Những Điểm Chính
– Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn 3 ba nhóm (PreMeFen), thuốc hít methoxyflurane đã giảm trung bình 3,31 điểm thang điểm NRS sau 10 phút và không thua kém so với cả fentanyl đường mũi và morphine tiêm tĩnh mạch trong môi trường xe cứu thương.
– So với fentanyl đường mũi, methoxyflurane đã giảm đau nhiều hơn sau 10 phút (hiệu chỉnh sự khác biệt -1,33, khoảng tin cậy 95% -2,01 đến -0,64), đạt được không thua kém và gợi ý về sự vượt trội tại thời điểm sớm này.
– Fentanyl đường mũi không chứng minh được không thua kém so với morphine tiêm tĩnh mạch sau 10 phút; tỷ lệ sự cố bất lợi tương tự nhau giữa các nhóm.
Nền Tảng
Giảm đau đầy đủ sớm cho các tình trạng đau cấp tính là yếu tố quan trọng của chăm sóc y tế khẩn cấp. Trong môi trường cứu hộ, việc chậm trễ trong tiếp cận tĩnh mạch (IV), sự khác biệt về kỹ năng của nhân viên y tế, sự lo lắng của bệnh nhân và các ràng buộc hoạt động thường dẫn đến việc điều trị đau không đủ. Các phương án không xâm lấn có thể được sử dụng nhanh chóng và an toàn bởi nhân viên y tế hoặc do bệnh nhân tự dùng đã thu hút sự quan tâm như các chiến lược nối tiếp cho đến khi có điều trị cuối cùng.
Methoxyflurane (được cung cấp qua máy hít di động; Penthrox là một chế phẩm phổ biến) là một chất giảm đau hít, được sử dụng với liều cao như một loại gây mê trong thập kỷ 1960-70; ở liều giảm đau thấp được sử dụng trong các tình huống cấp cứu hiện đại, nó có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn và hồ sơ dược lý đã được thiết lập. Fentanyl đường mũi cung cấp một opioid mạnh mà không cần tiếp cận tĩnh mạch, và morphine tiêm tĩnh mạch vẫn là tiêu chuẩn rộng rãi cho đau cấp tính trung bình đến nặng. Các thử nghiệm đối đầu trực tiếp so sánh các cách tiếp cận này cụ thể trong môi trường cứu hộ đã bị hạn chế.
Thiết Kế Nghiên Cứu
PreMeFen (ClinicalTrials.gov NCT05137184) là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở, không thua kém, ba nhóm, giai đoạn 3 được tiến hành trong khu vực dịch vụ xe cứu thương của Innlandet Hospital Trust ở Na Uy. Người lớn bị đau cấp tính do chấn thương hoặc bệnh lý, có điểm số trên thang điểm NRS từ 0-10 ≥4, được ngẫu nhiên hóa 1:1:1 để nhận:
- 3 mL methoxyflurane hít (quản lý đơn liều qua máy hít, điều chỉnh theo giao thức),
- fentanyl đường mũi (liều phụ thuộc tuổi: 50 µg cho người già, 100 µg cho người trưởng thành trẻ), hoặc
- morphine tiêm tĩnh mạch (liều phụ thuộc tuổi: 0,05 mg/kg cho người già, 0,1 mg/kg cho người trưởng thành trẻ).
Điểm cuối chính là sự thay đổi điểm số đau NRS từ cơ bản đến 10 phút sau khi bắt đầu điều trị, phân tích theo giao thức. Giới hạn không thua kém được xác định trước là 1,3 điểm NRS. Các kết quả thứ cấp bao gồm các phép đo đau sau đó, việc sử dụng thuốc giảm đau hỗ trợ và an toàn/sự cố bất lợi. Thử nghiệm đã tuyển dụng 338 người tham gia (methoxyflurane n=112, fentanyl n=115, morphine n=111), với 281 người được bao gồm trong phân tích theo giao thức.
Những Phát Hiện Chính
Điểm Cuối Chính
Điểm NRS cơ bản là 7,6 (ĐB 1,8). Sau 10 phút, sự thay đổi trung bình điểm NRS (giảm tuyệt đối từ cơ bản) là:
- Methoxyflurane: -3,31 (ĐB 2,67)
- Fentanyl đường mũi: -1,98 (ĐB 2,28)
- Morphine tiêm tĩnh mạch: -2,74 (ĐB 2,12)
Các so sánh đã điều chỉnh (methoxyflurane trừ so sánh) cho thấy:
- Methoxyflurane so với fentanyl đường mũi: -1,33 (khoảng tin cậy 95% -2,01 đến -0,64)
- Methoxyflurane so với morphine tiêm tĩnh mạch: -0,36 (khoảng tin cậy 95% -1,03 đến 0,31)
- Fentanyl đường mũi so với morphine tiêm tĩnh mạch: 0,91 (khoảng tin cậy 95% 0,27 đến 1,55)
Giải thích các ước lượng này với giới hạn không thua kém được xác định trước là 1,3 điểm NRS:
- Methoxyflurane không thua kém so với fentanyl đường mũi; khoảng tin cậy hoàn toàn dưới +1,3 và thực tế nằm dưới không, chỉ ra rằng methoxyflurane cung cấp giảm đau trung bình nhiều hơn sau 10 phút (khoảng tin cậy loại trừ không có sự khác biệt và gợi ý về sự vượt trội tại thời điểm sớm này).
- Methoxyflurane không thua kém so với morphine tiêm tĩnh mạch; giới hạn trên của khoảng tin cậy (0,31) dưới giới hạn 1,3, nhưng khoảng tin cậy cắt qua không nên sự vượt trội không được chứng minh.
- Fentanyl đường mũi không chứng minh được không thua kém so với morphine tiêm tĩnh mạch; giới hạn trên của khoảng tin cậy (1,55) vượt quá giới hạn không thua kém.
<h4Ý Nghĩa Lâm Sàng
Thử nghiệm đã chọn giới hạn không thua kém NRS là 1,3, phù hợp với sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng (MCID) thường được báo cáo cho đau cấp tính. Tất cả ba nhóm nghiên cứu đều đạt được mức giảm đau có ý nghĩa về mặt số liệu sau 10 phút (mức giảm đau của methoxyflurane và morphine vượt quá 2 điểm), trong khi fentanyl đường mũi giảm đau trung bình khoảng 2 điểm, gần với ngưỡng hiệu ứng lâm sàng mạnh. Sự giảm đau nhanh chóng và lớn hơn với methoxyflurane—đặc biệt so với fentanyl đường mũi—hỗ trợ vai trò của nó như một chất giảm đau hiệu quả sớm tại hiện trường.
An Toàn
Sự cố bất lợi xảy ra với tỷ lệ tương tự nhau giữa các nhóm: 24% (26/109) trong nhóm morphine, 24% (27/112) trong nhóm fentanyl, và 22% (24/111) trong nhóm methoxyflurane. Hai sự cố nghiêm trọng—ức chế hô hấp (cấp độ 2) và mất ý thức (cấp độ 3)—xảy ra ở cùng một bệnh nhân được chỉ định methoxyflurane. Không có tử vong liên quan đến điều trị.
Hồ sơ an toàn tổng thể cho thấy không có sự khác biệt lớn giữa các nhóm trong mẫu này, nhưng sự xuất hiện của sự cố nghiêm trọng ở một bệnh nhân được điều trị bằng methoxyflurane nhấn mạnh nhu cầu theo dõi tiêu chuẩn sau khi quản lý, đặc biệt nếu được sử dụng cùng với các chất gây ngủ khác hoặc ở bệnh nhân có bệnh nền.
Bình Luận Chuyên Gia và Giải Thích
PreMeFen giải quyết một câu hỏi lâm sàng thực tế: chất giảm đau nào dễ dàng đưa vào sử dụng cung cấp giảm đau nhanh chóng và đáng tin cậy nhất trong xe cứu thương? Các phát hiện có ý nghĩa đối với các bác sĩ và dịch vụ cứu hộ tiền viện khi thiết kế các giao thức giảm đau.
Lợi thế của thử nghiệm bao gồm việc phân bổ ngẫu nhiên, giới hạn không thua kém được xác định trước rõ ràng dựa trên giá trị NRS có ý nghĩa lâm sàng, và so sánh trực tiếp ba chiến lược được sử dụng đồng thời trong chăm sóc cứu hộ tiền viện. Phân tích chính theo giao thức phù hợp với quy ước của các thử nghiệm không thua kém, mặc dù các phân tích nhạy cảm sử dụng phương pháp điều trị theo ý định sẽ cung cấp thông tin về độ tin cậy.
Hạn chế bao gồm thiết kế mở, khó tránh khỏi do các đường và thiết bị khác nhau được sử dụng; các hiệu ứng về hiệu suất và kỳ vọng có thể ảnh hưởng đến điểm số đau chủ quan. Điểm cuối chính sau 10 phút nhấn mạnh giảm đau rất sớm—có giá trị lâm sàng trong chấn thương cấp tính hoặc đau nặng—but không phản ánh độ bền của hiệu ứng sau giai đoạn sớm. Ngoài ra, các chiến lược liều lượng được phân loại theo độ tuổi thay vì điều chỉnh theo cân nặng cho fentanyl đường mũi, có thể đã ảnh hưởng đến khả năng so sánh đối với một số bệnh nhân. Cuối cùng, hệ thống xe cứu thương Na Uy ở khu vực này có thể khác biệt về nhân sự, đào tạo và dân số bệnh nhân so với các hệ thống khác, ảnh hưởng đến tính tổng quát.
Từ góc độ cơ chế, methoxyflurane hít nhanh chóng đạt được mục tiêu hệ thần kinh trung ương thông qua hấp thụ phổi, tạo ra giảm đau mà không cần tiêm. Fentanyl đường mũi cung cấp hấp thụ opioid hệ thống nhanh chóng nhưng có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng niêm mạc mũi và các ràng buộc liều lượng. Morphine tiêm tĩnh mạch vẫn là một tiêu chuẩn mạnh mẽ nhưng yêu cầu tiếp cận tĩnh mạch và theo dõi. Dữ liệu PreMeFen cho thấy rằng khi cần giảm đau nhanh chóng, đơn giản, không xâm lấn, methoxyflurane là một lựa chọn khả thi và đôi khi vượt trội.
Ý Nghĩa Đối với Thực Hành
Đối với các dịch vụ cứu hộ tiền viện, thử nghiệm hỗ trợ việc cung cấp methoxyflurane hít như một lựa chọn giảm đau không xâm lấn sớm có thể được khởi động nhanh chóng, thậm chí trước khi tiếp cận tĩnh mạch. Methoxyflurane có thể đóng vai trò là cầu nối đến các opioid tiêm tĩnh mạch hoặc giảm đau khu vực có thời gian tác dụng dài hơn khi cần thiết. Fentanyl đường mũi vẫn hữu ích, đặc biệt khi không thể tiêm tĩnh mạch hoặc điều chỉnh opioid, nhưng ở liều lượng sử dụng trong PreMeFen, nó không đạt được hiệu quả tương đương với morphine tiêm tĩnh mạch sau 10 phút và kém hiệu quả hơn methoxyflurane.
Việc triển khai nên đi kèm với đào tạo về lựa chọn bệnh nhân, liều lượng, theo dõi ức chế hô hấp hoặc ngủ, và các giao thức rõ ràng để tăng cường hoặc chuyển đổi sang các chất giảm đau có thời gian tác dụng dài hơn. Cần thận trọng đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng nhiều thuốc hoặc có bệnh tim phổi nặng.
Các Khoảng Trống Nghiên Cứu và Chính Sách
Nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào:
- Tính hiệu quả giảm đau dài hạn và kết quả chức năng (ngoài khoảng thời gian 10 phút), bao gồm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau hỗ trợ và tổng lượng opioid sử dụng.
- Tính hiệu quả trong các hệ thống cấp cứu y tế đa dạng, các dân số bệnh nhân khác nhau (bao gồm nhóm nhi khoa) và các nguyên nhân đau cụ thể (ví dụ, gãy xương chi đơn lẻ so với đau ngực).
- So sánh trực tiếp với các lựa chọn không xâm lấn khác và các chiến lược liều lượng đường mũi dựa trên cân nặng.
- Phân tích kinh tế y tế xem xét thời gian đến giảm đau, sử dụng nguồn lực (tiếp cận tĩnh mạch) và kết quả trung tâm bệnh nhân.
Kết Luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên PreMeFen chứng minh rằng methoxyflurane hít cung cấp giảm đau nhanh chóng và có ý nghĩa lâm sàng trong môi trường cứu hộ tiền viện và không thua kém so với fentanyl đường mũi và morphine tiêm tĩnh mạch sau 10 phút. Methoxyflurane dường như đặc biệt hiệu quả so với fentanyl đường mũi tại thời điểm sớm này và cung cấp một lựa chọn nối tiếp không xâm lấn thực tế. Các dịch vụ cứu hộ tiền viện nên xem xét methoxyflurane là một phần của các giao thức giảm đau đa mô hình trong khi đảm bảo các con đường theo dõi và tăng cường phù hợp.
Quỹ và Đăng Ký Thử Nghiệm
Quỹ: Norwegian Air Ambulance Foundation và Innlandet Hospital Trust.
Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov NCT05137184.
Tài Liệu Tham Khảo
Simensen R, Fjose LO, Thorsen K, Olsen IC, Rehn M, Hagemo J, Smalberget L, Heyerdahl F. So sánh methoxyflurane hít, fentanyl đường mũi, và morphine tiêm tĩnh mạch trong điều trị đau cấp tính tiền viện ở Na Uy (PreMeFen): một thử nghiệm ngẫu nhiên, không thua kém, ba nhóm, giai đoạn 3. Lancet. 2025 Nov 20:S0140-6736(25)01575-2. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01575-2. Epub ahead of print. PMID: 41275876.
Đề Xuất Hình Ảnh
Ảnh minh họa phong cách thực tế của nội thất xe cứu thương: một nhân viên y tế hỗ trợ bệnh nhân người lớn đang sử dụng máy hít nhỏ cầm tay (loại methoxyflurane/Penthrox); nhân viên y tế khác chuẩn bị xịt mũi và dây truyền tĩnh mạch nhìn thấy nhưng chưa kết nối. Cảnh tượng thể hiện sự chăm sóc nhanh chóng, tận tâm trước viện; màu sắc lâm sàng trung tính; bệnh nhân người lớn đa dạng (trung niên), độ sâu trường nhìn nông, chi tiết cao.
