Giới thiệu: Khoảng cách Tử Vong trong Chăm Sóc Tim Mạch
Đây là một nghịch lý đã được ghi nhận nhưng chưa được giải quyết tốt trong y học hiện đại: bệnh nhân mắc các bệnh tâm thần (MHCs) chết sớm hơn đáng kể so với dân số nói chung, thường do bệnh tim mạch thay vì bệnh tâm thần của họ. Mặc dù các yếu tố lối sống và tác dụng phụ của thuốc góp phần vào sự bất bình đẳng này, nhưng bằng chứng ngày càng cho thấy chính hệ thống y tế có thể cung cấp các mức độ chăm sóc khác nhau cho những người được gắn nhãn chẩn đoán tâm thần. Một nghiên cứu gần đây được công bố trên tạp chí European Heart Journal: Quality of Care and Clinical Outcomes, mang tên Disparities in ST-elevation myocardial infarction diagnosis and management among patients with mental health conditions, cung cấp cái nhìn đáng suy ngẫm về cách những sự bất bình đẳng này thể hiện trong môi trường lâm sàng cao nhất của tim mạch: quản lý ST-elevation myocardial infarction (STEMI).
Chăm sóc STEMI được điều chỉnh bởi khẩu hiệu thời gian là cơ bắp. Mỗi phút chậm trễ trong việc phục hồi lưu lượng máu vành đều liên quan trực tiếp đến hoại tử cơ tim, suy tim và tử vong. Dù đã thực hiện các quy trình nhanh chóng chuẩn hóa nhằm tối thiểu hóa lỗi và định kiến của con người, nghiên cứu mới này cho thấy lịch sử mắc các bệnh tâm thần vẫn là rào cản đáng kể đối với can thiệp kịp thời và sự sống còn.
Thiết kế Nghiên Cứu: Đăng ký EVALFAST
Để điều tra những sự bất bình đẳng này, các nhà nghiên cứu đã phân tích dữ liệu từ đăng ký EVALFAST tiền cứu. Đăng ký này theo dõi các bệnh nhân STEMI được xác nhận được chuyển thẳng đến phòng catheterization tại Bệnh viện Fribourg, một trung tâm có lượng lớn, từ tháng 6 năm 2008. Bằng cách tập trung vào một trung tâm tổ chức tốt với các quy trình đã được thiết lập, nghiên cứu nhằm xác định xem sự chậm trễ liên quan đến MHC có tồn tại hay không, ngay cả khi đường lối lâm sàng đã được tối ưu hóa.
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 1.208 bệnh nhân, loại trừ những người đến với ngừng tim để tránh làm lẫn lộn do mức độ nghiêm trọng của lần tiếp xúc đầu tiên. Bệnh nhân được phân loại vào nhóm MHC nếu hồ sơ y tế điện tử của họ ghi nhận bất kỳ tình trạng tâm thần nào—từ rối loạn tâm trạng đến rối loạn tâm thần—tại thời điểm chẩn đoán STEMI. Khoảng 12,1% (147 bệnh nhân) đáp ứng tiêu chí này.
Điểm cuối chính là thời gian từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC) đến chẩn đoán. Điểm cuối phụ bao gồm thời gian FMC đến bóng (thời gian thiếu máu tổng thể từ góc độ hệ thống), kích thước nhồi máu được đo bằng mức CK-MB đỉnh, và các sự kiện tim mạch và não mạch nặng nề (MACCE) sau 30 ngày và 5 năm. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng các mô hình tuyến tính tổng quát và hồi quy Cox để điều chỉnh các sự khác biệt nhân khẩu học, các yếu tố nguy cơ tim mạch và cách thức tiếp xúc.
Kết Quả Chính: Sự Trễ Hẹn trong Chẩn Đoán
Phân tích nhân khẩu học cho thấy nhóm MHC có sự khác biệt đáng kể so với nhóm đối chứng. Bệnh nhân mắc MHCs có khả năng là nữ giới (36,7% so với 23,3%) và có tỷ lệ cao hơn mắc cao huyết áp. Sự khác biệt này từ đầu cho thấy bệnh nhân MHC có thể có các hồ sơ lâm sàng phức tạp hơn ngay cả trước khi xảy ra sự cố cấp tính.
Tuy nhiên, kết quả đáng chú ý nhất liên quan đến thời gian điều trị. Sau khi điều chỉnh tất cả các biến liên quan, bệnh nhân mắc MHCs trải qua thời gian dài hơn đáng kể từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên đến chẩn đoán, với trung bình chậm hơn +16,43 phút (95% CI +4,19 đến +28,68; P = 0,009). Sự chậm trễ ban đầu này lan truyền thành thời gian FMC đến bóng kéo dài, dài hơn +18,63 phút ở nhóm MHC (95% CI +4,86 đến +32,39; P = 0,008).
Quan trọng nhất, nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về thời gian chẩn đoán đến bóng (P = 0,420). Điều này cho thấy một khi STEMI được chính thức nhận biết, đội ngũ phòng catheterization đã điều trị bệnh nhân MHCs với cùng hiệu quả như bất kỳ ai khác. Sự thất bại xảy ra sớm hơn trong quá trình—tại điểm nghi ngờ lâm sàng ban đầu và xác nhận chẩn đoán.
Tác Động đến Sức Khỏe Cơ Tim và Sự Sống Còn
Những phút này không phải là im lặng về mặt lâm sàng. Sự chậm trễ trong chẩn đoán và tái tưới máu sau đó đã chuyển thành bằng chứng khách quan về mức độ tổn thương cơ tim lớn hơn. Bệnh nhân trong nhóm MHC có kích thước nhồi máu lớn hơn đáng kể, với mức CK-MB đỉnh trung bình cao hơn +71,3 U/L so với đồng nghiệp (95% CI +18,0 đến +124,6; P = 0,009).
Hậu quả dài hạn thậm chí còn rõ ràng hơn. Nhóm MHC đối mặt với nguy cơ MACCE trong 30 ngày cao hơn (tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh [HR] 1,82; 95% CI 1,05-3,17; P = 0,034). Đáng báo động nhất, nguy cơ tử vong tim mạch trong 5 năm đối với bệnh nhân có tiền sử tâm thần cao hơn gấp đôi (HR điều chỉnh 2,04; 95% CI 1,18-3,55; P = 0,011).
Hiện Tượng Che Giấu Chẩn Đoán
Các nhà nghiên cứu lưu ý rằng sự chậm trễ đặc biệt rõ nét ở những bệnh nhân tự đến phòng cấp cứu thay vì đến bằng xe cứu thương. Điều này cho thấy sự tương tác giữa bệnh nhân và nhân viên phân loại ban đầu là điểm quan trọng của sự thất bại.
Hiện tượng này thường được gọi là che giấu chẩn đoán, nơi các triệu chứng vật lý của bệnh nhân được quy cho tiền sử tâm thần của họ thay vì tình trạng y tế tiềm ẩn. Ví dụ, đau ngực hoặc khó thở ở bệnh nhân có rối loạn lo âu được biết đến có thể bị gắn nhãn sớm là cơn hoảng loạn, dẫn đến sự chậm trễ trong việc đặt chỉ định điện tâm đồ (ECG).
Ngoài ra, các rào cản giao tiếp cũng có thể đóng vai trò. Bệnh nhân mắc một số bệnh tâm thần có thể mô tả các triệu chứng của họ theo cách không truyền thống, hoặc biểu hiện cảm xúc của họ không phù hợp với mức độ nghiêm trọng của tình trạng sinh lý, có thể gây hiểu lầm cho các bác sĩ dựa vào các biểu hiện lâm sàng điển hình để kích hoạt hành động nhanh chóng.
Bình Luận của Chuyên Gia và Ý Nghĩa Lâm Sàng
Kết quả từ đăng ký EVALFAST cho thấy các quy trình tổ chức riêng lẻ không đủ để vượt qua các định kiến ngầm liên quan đến chẩn đoán tâm thần. Ngay cả trong hệ thống nhanh chóng, giai đoạn kiểm soát cửa—thời gian giữa việc bệnh nhân xuất hiện trước bác sĩ và bác sĩ quyết định hành động—đều dễ bị chủ quan.
Đối với các bác sĩ lâm sàng và quản lý bệnh viện, dữ liệu này gợi ý một số lĩnh vực cần cải thiện:
1. Các Kích Hoạt Phân Loại Chuẩn: Các phòng cấp cứu nên thực hiện các kích hoạt dựa trên triệu chứng nghiêm ngặt cho ECG (ví dụ, bất kỳ đau ngực hoặc khó thở không giải thích được) mà không cần đánh giá tâm thần ban đầu của bác sĩ.
2. Đào Tạo Định Kiến Ngầm: Nhân viên y tế nên được giáo dục về rủi ro của che giấu chẩn đoán và gánh nặng tim mạch cao trong dân số tâm thần.
3. Đường Dẫn Chăm Sóc Tích Hợp: Cần có sự hợp tác chặt chẽ hơn giữa tâm thần học và tim mạch để đảm bảo bệnh nhân mắc bệnh tâm thần mãn tính nhận được phòng ngừa tim mạch nguyên phát và thứ phát tích cực.
Kết luận: Lời Kêu Gọi về Sự Cấp Tính Công Bằng
Nghiên cứu của Garin et al. là lời nhắc nhở mạnh mẽ rằng kết quả lâm sàng không chỉ là sản phẩm của kỹ năng kỹ thuật trong phòng catheterization, mà còn là sự áp dụng công bằng của sự cấp tính chẩn đoán. Lịch sử mắc bệnh tâm thần không nên là yếu tố tiên lượng cho bệnh tim, nhưng dữ liệu này cho thấy nó hiện đang là như vậy. Để đóng khoảng cách tử vong, các hệ thống y tế phải đảm bảo rằng nhãn bệnh tâm thần không làm chậm thời gian khi mỗi giây đều quan trọng.
Tham Khảo
Garin D, Mendola E, Faucherre Y, et al. Disparities in ST-elevation myocardial infarction diagnosis and management among patients with mental health conditions. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2025;11(8):1431-1439. doi:10.1093/ehjqcco/qcaf088.
