Những điểm chính
- Thử nghiệm BRAIN-AF đã đánh giá xem liệu 15 mg Rivaroxaban mỗi ngày có thể ngăn chặn suy giảm nhận thức, đột quỵ hoặc TIA ở bệnh nhân rung nhĩ (AF) và nguy cơ huyết khối thấp (điểm CHA2DS2-VASc 0-1) hay không.
- Thử nghiệm đã bị ngừng sớm do không hiệu quả sau khi phân tích giữa kỳ cho thấy xác suất đạt được hiệu ứng điều trị có ý nghĩa thống kê là 1.2%.
- Suy giảm nhận thức xảy ra ở tỷ lệ cao trong cả nhóm Rivaroxaban và nhóm giả dược (7.0% so với 6.4% mỗi năm), cho thấy các yếu tố khác ngoài huyết khối lớn có thể gây suy giảm chức năng thần kinh nhận thức trong dân số AF có nguy cơ thấp.
- Kết quả về an toàn vẫn thuận lợi, với tỷ lệ chảy máu nặng hàng năm thấp ở cả nhóm điều trị và nhóm đối chứng.
Bối cảnh: Sự tương tác giữa Rung nhĩ và Nhận thức
Rung nhĩ (AF) truyền thống được quản lý với mục tiêu ngăn ngừa đột quỵ thiếu máu não và huyết khối hệ thống. Tuy nhiên, một lượng lớn bằng chứng đang chỉ ra rằng gánh nặng của AF vượt xa các sự kiện thần kinh cấp tính để bao gồm suy giảm nhận thức mạn tính, tiến triển và sa sút trí tuệ. Các nghiên cứu quan sát đã nhất quán xác định AF là yếu tố nguy cơ độc lập cho suy giảm nhận thức, ngay cả khi không có đột quỵ lâm sàng. Cơ chế được giả định thường liên quan đến các huyết khối vi nhỏ không lâm sàng, có thể dẫn đến tổn thương chất trắng não tích lũy và các cơn nhồi máu thầm lặng.
Hướng dẫn lâm sàng hiện tại khuyến nghị mạnh mẽ sử dụng chống đông máu đường uống (OAC) cho bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc cao. Tuy nhiên, lợi ích của OAC ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối thấp (điểm 0 hoặc 1, không bao gồm giới tính nữ) vẫn là chủ đề tranh luận gay gắt. Mặc dù những bệnh nhân này có nguy cơ thấp mắc đột quỵ lớn, họ vẫn có thể dễ bị ảnh hưởng bởi những tác động thần kinh nhận thức tinh tế, tích lũy của AF. Thử nghiệm BRAIN-AF (Thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi để đánh giá hiệu quả của chống đông máu trong việc ngăn ngừa đột quỵ thiếu máu não và suy giảm chức năng thần kinh nhận thức ở bệnh nhân rung nhĩ) được thiết kế để giải quyết sự không chắc chắn lâm sàng này bằng cách điều tra xem liệu liều thấp của Rivaroxaban có thể giảm thiểu những rủi ro này trong một dân số có nguy cơ thấp hay không.
Thiết kế nghiên cứu và Phương pháp
Thử nghiệm BRAIN-AF là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm đối chứng giả dược đa trung tâm. Nghiên cứu đã tuyển chọn 1,235 người tham gia từ tổng số 1,424 dự kiến từ nhiều địa điểm lâm sàng. Tiêu chí tuyển chọn tập trung vào những cá nhân có AF được ghi nhận và nguy cơ huyết khối thấp, được định nghĩa là điểm CHA2DS2-VASc 0 hoặc 1 (không bao gồm điểm cho giới tính nữ).
Người tham gia được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 để nhận Rivaroxaban 15 mg một lần mỗi ngày hoặc giả dược phù hợp. Đáng chú ý, liều 15 mg thấp hơn liều chuẩn 20 mg thường được sử dụng để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân AF có chức năng thận bình thường; lựa chọn này nhằm cân bằng lợi ích bảo vệ thần kinh tiềm năng với nguy cơ chảy máu ở một nhóm có nguy cơ thấp hơn.
Điểm kết cục chính là một điểm kết cục tổng hợp bao gồm:
1. Suy giảm nhận thức, được định nghĩa là giảm 2 điểm hoặc hơn trên Thang đánh giá nhận thức Montreal (MoCA).
2. Đột quỵ thiếu máu não.
3. TIA có liên quan đến rối loạn vận động hoặc rối loạn ngôn ngữ.
Điểm kết cục phụ bao gồm các thành phần riêng biệt của điểm kết cục tổng hợp, các sự kiện chảy máu nặng và tử vong tổng thể. Thử nghiệm được thiết kế với một phân tích giữa kỳ để đánh giá hiệu quả hoặc không hiệu quả.
Những phát hiện chính: Sự không hiệu quả của Chống đông máu cho Bảo vệ Thần kinh
Thử nghiệm BRAIN-AF đã bị ngừng sớm sau khi phân tích giữa kỳ theo kế hoạch đáp ứng tiêu chí không hiệu quả đã định. Tại thời điểm ngừng, 1,235 người tham gia (919 nam và 316 nữ) đã được tuyển chọn, với thời gian theo dõi trung vị là 3.7 năm.
Phân tích Điểm kết cục Chính
Điểm kết cục tổng hợp chính xảy ra ở 256 người tham gia (20.7% tổng số người tham gia). Cụ thể, tỷ lệ hàng năm của điểm kết cục chính là 7.0% trong nhóm Rivaroxaban so với 6.4% trong nhóm giả dược. Hệ số nguy cơ (HR) kết quả là 1.10, với khoảng tin cậy 95% (CI) từ 0.86 đến 1.40 (P = 0.46). Dữ liệu này cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, và phân tích sức mạnh điều kiện ước tính chỉ có 1.2% cơ hội đạt được ý nghĩa thống kê nếu thử nghiệm đạt đủ số lượng người tham gia dự kiến 1,424 người.
Tỷ lệ Suy giảm Nhận thức
Phát hiện đáng chú ý nhất của thử nghiệm là tỷ lệ cao của suy giảm nhận thức trong toàn bộ dân số nghiên cứu, bất kể phương pháp điều trị. Giảm 2 điểm hoặc hơn trên thang MoCA là nguyên nhân chính của điểm kết cục tổng hợp. Tỷ lệ suy giảm cao này trong một dân số trẻ, có nguy cơ thấp nhấn mạnh gánh nặng đáng kể của suy giảm chức năng thần kinh nhận thức liên quan đến AF, nhưng đồng thời cho thấy liều thấp của Rivaroxaban không phải là một can thiệp hiệu quả cho vấn đề cụ thể này.
An toàn và Nguy cơ Chảy máu
Về an toàn, thử nghiệm báo cáo rằng chảy máu nặng rất hiếm. Chỉ có hai bệnh nhân trong nhóm Rivaroxaban (0.09% mỗi năm) và năm bệnh nhân trong nhóm giả dược (0.21% mỗi năm) gặp sự kiện chảy máu nặng. Điều này xác nhận rằng mặc dù can thiệp không hiệu quả cho điểm kết cục chính, chế độ liều thấp của Rivaroxaban là tương đối an toàn trong dân số có nguy cơ thấp này.
Bình luận của Chuyên gia và Những Hiểu Biết về Cơ Chế
Kết quả của thử nghiệm BRAIN-AF đặt ra một thách thức phức tạp cho giả thuyết hiện hành rằng các huyết khối vi nhỏ không lâm sàng là nguyên nhân chính gây suy giảm nhận thức ở AF. Nếu huyết khối vi nhỏ là yếu tố chính, ta sẽ mong đợi một chất chống đông mạnh như Rivaroxaban sẽ cho thấy ít nhất là xu hướng bảo vệ thần kinh. Thiếu xu hướng như vậy và tỷ lệ suy giảm cao trong cả hai nhóm cho thấy có thể có các cơ chế khác đang hoạt động.
Các cơ chế thay thế tiềm năng cho suy giảm nhận thức liên quan đến AF bao gồm:
1. Huyết lưu não giảm: Tần số tim không đều trong AF có thể dẫn đến sự thay đổi từ nhịp này sang nhịp khác về thể tích đập, có thể gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu não mạn tính và bệnh chất trắng não tiếp theo.
2. Các yếu tố nguy cơ chung: AF và sa sút trí tuệ có các tiền thân chung, như tăng huyết áp, đái tháo đường và viêm hệ thống. Các yếu tố này có thể thúc đẩy sự thoái hóa thần kinh độc lập với các sự kiện huyết khối.
3. Chảy máu vi nhỏ: Cũng có thể rằng ngay cả liều thấp chống đông máu cũng có thể tăng nguy cơ chảy máu não vi nhỏ, có thể bù đắp bất kỳ lợi ích nào thu được từ việc ngăn ngừa các cơn nhồi máu vi nhỏ.
Các nhà phê bình và chuyên gia cũng đã đặt câu hỏi liệu liều 15 mg của Rivaroxaban có đủ để đạt được hiệu quả bảo vệ thần kinh mong muốn, hoặc nếu thang MoCA có đủ nhạy để phát hiện các loại thay đổi nhận thức cụ thể liên quan đến tổn thương mạch máu do AF. Tuy nhiên, việc ngừng sớm do không hiệu quả mạnh mẽ cho thấy các chiến lược chống đông máu tiêu chuẩn không phải là giải pháp để bảo vệ nhận thức ở bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ thấp.
Kết luận và Ý nghĩa Lâm sàng
Thử nghiệm BRAIN-AF cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng đối với bệnh nhân AF có nguy cơ huyết khối thấp (CHA2DS2-VASc 0-1), khởi đầu liều thấp của Rivaroxaban không ngăn chặn suy giảm nhận thức, đột quỵ hoặc TIA. Mặc dù nghiên cứu xác nhận tỷ lệ cao của suy giảm nhận thức ở bệnh nhân AF, nó hiệu quả đóng cửa việc sử dụng OACs như một chiến lược bảo vệ thần kinh chính ở nhóm con cụ thể này.
Đối với các bác sĩ lâm sàng, những kết quả này củng cố tầm quan trọng của việc tuân thủ các hướng dẫn hiện tại, không bắt buộc chống đông máu cho bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc 0 (nam) hoặc 1 (nữ). Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các con đường không huyết khối của suy giảm chức năng thần kinh nhận thức liên quan đến AF, có thể điều tra các chiến lược kiểm soát tốc độ và nhịp tim, quản lý tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch, hoặc các mục tiêu điều trị mới giải quyết lưu lượng máu não và viêm thần kinh.
Quỹ tài trợ và ClinicalTrials.gov
Thử nghiệm BRAIN-AF được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ nghiên cứu và quỹ tổ chức khác nhau (chi tiết trong bản thảo đầy đủ). Đăng ký ClinicalTrials.gov: NCT02387229.
Tham khảo
Rivard L, Khairy P, Talajic M, et al. Anticoagulation to prevent ischemic stroke and neurocognitive impairment in atrial fibrillation: the BRAIN-AF randomized clinical trial. Nat Med. 2026;32(1):297-305. doi:10.1038/s41591-025-04101-y.
