Nổi bật
• Trong một nghiên cứu đăng ký triển vọng, đa trung tâm, đa quốc gia (EXCEL), biến chứng thần kinh xảy ra ở 12% người lớn được hỗ trợ bằng ECMO tĩnh mạch động mạch (VA-ECMO) và có liên quan đến tăng 17,3% tỷ lệ kết hợp của tử vong hoặc mắc phải khuyết tật mới sau 6 tháng (hiệu ứng rủi ro [RD] 17,28%; khoảng tin cậy 95% 6,44–25,92%).
• Sự tăng thêm trong kết quả tổng hợp chủ yếu do tỷ lệ tử vong cao hơn sau 6 tháng (RD 23,75%; khoảng tin cậy 95% 12,06–34,75%) thay vì do tỷ lệ mắc phải khuyết tật mới cao hơn ở những người sống sót.
• Bệnh nhân gặp biến chứng thần kinh có nhiều khả năng bị ngừng ECMO do dự đoán tiên lượng xấu (tỷ lệ cược điều chỉnh 2,7; khoảng tin cậy 95% 1,35–24,7), cho thấy quyết định điều trị dựa trên tiên lượng có thể làm trung gian một phần mối liên hệ với tỷ lệ tử vong.
Nền tảng
ECMO tĩnh mạch động mạch (VA-ECMO) là liệu pháp cứu chữa ngày càng được sử dụng rộng rãi cho sốc tim không đáp ứng và ngừng tim. Mặc dù có thể cứu sống, VA-ECMO mang lại nhiều biến chứng đáng kể, bao gồm tổn thương thần kinh như thiếu máu não lan tỏa, đột quỵ thiếu máu, xuất huyết não và tiến triển đến chết não. Tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo khác nhau giữa các nghiên cứu do sự khác biệt về dân số, định nghĩa và chiến lược giám sát. Hầu hết các nghiên cứu trước đây tập trung vào tỷ lệ tử vong trong bệnh viện hoặc các sự kiện thần kinh ngắn hạn; ít biết về kết quả trung hạn đến dài hạn dựa trên người bệnh (sự sống còn với tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống) sau VA-ECMO khi gặp biến chứng thần kinh. Hiểu rõ những mối quan hệ này là thiết yếu để thông tin cho việc ra quyết định lâm sàng, tiên lượng, chiến lược giám sát và phân bổ tài nguyên phục hồi chức năng.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Brown và cộng sự báo cáo một phân tích quan sát triển vọng, đa trung tâm từ đăng ký EXCEL tại 30 trung tâm ECMO ở Úc và New Zealand từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 12 năm 2022. Đội ngũ bao gồm 704 bệnh nhân ICU người lớn được hỗ trợ bằng VA-ECMO; bệnh nhân nhận hồi sức tim phổi ngoại vi (ECPR) bị loại trừ. Không thử nghiệm can thiệp thực nghiệm nào.
Biến chứng thần kinh được xác định trước và bao gồm thiếu máu não lan tỏa, đột quỵ thiếu máu, xuất huyết não và chết não. Điểm cuối chính là kết quả tổng hợp dựa trên người bệnh bao gồm tử vong hoặc mắc phải khuyết tật mới đo lường sau 6 tháng. Đánh giá khuyết tật sử dụng các công cụ đã được kiểm chứng bao gồm Lịch trình Đánh giá Khuyết tật Tổ chức Y tế Thế giới (WHODAS) và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe sử dụng EuroQol (EQ-5D-5L). Phân tích so sánh kết quả giữa bệnh nhân gặp biến chứng thần kinh trong đợt ECMO đầu tiên và những bệnh nhân không gặp biến chứng; phân tích thứ cấp điều chỉnh các yếu tố nhiễu và xem xét các loại biến chứng cụ thể và quy trình chăm sóc như ngừng ECMO do dự đoán tiên lượng xấu.
Kết quả chính
Dân số: Độ tuổi trung vị là 54,5 tuổi (khoảng tứ phân vị 42–64); 36,8% là nữ. Dữ liệu kết quả chính có sẵn cho 613 trong 706 bệnh nhân (86,2% theo dõi).
Tỷ lệ mắc biến chứng thần kinh: 85 bệnh nhân (12%) gặp ít nhất một biến chứng thần kinh trong quá trình VA-ECMO.
Kết quả chính
Trong số 613 bệnh nhân có dữ liệu về kết cục, 425 người (69,3%) tử vong hoặc xuất hiện khuyết tật mới sau 6 tháng. Những bệnh nhân gặp biến chứng thần kinh có nguy cơ tăng đối với kết cục gộp so với những người không gặp biến chứng (chênh lệch nguy cơ tuyệt đối 17,28%; KTC 95%: 6,44–25,92%).
Tử vong so với khuyết tật
Mức tăng của kết cục gộp chủ yếu xuất phát từ tỷ lệ tử vong cao hơn sau 6 tháng ở nhóm có biến chứng thần kinh (RD 23,75%; KTC 95%: 12,06–34,75%). Tỷ lệ khuyết tật mới ở những người sống sót không cao hơn ở bệnh nhân có biến chứng thần kinh (RD -11,90%; KTC 95%: -30,58% đến 13,56%). Lưu ý rằng khoảng tin cậy cắt qua 0 và nghiên cứu có thể không đủ lực để phát hiện những khác biệt nhỏ hơn về kết cục chức năng ở nhóm sống sót.
Tính nhất quán và điều chỉnh
Mối liên quan giữa biến chứng thần kinh và tiên lượng xấu sau 6 tháng nhất quán giữa các kiểu tổn thương thần kinh khác nhau, và vẫn tồn tại sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu đã đo lường.
Hạn chế điều trị
Bệnh nhân có biến chứng thần kinh có khả năng ngừng ECMO cao hơn do tiên lượng kém (OR 2,7; KTC 95%: 1,35–24,7). Điều này gợi ý rằng các quyết định hạn chế hoặc rút các biện pháp duy trì sự sống có thể là một phần nguyên nhân quan trọng góp vào tỷ lệ tử vong cao hơn được quan sát.
Diễn giải và ý nghĩa lâm sàng
Nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm lớn, thu thập tiến cứu này cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng biến chứng thần kinh trong quá trình VA-ECMO là một dấu ấn tiên lượng quan trọng của kết cục xấu sau 6 tháng, chủ yếu do tăng tử vong. Các phát hiện mang lại một số hàm ý cho bác sĩ lâm sàng, các trung tâm và nhà nghiên cứu.
Theo dõi lâm sàng và dự phòng
Với tỷ lệ biến cố thần kinh khoảng 12% và mối liên quan rõ ràng với tiên lượng bất lợi, các trung tâm cần duy trì mức cảnh giác cao đối với tổn thương thần kinh ở bệnh nhân VA-ECMO. Chiến lược dự phòng mang tính đa mô thức, bao gồm:
-
quản lý kháng đông thận trọng để cân bằng nguy cơ huyết khối và chảy máu,
-
tối ưu huyết động nhằm tránh giảm tưới máu não,
-
đặt/cố định canuyn chính xác để giảm nguy cơ thuyên tắc,
-
hạn chế tối đa các phơi nhiễm có khả năng gây độc thần kinh.
Một quy trình theo dõi thần kinh chuẩn hóa—khám thần kinh thường xuyên tùy theo mức an thần, sử dụng sớm chẩn đoán hình ảnh não khi cần, và chuẩn hóa các công cụ theo dõi (như EEG liên tục nếu điều kiện cho phép, siêu âm Doppler xuyên sọ hoặc quang phổ cận hồng ngoại)—có thể giúp phát hiện sớm và can thiệp đích.
Tiên lượng và ra quyết định
Tỷ lệ ngừng ECMO cao hơn ở bệnh nhân có biến chứng thần kinh đặt ra một vấn đề then chốt quen thuộc trong hồi sức: sự tương tác giữa tổn thương thần kinh khách quan, mức độ bất định của tiên lượng, kỳ vọng của bác sĩ và người đại diện, cùng với thực hành hạn chế chăm sóc. Khi quyết định rút điều trị dựa trên nhận định tiên lượng xấu, dữ liệu quan sát dễ bị ảnh hưởng bởi nhiễu theo chỉ định và “lời tiên tri tự hoàn thành”. Vì vậy, các quyết định rút điều trị nên dựa trên tiêu chuẩn tiên lượng chuẩn hóa, có sự tham gia đa chuyên khoa (bao gồm hồi sức thần kinh nếu sẵn có) và quy trình ra quyết định chung minh bạch, trong đó trao đổi rõ với gia đình về mức độ bất định và các quỹ đạo diễn tiến có thể xảy ra.
Phục hồi chức năng và hỗ trợ người sống sót
Dù nghiên cứu này không ghi nhận tỷ lệ khuyết tật mới cao hơn ở nhóm sống sót có biến chứng thần kinh, thời gian theo dõi chỉ 6 tháng và vẫn có dữ liệu thiếu. Người sống sót sau ECMO thường đối mặt với di chứng thể chất, nhận thức và tâm lý; do đó, chương trình theo dõi sau ICU có cấu trúc và chuyển sớm đến phục hồi chức năng thần kinh vẫn là thành phần chăm sóc quan trọng cho cả những bệnh nhân có hoặc không có tổn thương thần kinh đã biết.
Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
Điểm mạnh: thiết kế đa trung tâm tiến cứu; cỡ mẫu tương đối lớn ở người lớn VA-ECMO; sử dụng thước đo kết cục 6 tháng đã được kiểm định và hướng đến người bệnh; cùng các phân tích hiệu chỉnh làm tăng độ tin cậy và ý nghĩa lâm sàng của phát hiện.
Hạn chế: là nghiên cứu quan sát nên vẫn có nguy cơ nhiễu tồn dư, hạn chế khả năng suy luận nhân quả. Việc xác định biến cố thần kinh có thể khác nhau giữa các trung tâm (khác biệt về cường độ theo dõi, ngưỡng chỉ định chụp chiếu và năng lực chuyên môn thần kinh), có thể làm sai lệch ước tính tỷ lệ mắc và mức độ liên quan. Khoảng 14% dữ liệu kết cục bị thiếu có thể ảnh hưởng đến ước lượng, đặc biệt nếu mất theo dõi không ngẫu nhiên. Ảnh hưởng mạnh của thực hành hạn chế điều trị khiến việc diễn giải phức tạp: tỷ lệ tử vong cao hơn có thể phản ánh mức độ nặng của tổn thương thần kinh, nhưng cũng có thể chịu tác động từ bi quan tiên lượng sớm và quyết định rút điều trị. Cuối cùng, đánh giá kết cục chức năng chỉ đến 6 tháng; quỹ đạo hồi phục dài hạn vẫn chưa rõ.
Định hướng nghiên cứu tương lai
Các ưu tiên bao gồm:
-
Chuẩn hóa theo dõi thần kinh, định nghĩa biến cố và cách báo cáo trong các cơ sở dữ liệu/đăng ký ECMO, nhằm ước tính chính xác hơn tỷ lệ mắc và kết cục.
-
Phát triển và thẩm định các mô hình tiên lượng dự đoán kết cục chức năng sau biến chứng thần kinh liên quan ECMO (không chỉ tử vong), tích hợp đặc điểm lâm sàng, hình ảnh thần kinh, điện sinh lý và dấu ấn sinh học.
-
Thử nghiệm các chiến lược dự phòng biến chứng thần kinh (ví dụ phác đồ kháng đông, chiến lược đặt canuyn) bằng các nghiên cứu can thiệp, đặc biệt ở những lĩnh vực còn bất định; thử nghiệm thực dụng hoặc thiết kế bậc thang có thể khả thi.
-
Nghiên cứu tiến cứu các can thiệp phục hồi thần kinh cho người sống sót sau ECMO, cùng theo dõi dài hạn tập trung vào chất lượng sống và kết cục nhận thức.
Kết luận
Trong đoàn hệ tiến cứu lớn tại hai quốc gia này, biến chứng thần kinh trong quá trình VA-ECMO liên quan với mức tăng tuyệt đối có ý nghĩa của kết cục gộp tử vong hoặc khuyết tật mới sau 6 tháng, chủ yếu do tăng tỷ lệ tử vong. Những phát hiện này nhấn mạnh nhu cầu dự phòng, theo dõi thần kinh phối hợp và chuẩn hóa, thận trọng trong tiên lượng, cũng như chăm sóc người sống sót có tổ chức. Hợp tác đa trung tâm và chuẩn hóa đo lường kết cục là yếu tố then chốt để giảm tổn thương thần kinh và cải thiện các kết cục lấy người bệnh làm trung tâm sau ECMO.
Nguồn tài trợ và ClinicalTrials.gov
Các tác giả đã báo cáo thông tin về nguồn tài trợ và đăng ký thử nghiệm trong ấn phẩm chính (Brown và cs., Crit Care Med., 2025). Người đọc nên tham khảo bản thảo gốc để biết chi tiết nguồn tài trợ cụ thể và mọi số đăng ký thử nghiệm lâm sàng liên quan.
Tài liệu tham khảo
1. Brown A, Dennis M, Rattan N, Nanjayya V, Burrell A, Serpa Neto A, Hodgson C; EXCEL Study Investigators and the International ECMO Network. Neurological Complications During Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation and Their Implications for 6-Month Patient-Centered Outcomes. Crit Care Med. 2025 Nov 10. doi: 10.1097/CCM.0000000000006938 IF: 6.0 Q1 . Epub ahead of print. PMID: 41212045 IF: 6.0 Q1 .
2. World Health Organization. WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0). WHO; 2010. Available at: https://www.who.int/tools/who-disability-assessment-schedule
3. EuroQol Group. EuroQol — a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy. 1990;16(3):199–208.
4. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Guidelines and Resources. Available at: https://www.elso.org
