu tiên: Metformin vẫn là một chất khởi đầu phổ biến cho hầu hết người lớn không có chống chỉ định.
– Liệu pháp kết hợp sớm: Đối với bệnh nhân có HbA1c vượt xa mục tiêu hoặc có chỉ định thuyết phục (ASCVD, HF, CKD, cân nặng thừa), bắt đầu liệu pháp kết hợp sớm thay vì đơn trị theo từng bước.
– SGLT2: Khuyến nghị cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và:
– Suy tim (HFrEF hoặc HFpEF) — bắt đầu SGLT2 bất kể HbA1c (đánh giá A).
– CKD với protein niệu hoặc giảm eGFR — SGLT2 được khuyến nghị để bảo vệ thận (đánh giá A).
– GLP-1 đối kháng thụ thể (và tirzepatide): Xem xét cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có ASCVD hoặc nguy cơ tim mạch cao (đánh giá A–B cho nhiều GLP-1s). Đối với bệnh nhân mà giảm cân là mục tiêu chính, GLP-1s và tirzepatide được khuyến nghị mạnh mẽ như một phần của chiến lược quản lý cân nặng.
– Kết hợp: SGLT2 + GLP-1 (hoặc tirzepatide) được chấp nhận khi cả bảo vệ tim thận và giảm cân/glucose đều là ưu tiên; bác sĩ nên lưu ý đến chi phí và khả năng chịu đựng.
Cân nhắc về từng chất
– Tirzepatide: ADA công nhận hiệu quả giảm glucose và cân nặng mạnh mẽ của tirzepatide và bao gồm hướng dẫn về khi nào nên xem xét nó, trong khi lưu ý rằng dữ liệu kết quả tim mạch vẫn đang phát triển và chi phí/khả năng tiếp cận vẫn là những rào cản lớn.
– Theo dõi tác dụng phụ: Các khuyến nghị bao gồm theo dõi nhiễm nấm sinh dục và tình trạng thể tích với SGLT2 và theo dõi tác dụng phụ đường tiêu hóa và tín hiệu viêm tụy với GLP-1s/tirzepatide.
Quản Lý Không Dùng Thuốc và Cân Nặng
– Phong cách sống: Tư vấn phong cách sống cường độ cao vẫn là nền tảng; GLP-1s và tirzepatide là phụ trợ, không phải thay thế, cho các can thiệp phong cách sống.
– Phẫu thuật chuyển hóa/bệnh béo phì: Được khuyến nghị cho các ứng viên phù hợp (ngưỡng BMI và hồ sơ bệnh kèm không thay đổi) và được nhấn mạnh là con đường hiệu quả để cải thiện hoặc hồi phục glucose trong nhiều bệnh nhân.
Nhóm Đặc Biệt
– Người cao tuổi: Nhấn mạnh cá nhân hóa — tránh các mục tiêu A1c chặt chẽ nếu có nguy cơ hạ glucose hoặc tuổi thọ hạn chế.
– Thai kỳ và tiền thai kỳ: Việc sử dụng hầu hết GLP-1s và tirzepatide bị khuyên tránh trong thai kỳ do thiếu dữ liệu an toàn; metformin và insulin vẫn là lựa chọn chính như được chỉ định.
– Đái tháo đường typ 1: Hướng dẫn về CGM và công nghệ insulin vẫn giữ nguyên.
Theo Dõi và Triển Khai
– Lịch trình theo dõi được tùy chỉnh theo liệu pháp và nguy cơ; khi bắt đầu GLP-1s hoặc tirzepatide, theo dõi sớm về khả năng chịu đựng đường tiêu hóa và điều chỉnh liều lượng được khuyến nghị.
– Khuyến nghị cấp hệ thống khuyến khích các phòng khám tạo ra các lộ trình để giảm rào cản sử dụng SGLT2 và GLP-1 (ví dụ, quy trình xác nhận trước và hỗ trợ bệnh nhân).
Bình Luận và Nhận Định của Chuyên Gia
Quan điểm của ủy ban trong Chuẩn Mực nhấn mạnh tính thực tế và công bằng. Một số chủ đề đã xuất hiện từ cuộc thảo luận của ủy ban và nhận xét công khai:
– Xu hướng hướng tới việc kê đơn bảo vệ cơ quan: Nhiều chuyên gia kêu gọi tách rời việc lựa chọn SGLT2 và GLP-1 khỏi kiểm soát glucose đơn thuần. Nếu mục tiêu là giảm nguy cơ suy tim hoặc CKD, SGLT2 nên được xem xét ngay cả khi HbA1c đã đạt mục tiêu.
– Cân nặng là mục tiêu cốt lõi: Với việc giảm cân mạnh mẽ từ tirzepatide và semaglutide liều cao, ủy ban ưu tiên tích hợp quản lý cân nặng vào chăm sóc đái tháo đường thay vì coi nó là tùy chọn.
– Khoảng trống và tranh cãi về bằng chứng: Các chuyên gia lưu ý thiếu dữ liệu kết quả tim mạch dài hạn cho tirzepatide và kêu gọi thận trọng trong việc áp dụng rộng rãi cho phòng ngừa sơ phát CV cho đến khi các thử nghiệm đó có sẵn. Chi phí và khả năng tiếp cận được nhắc đi nhắc lại là những yếu tố hạn chế tác động thực tế của các khuyến nghị chuẩn mực.
– Giám sát an toàn: Ủy ban khuyến nghị theo dõi cẩn thận các sự kiện hiếm gặp nhưng nghiêm trọng (ví dụ, acidosis ceton không hạ đường huyết với SGLT2, khả năng chịu đựng đường tiêu hóa và bệnh túi mật có thể xảy ra với liệu pháp giảm cân mạnh).
Quan điểm đại diện từ hội đồng: “Bây giờ chúng ta có các liệu pháp thay đổi không chỉ glucose — chúng giảm nhập viện do suy tim, làm chậm suy thận, và giảm cân có ý nghĩa. Chuẩn Mực nhằm giúp bác sĩ chọn các liệu pháp cho các kết quả quan trọng đối với từng bệnh nhân, trong khi công nhận các rào cản về chi phí và khả năng tiếp cận.”
Tác Động Thực Tế Đối Với Thực Hành Lâm Sàng
Cách thức này sẽ thay đổi chăm sóc hàng ngày:
– Nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sẽ được xem xét SGLT2 hoặc GLP-1 sớm hơn trong quá trình bệnh — đặc biệt là bệnh nhân có HF, CKD, ASCVD, hoặc béo phì.
– Quy trình chăm sóc ban đầu sẽ cần tích hợp việc sàng lọc HF/CKD và xây dựng các lộ trình địa phương để khởi động và theo dõi các chất bảo vệ tim thận.
– Các phòng khám nên thiết lập quy trình để giải quyết xác nhận trước, hỗ trợ phụ phí, và giáo dục bệnh nhân về các chất tiêm.
– Mở rộng quyền truy cập CGM và đào tạo diễn giải: Bác sĩ phải học cách sử dụng TIR và báo cáo CGM để hướng dẫn thay đổi thuốc và tư vấn bệnh nhân.
Một ví dụ ngắn để minh họa ứng dụng
John 58 tuổi, được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 cách đây 8 năm, BMI 36 kg/m2, HbA1c 7.6%, eGFR 55 mL/min/1.73m2, và đã có nhồi máu cơ tim cách đây 2 năm. Theo Chuẩn Mực 2024:
– Ưu tiên tim thận: Với ASCVD và CKD của John, SGLT2 được khuyến nghị để giảm nguy cơ suy thận và suy tim; GLP-1 RA (hoặc tirzepatide) nên được xem xét để giảm nguy cơ ASCVD thêm và giảm cân đáng kể.
– Kế hoạch thực tế: Bắt đầu SGLT2 (giả sử không có chống chỉ định), thảo luận về GLP-1/tirzepatide cho giảm cân và nguy cơ CV, sắp xếp tư vấn về chi phí và kỹ thuật tiêm, và lịch hẹn theo dõi sớm về khả năng chịu đựng và theo dõi.
Các Vấn Đề Đang Tranh Cãi và Nhu Cầu Nghiên Cứu
– An toàn và hiệu quả tim mạch dài hạn cho tirzepatide đang được nghiên cứu tích cực; các bác sĩ và ủy ban chuẩn mực đang chờ đợi các thử nghiệm kết quả.
– Chiến lược sắp xếp và kết hợp tối ưu — đặc biệt khi chi phí là rào cản — vẫn đang tranh cãi. Nghiên cứu hiệu quả so sánh cần thiết để làm rõ khi nào GLP-1s cộng SGLT2s vượt trội hơn các kết hợp khác.
– Khoa học triển khai: Cách cung cấp các liệu pháp dựa trên bằng chứng một cách công bằng trên các hệ thống y tế và cộng đồng yêu cầu nghiên cứu vận hành và giải pháp chính sách.
Tham Khảo
– American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
– Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128.
– Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa‑Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
– Marso SP, Daniels GH, Brown‑Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311–322.
– Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, et al. Tirzepatide versus semaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
– Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once‑weekly tirzepatide for weight loss in individuals with obesity. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
(Lưu ý: bạn đọc nên tham khảo Chuẩn Mực Chăm Sóc 2024 của ADA và nhãn sản phẩm để biết các thông tin chi tiết về liều lượng, chống chỉ định, và theo dõi.)
Ghi Chú Cuối cùng
Chuẩn Mực 2024 của ADA đánh dấu sự chuyển dịch quyết định từ suy nghĩ chỉ dựa trên glucose sang chăm sóc cá nhân hóa dựa trên kết quả, tích hợp quản lý cân nặng và bảo vệ tim thận. Đối với bác sĩ, thách thức thực tế là căn chỉnh bằng chứng với mục tiêu cá nhân hóa của bệnh nhân trong khi điều hướng khả năng chi trả và khả năng tiếp cận. Đối với bệnh nhân, bản cập nhật này cung cấp các công cụ mới, mạnh mẽ để giảm các biến chứng thực sự quan trọng nhất — suy tim, bệnh thận, và béo phì gây tàn tật.
