Những điểm nổi bật
– Rối loạn giấc ngủ, bao gồm mất ngủ và ngưng thở khi ngủ (OSA), rất phổ biến ở người sống chung với HIV (PLWH), với OSA tiềm ẩn được báo cáo lên tới 70% trong các nghiên cứu dựa trên polysomnography.
– Buồn ngủ ban ngày quá mức (EDS) và rối loạn chức năng nhận thức là phổ biến và ảnh hưởng đến an toàn, chức năng và chất lượng cuộc sống; liệu pháp OSA tiêu chuẩn (CPAP) có giới hạn tuân thủ và triệu chứng dư thừa ở nhiều bệnh nhân.
– Modafinil (莫达非尼) là một chất kích thích tỉnh táo có bằng chứng cải thiện EDS liên quan đến OSA và là chiến lược tăng cường chống trầm cảm; nó cũng có thể cải thiện chức năng nhận thức và mệt mỏi ở PLWH bị ảnh hưởng – nhưng dữ liệu ngẫu nhiên cụ thể về HIV vẫn còn hạn chế.
– Sử dụng lâm sàng ở PLWH nên ưu tiên xác định và điều trị các yếu tố có thể đảo ngược (OSA chưa được điều trị, trầm cảm, tác dụng phụ của ART), đánh giá cẩn thận các tương tác thuốc-thuốc với liệu pháp kháng retrovirus (ART), và theo dõi có cấu trúc về hiệu quả và an toàn.
Bối cảnh: gánh nặng lâm sàng của rối loạn giấc ngủ và tâm trạng ở người sống chung với HIV
Do liệu pháp kháng retrovirus (ART) đã biến HIV thành một tình trạng mãn tính, có thể kiểm soát, sự chú ý đã chuyển sang các bệnh đồng mắc quyết định chất lượng cuộc sống dài hạn. Rối loạn giấc ngủ, rối loạn tâm trạng, đau mãn tính và các khiếu nại về chức năng nhận thức rất phổ biến ở người sống chung với HIV (PLWH) và thường tụ tập cùng nhau. Các ước tính được công bố cho thấy mất ngủ và các khiếu nại về giấc ngủ khác phổ biến hơn đáng kể ở PLWH so với nhóm đối chứng: một nghiên cứu đối chứng ở Anh đã báo cáo nguy cơ mất ngủ cao gấp 5.3 lần ở người từ 50 tuổi trở lên, trong khi một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy phụ nữ mắc HIV báo cáo các triệu chứng mất ngủ cao hơn 17% so với phụ nữ không mắc HIV. Các nghiên cứu dựa trên polysomnography cũng đã xác định một tỷ lệ mắc OSA tiềm ẩn đặc biệt cao – lên tới 70% ở một số nhóm HIV – gây lo ngại về việc hít thở không đều giấc ngủ không được nhận biết và các hậu quả ban ngày của nó.
Hậu quả lâm sàng là đáng kể. Buồn ngủ ban ngày quá mức (EDS) và ‘sương mù não’ ảnh hưởng đến hiệu suất làm việc, tham gia xã hội và an toàn lái xe. Rối loạn tâm trạng – được báo cáo ở 28%-62% PLWH tùy thuộc vào nhóm và phương pháp đo – là cả nguyên nhân và hậu quả của giấc ngủ kém, tạo ra các chu kỳ song hướng khó phá vỡ. Trong bối cảnh này, các bác sĩ và nhà nghiên cứu đang khám phá các liệu pháp bổ trợ có thể giảm nhẹ EDS, mệt mỏi và rối loạn chức năng nhận thức trong khi an toàn trong điều kiện chăm sóc HIV mãn tính.
Thiết kế nghiên cứu và cơ sở bằng chứng
Văn献涉及HIV感染者睡眠和情绪障碍的文献包括：描述患病率和风险因素的流行病学和病例对照研究；测量OSA和睡眠结构变化的多导睡眠图研究；关于OSA相关EDS的促醒药物随机对照试验（主要在混合人群OSA队列中进行）；以及荟萃分析，考察modafinil作为抑郁症的增效策略。直接在HIV感染者中进行的modafinil大规模随机对照试验仍然很少。以下综合分析整合了患病率和机制的人群水平数据，以及从OSA试验和精神科增效研究中得出的modafinil效果证据。
主要发现
1) HIV患者中睡眠障碍的高患病率和多因素驱动
HIV感染者睡眠障碍的多个机制：
- 病毒神经趋向性和中枢神经系统影响：HIV可以穿过血脑屏障，破坏调节睡眠回路的神经元和胶质功能。
- 慢性免疫激活：即使在病毒学抑制的情况下，持续的低度炎症也可能改变睡眠结构并增加疲劳。
- ART相关影响：某些抗逆转录病毒药物（例如较老的NNRTIs如efavirenz）有明确的精神神经副作用，包括生动的梦境、失眠或嗜睡。
- 心理社会驱动因素：污名化、社会经济压力、焦虑和抑郁障碍经常共存并恶化睡眠质量。
2) OSA和EDS常见且具有临床意义
基于多导睡眠图的研究表明，HIV感染者中亚临床OSA的患病率很高；某些队列报告的患病率高达70%。OSA导致睡眠片段化和间歇性缺氧，容易引起EDS、注意力受损、心血管合并症和日间功能下降。大约40%-58%的OSA患者经历临床上显著的日间嗜睡；在HIV感染者中，与某些ART方案相关的体重增加和慢性炎症可能进一步增加OSA的风险。
持续气道正压通气（CPAP）仍然是OSA的一线治疗，对呼吸暂停-低通气指数和许多日间结果有明显的益处。然而，大量患者的依从性不佳，一些个体即使在充分使用CPAP后仍继续报告残留的EDS。对于这些患者，可以考虑辅助药物治疗。
3) Modafinil：机制和临床效果
Modafinil是一种促醒药物，其药理学作用与经典的精神兴奋剂不同。其主要作用包括调节儿茶酚胺能传递——特别是通过抑制多巴胺转运蛋白（DAT）——以及其他促进清醒的系统。临床上，modafinil产生持续的清醒状态，而不会出现与安非他明相关的强烈交感神经兴奋高峰或明显的滥用倾向。
临床益处的证据包括：
- 在OSA人群中进行的随机安慰剂对照试验表明，与安慰剂相比，modafinil显著改善主观和客观的日间嗜睡指标；试验数据一致报告有利的耐受性特征，短暂的不良反应如头痛、恶心和失眠。
- 2020年《JAMA Psychiatry》的一项荟萃分析（包含在此综合分析中）发现，当modafinil作为标准抗抑郁药物方案的增效剂时，可显著改善疲劳、过度睡眠和认知减慢（荟萃分析涵盖14项研究，超过1,200名患者）。
- 来自不同人群的认知测试证据表明，modafinil可适度改善注意力、工作记忆和执行功能，这可能对HIV相关认知投诉或“脑雾”的患者具有功能性意义。
4) 对HIV感染者的转化相关性和当前证据缺口
总体而言，这些数据为使用modafinil治疗HIV感染者的EDS和疲劳提供了生物学上合理的理由，并作为伴有强烈无力感和认知迟缓的抑郁症的增效剂。一项发表在中国国家级期刊上的临床试验观察到，与安慰剂组相比，接受modafinil治疗的OSA患者在EDS方面有显著改善；然而，专门针对HIV感染者的modafinil设计良好、样本量足够的随机对照试验——理想情况下根据OSA状态、ART方案和是否存在情绪障碍分层——有限或缺乏。因此，虽然从OSA和精神病学文献中推断是合理的，但临床医生应认识到HIV人群特定的证据缺口。
专家评论和实际考虑
临床专家强调，在HIV感染者开始使用modafinil之前应采取逐步方法：
- 筛查和治疗可逆因素：使用家庭睡眠测试或多导睡眠图评估未治疗的OSA，优化CPAP依从性，审查ART副作用（如有必要调整方案），并处理共病的抑郁症和物质使用障碍。
- 评估药物相互作用：modafinil有药代动力学相互作用，可能改变其他药物的浓度。对于正在接受ART的患者，咨询最新的相互作用资源（例如大学药物相互作用检查器、产品标签或临床药剂师）以评估对蛋白酶抑制剂、NNRTIs、整合酶抑制剂或其他共用药物的潜在影响。可能需要调整或监测。
- 保守剂量和监测：OSA相关EDS的典型治疗方案采用日间给药（通常为每日一次100-200 mg）；剂量决策应个体化，并监测头痛、焦虑、失眠、血压变化和罕见的皮肤或精神不良事件等安全性。
- 功能性目标和安全：定义可衡量的目标（减少Epworth嗜睡量表评分、改善工作表现、避免驾驶时无意入睡）并定期重新评估。建议驾驶或操作机械的患者在接受治疗效果确定前接受关于残留风险的咨询。
局限性、安全性和研究重点
目前证据基础的局限性包括HIV感染者中随机对照试验数据不足、各研究中睡眠障碍评估的异质性以及当代ART方案队列中长期安全数据有限。重要的研究重点包括：
- 在有记录的OSA和/或抑郁相关疲劳的HIV感染者中进行modafinil与安慰剂作为CPAP或抗抑郁药物辅助治疗的随机试验。
- 表征modafinil与当前ART药物相互作用的药代动力学研究，关注临床意义和剂量调整。
- 评估HIV感染者长期使用modafinil的心血管、精神和功能结局的纵向研究。
临床总结和实用建议
对于治疗HIV感染者伴有EDS、疲劳或认知投诉的临床医生，实用的方法是：
- 系统地筛查睡眠呼吸暂停、失眠、抑郁和药物副作用。
- 将CPAP作为一线治疗OSA的方法，并使用行为和设备策略最大化依从性。
- 在优化CPAP和可逆原因得到解决后，如果仍有临床上显著的日间嗜睡，考虑在评估与ART的药物相互作用并设定明确的功能目标后，将modafinil作为辅助治疗。
- 在抗抑郁药物治疗后仍有明显疲劳或过度睡眠的抑郁情况下，考虑将modafinil作为增效选项，符合荟萃分析数据的证据，同时注意安全性和相互作用。
- 定期监测疗效（嗜睡评分、功能结果）和不良反应；必要时涉及多学科团队成员（睡眠医学、HIV专科、精神病学、临床药房）。
结论
睡眠和情绪障碍在HIV感染者中非常普遍且具有临床意义。Modafinil提供了一种机制合理且有证据支持的选择，可以改善日间功能、减轻疲劳和支持认知——尤其是对于OSA相关EDS或治疗抵抗性抑郁伴有显著无力感的患者。然而，HIV特异性随机证据仍然有限，与ART的潜在药代动力学相互作用需要谨慎管理。优先诊断和治疗可逆因素，整合行为和设备疗法，并在共享决策和监测框架内使用modafinil，可以帮助临床医生解决HIV感染者生活质量的一个主要决定因素。
资金和临床试验
本综合分析没有特定的资金来源。需要设计良好的临床试验评估modafinil在HIV感染者中的疗效、安全性和药物相互作用谱；鼓励临床医生查阅clinicaltrials.gov以获取正在进行或即将进行的研究。
参考文献
1. Sukumaran L, et al. Understanding and managing disordered sleep in people with HIV. Lancet HIV. 2025.
2. Hoare J, et al. Global Systematic Review of Common Mental Health Disorders in Adults Living with HIV. Curr HIV/AIDS Rep. 2021.
3. JAMA Psychiatry. 2020;77(6):575-590.
