Giới thiệu: Bối cảnh thay đổi của các liệu pháp COVID-19
Từ khi đại dịch COVID-19 bắt đầu, kho vũ khí điều trị đã chuyển từ các chất chống viêm phổ quát sang các can thiệp chống vi-rút nhắm mục tiêu. Trong số đó, các kháng thể đơn dòng trung hòa (mAbs) ban đầu được ca ngợi là một bước đột phá để ngăn ngừa sự tiến triển ở bệnh nhân ngoại trú. Tuy nhiên, vai trò của chúng trong bệnh nhân nhập viện—thường xuất hiện muộn hơn trong quá trình bệnh với tổn thương viêm đáng kể—vẫn là chủ đề tranh cãi lâm sàng gay gắt. Sotrovimab, một kháng thể đơn dòng trung hòa được thiết kế để nhắm vào một điểm kháng nguyên bảo tồn cao trên protein gai SARS-CoV-2, được giả định sẽ giữ được hiệu quả ngay cả khi vi-rút đột biến. Thử nghiệm RECOVERY, thử nghiệm nền tảng lớn nhất thế giới cho các liệu pháp COVID-19, gần đây đã cung cấp bằng chứng quan trọng về liệu liệu pháp này có thể cải thiện sự sống còn ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng nhất hay không.
Những điểm nổi bật của phân tích Sotrovimab của RECOVERY
Kết quả từ thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn này mang lại một số kết luận quan trọng cho cộng đồng lâm sàng:
- Sotrovimab giảm đáng kể tỷ lệ tử vong 28 ngày 25% ở bệnh nhân có mức độ kháng nguyên huyết thanh SARS-CoV-2 ban đầu cao.
- Không có lợi ích đáng kể về tỷ lệ tử vong được quan sát thấy trong toàn bộ quần thể nghiên cứu, nhấn mạnh nhu cầu về tiếp cận y học chính xác trong điều trị COVID-19.
- Thử nghiệm được thực hiện trong thời kỳ thống trị của các biến thể Omicron, với hơn 80% người tham gia đã tiêm chủng, phản ánh các thách thức lâm sàng đương thời.
- Dữ liệu an toàn xác nhận rằng sotrovimab được dung nạp tốt, với tỷ lệ thấp các phản ứng liên quan đến truyền và không có tăng đáng kể các sự cố không mong muốn.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm RECOVERY (Đánh giá ngẫu nhiên về liệu pháp COVID-19) sử dụng thiết kế nền tảng mở, thích ứng do nhà nghiên cứu khởi xướng để đánh giá sotrovimab. Từ ngày 4 tháng 1 năm 2022 đến ngày 19 tháng 3 năm 2024, bệnh nhân nhập viện với viêm phổi COVID-19 tại 107 bệnh viện ở Anh đủ điều kiện tham gia.
Quần thể bệnh nhân và ngẫu nhiên hóa
Tổng cộng 1723 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 để nhận hoặc chăm sóc thông thường cộng với một liều truyền tĩnh mạch duy nhất 1 g sotrovimab (n=828) hoặc chỉ chăm sóc thông thường (n=895). Độ tuổi trung bình của người tham gia là 70.7 tuổi, và 60% là nam giới. Đáng chú ý, 81% nhóm đã nhận ít nhất một liều vắc-xin COVID-19, và 82% những người có trạng thái miễn dịch rõ ràng đã dương tính với kháng thể chống protein gai tại thời điểm ngẫu nhiên hóa. Điều này đại diện cho một quần thể có kinh nghiệm miễn dịch cao so với các đợt dịch trước.
Các điểm kết thúc chính và phụ
Quần thể hiệu quả chính được xác định trước là bệnh nhân có mức độ kháng nguyên nuleocapsid SARS-CoV-2 huyết thanh ban đầu cao (được định nghĩa là trên nồng độ trung vị). Điểm kết thúc chính là tỷ lệ tử vong mọi nguyên nhân sau 28 ngày, được đánh giá qua phân tích theo nguyên tắc điều trị. Các điểm kết thúc phụ bao gồm thời gian ra viện và, đối với bệnh nhân không dùng thông khí cơ học xâm lấn từ đầu, tổng hợp của thông khí cơ học xâm lấn hoặc tử vong.
Các phát hiện quan trọng: Tử vong và đáp ứng sinh phẩm
Kết quả của thử nghiệm RECOVERY nhấn mạnh tầm quan trọng của tải lượng vi-rút và kháng nguyên máu trong việc xác định thành công của liệu pháp kháng thể đơn dòng.
Hiệu quả ở bệnh nhân có tải lượng kháng nguyên cao
Trong quần thể hiệu quả chính (n=720 bệnh nhân có mức độ kháng nguyên cao), 23% những người được chỉ định sotrovimab chết trong vòng 28 ngày, so với 29% trong nhóm chăm sóc thông thường. Điều này dẫn đến tỷ lệ tỷ lệ (RR) là 0.75 (95% CI 0.56–0.99; p=0.046). Sự giảm đáng kể về mặt thống kê này cho thấy rằng ở bệnh nhân có sự sao chép vi-rút cao hoặc chậm thanh thải vi-rút, các kháng thể trung hòa vẫn có thể thay đổi diễn tiến bệnh ngay cả sau khi nhập viện.
Toàn bộ quần thể và nhóm phụ có tải lượng kháng nguyên thấp
Trái lại, khi phân tích toàn bộ quần thể nghiên cứu mà không cần xét đến trạng thái kháng nguyên, tỷ lệ tử vong là 21% trong nhóm sotrovimab so với 22% trong nhóm chăm sóc thông thường (RR 0.95; 95% CI 0.77–1.16; p=0.60). Đối với bệnh nhân có mức độ kháng nguyên ban đầu thấp, liệu pháp không mang lại lợi ích đáng kể, có thể vì những người này đã khởi động một phản ứng miễn dịch nội sinh hiệu quả, làm cho các kháng thể ngoại sinh trở nên thừa thãi.
An toàn và khả năng dung nạp
Sotrovimab cho thấy hồ sơ an toàn thuận lợi. Các phản ứng truyền hiếm gặp, chỉ xảy ra ở 2% nhóm được điều trị. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc loạn nhịp tim, nhiễm trùng thứ phát hoặc các sự cố không mong muốn nghiêm trọng khác giữa hai nhóm. Điều này củng cố tính phù hợp của thuốc để sử dụng trong một quần thể đa dạng, già hơn nhập viện với nhiều bệnh kèm theo.
Bình luận chuyên gia và bối cảnh lâm sàng
Kết quả của RECOVERY cho sotrovimab đến vào một thời điểm phức tạp trong đại dịch. Mặc dù dữ liệu cho thấy một hiệu ứng sinh học rõ ràng, nhưng ứng dụng thực tế bị hạn chế bởi sự tiến hóa nhanh chóng của SARS-CoV-2.
Thách thức về kháng thuốc của vi-rút
Khi thử nghiệm tiến triển qua các dòng phụ Omicron khác nhau, khả năng trung hòa của sotrovimab bắt đầu suy yếu đối với các biến thể mới nổi. Các chuyên gia lưu ý rằng mặc dù “chứng minh nguyên tắc” đã được thiết lập—rằng các mAbs có thể cứu sống bệnh nhân nhập viện có tải lượng kháng nguyên cao—thì tác nhân cụ thể được sử dụng phải vẫn mạnh mẽ đối với chủng lưu hành. Điều này gợi ý rằng các giao thức điều trị tương lai có thể yêu cầu xét nghiệm kháng nguyên nhanh chóng hoặc giải trình tự vi-rút để xác định bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất.
Nhận xét về cơ chế
Thành công ở nhóm có tải lượng kháng nguyên cao cung cấp bằng chứng cơ chế rằng sự sao chép vi-rút kéo dài đóng góp vào tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 nhập viện. Ngay cả trong trường hợp đã tiêm chủng, một nhóm nhỏ bệnh nhân không kiểm soát hiệu quả vi-rút. Đối với những cá nhân này, cung cấp một liều cao của các kháng thể trung hòa mạnh có thể bù đắp sự thiếu hụt trong hệ thống phòng thủ miễn dịch của họ.
Kết luận: Hướng tới liệu pháp miễn dịch chính xác
Đánh giá của RECOVERY về sotrovimab đưa ra một kết luận tinh tế: kháng thể đơn dòng không phải là giải pháp “một kích thước phù hợp với tất cả” cho bệnh nhân COVID-19 nhập viện, nhưng chúng là công cụ cứu mạng cho một loại hình nguy cơ cao cụ thể. Nghiên cứu xác nhận rằng liệu pháp kháng thể trung hòa nhắm mục tiêu có thể giảm tỷ lệ tử vong ngay cả trong thời kỳ có tiêm chủng rộng rãi và nhiễm Omicron, miễn là bệnh nhân có tải lượng vi-rút cao.
Các nỗ lực trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các kháng thể thế hệ tiếp theo có thể chịu đựng sự tiến hóa của vi-rút và thực hiện xét nghiệm kháng nguyên nhanh chóng tại giường để hướng dẫn điều trị. Như hiện tại, tính hữu ích của sotrovimab bị hạn chế bởi sự kháng thuốc của biến thể, nhưng thử nghiệm cung cấp bản đồ đường quan trọng để sử dụng các liệu pháp miễn dịch tương tự trong các đại dịch hô hấp do vi-rút trong tương lai.
Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Nghiên cứu được tài trợ bởi UK Research and Innovation (Medical Research Council) và National Institute for Health and Care Research (NIHR). Thử nghiệm được đăng ký với ISRCTN (50189673) và ClinicalTrials.gov (NCT04381936).
Tài liệu tham khảo
1. Nhóm Hợp tác RECOVERY. Sotrovimab so với chăm sóc thông thường ở bệnh nhân nhập viện với COVID-19 (RECOVERY): một thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát, mở nhãn, nền tảng. Lancet Infect Dis. 2026 Jan;26(1):34-45. doi: 10.1016/S1473-3099(25)00361-5. Epub 2025 Aug 28. PMID: 40886716.
2. Horby P, et al. Dexamethasone ở bệnh nhân COVID-19 nhập viện. N Engl J Med. 2021;384(8):693-704.
3. Gupta A, et al. Điều trị sớm COVID-19 bằng sotrovimab trong thực hành phổ biến. N Engl J Med. 2021;385(21):1941-1950.
