Sự tiến hóa của TAVR và cuộc tìm kiếm tính linh hoạt
Kể từ khi ra đời của thay thế van động mạch chủ qua da (TAVR), lĩnh vực này đã được chi phối bởi một số nền tảng đã được thiết lập, chủ yếu là dòng bong bóng mở rộng SAPIEN và dòng tự mở rộng Evolut. Mặc dù những thiết bị này đã cách mạng hóa việc điều trị hẹp động mạch chủ nặng có triệu chứng, đặc biệt là ở nhóm nguy cơ cao và người già, nhưng việc tìm kiếm các thế hệ tiếp theo của van với độ chính xác về kích thước lớn hơn và hiệu quả dài hạn tương đương vẫn đang tiếp tục. Thử nghiệm LANDMARK là một bước ngoặt quan trọng trong quá trình này, đánh giá dòng van động mạch vành qua da (THV) Myval bong bóng mở rộng so với các tiêu chuẩn hiện đại.
Những điểm nổi bật
Các điểm sau đây tóm tắt các kết quả chính của báo cáo 1 năm từ thử nghiệm LANDMARK:
1. Hiệu quả lâm sàng không thua kém: Dòng THV Myval được chứng minh là không thua kém các van SAPIEN và Evolut hiện đại về điểm cuối tổng hợp bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ và nhập viện.
2. Hiệu suất huyết động: Cả các nền tảng mới và đã được thiết lập đều thể hiện hiệu suất huyết động xuất sắc và tương đương sau 1 năm.
3. Chất lượng cuộc sống: Có sự cải thiện đáng kể và bền vững về chất lượng cuộc sống, được đo bằng khảo sát SF-12, trong cả hai nhóm nghiên cứu.
4. Đổi mới về kích thước: Dòng Myval giới thiệu các kích thước trung gian độc đáo, có thể cho phép phù hợp chính xác hơn với giải phẫu của bệnh nhân.
Thách thức lâm sàng: Tại sao các nền tảng THV mới lại quan trọng
Dù thành công của các thiết bị TAVR hiện tại, các bác sĩ thường gặp phải những thách thức về giải phẫu, nơi kích thước tiêu chuẩn có thể dẫn đến kết quả không tối ưu, như rò rỉ xung quanh van hoặc không phù hợp giữa bệnh nhân và van. Dòng THV Myval được thiết kế để giải quyết một số khoảng trống này bằng cách cung cấp phạm vi kích thước rộng hơn, bao gồm các tùy chọn ‘ngoài’ và ‘trung gian’.
Trước đây, thử nghiệm LANDMARK đã xác lập sự an toàn sớm 30 ngày của hệ thống Myval. Tuy nhiên, để một thiết bị mới được tích hợp vào thực hành lâm sàng tiêu chuẩn, cần có bằng chứng về độ bền中期和临床疗效。这份1年报告提供了必要的数据，以评估初步的安全性是否转化为持续的临床益处。
LANDMARK研究设计：严格的多中心比较
LANDMARK试验是一项开放标签、随机、非劣效性试验，在欧洲、新西兰和巴西的31家医院进行。共有768名患有症状性重度原发性主动脉瓣狭窄的患者被纳入，并以1:1的比例随机分配接受Myval THV系列或当代THV（SAPIEN或Evolut系列）。
研究人群
参与者的平均年龄为80岁，性别分布均衡（48%为女性）。中位数心脏外科医师协会（STS）预测死亡风险评分为2.6%，表明尽管老年人口，但总体上处于低至中等手术风险。这一人口统计学特征反映了TAVR向更广泛患者群体的现代转变。
终点和方法
1年主要复合终点包括：
1. 全因死亡率。
2. 所有类型的卒中。
3. 与手术或瓣膜相关的住院治疗。
根据瓣膜学术研究联盟-3（VARC-3）的建议，扩展复合终点还包括使用12项简式健康调查表（SF-12）评估的生活质量。分析是在意向治疗基础上进行的，1年探索性分析的预设非劣效性边界为10.89%。
1年结果：临床疗效和血流动力学平价
LANDMARK试验的1年结果证实，Myval THV系列的表现与当前市场领导者相当。365天内免于复合终点的Kaplan-Meier估计值几乎相同：Myval组为87.0%，当代THV组为86.9%。
统计显著性
复合终点的差异为-0.1%（单侧95%置信区间：3.9%），轻松达到了非劣效性的标准（P < 0.0001）。这表明，新型球囊扩张平台在植入后第一年内预防主要不良临床事件方面与SAPIEN和Evolut系列一样有效。
生活质量及扩展终点
在评估扩展复合终点时——将生活质量指标添加到临床结果中——两组之间没有显著差异。Myval组免于扩展复合终点的自由度为80.5%，而当代组为77.3%（差异：3.2%；95%置信区间：-2.9%至9.2%；P = 0.33）。两组在基线到一年期间的身体和心理健康评分都有显著改善，突显了成功的TAVR对老年患者功能状态的深远影响。
专家评论：解读Myval系列的多功能性
LANDMARK试验的结果特别重要，因为Myval具有“多功能性”在尺寸上的优势。与传统平台提供的有限尺寸增量不同，Myval系列包括中间尺寸（例如，21.5毫米、24.5毫米、27.5毫米）。在临床实践中，这允许对主动脉瓣环采取更定制的方法，可能减少由于过度扩张导致的瓣环破裂风险或由于尺寸不足导致的周围瓣膜反流风险。
从机制的角度来看，Myval THV采用钴铬框架和牛心包组织瓣膜，类似于SAPIEN架构。结果的平价表明，这种新型框架设计的结构完整性和血流动力学功能是稳健的。然而，专家指出，虽然1年的数据令人鼓舞，但需要更长期的随访（长达5年或10年）来评估其真正的耐用性和与SAPIEN和Evolut的长期数据相比的结构性瓣膜退化发生率。
临床意义和实践差距
对于临床医生而言，LANDMARK试验提供了使用Myval平台的循证信心。额外提供一个非劣效的球囊扩张瓣膜增加了心脏团队在计划干预措施时的选择。这在成本效益和设备可用性可能影响治疗选择的医疗保健系统中尤其相关。
尽管结果积极，但仍有一些问题有待解决。该试验未被设计用于检测罕见并发症的小差异，如特定类型的瓣膜血栓形成或永久起搏器的需求。此外，1年的随访时间，尽管是监管非劣效性的标准，但仅是患者瓣膜生命周期的开始。
结论
LANDMARK试验的1年报告确立了Myval THV系列作为最广泛使用的当代经导管心脏瓣膜的临床可比替代品。在全因死亡率、卒中和住院率方面均表现出非劣效性，并且在患者生活质量方面有明显改善，Myval平台为管理症状性重度主动脉瓣狭窄提供了一个多功能且有效的解决方案。随着领域朝着更加个性化的瓣膜选择方向发展，Myval系列的扩展尺寸选项可能在优化患者结局中发挥越来越重要的作用。
资金来源和ClinicalTrials.gov
LANDMARK试验由Meril Life Sciences Pvt. Ltd.赞助。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT04275726。
参考文献
1. Serruys PW, Tobe A, van Royen N, et al. 1-Year Outcomes of Novel Balloon-Expandable vs Contemporary Transcatheter Heart Valves in Severe Aortic Stenosis: The LANDMARK Trial. J Am Coll Cardiol. 2025;S0735-1097(25)10159-9. doi:10.1016/j.jacc.2025.10.076.
2. VARC-3 Writing Committee. Valve Academic Research Consortium 3: Updated Endpoint Definitions for Aortic Valve Clinical Research. J Am Coll Cardiol. 2021;77(21):2717-2746.
3. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;380(18):1695-1705.
4. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;380(18):1706-1715.
