Nổi bật
– Trong một nhóm đối chứng hồi cứu bao gồm 159.943 nam giới ở Hoa Kỳ mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt (2000-2015), thời gian di chuyển ước tính đến cơ sở điều trị ≥30 phút có liên quan đến nguy cơ tử vong do tất cả nguyên nhân thấp hơn (HR điều chỉnh 0.91, khoảng tin cậy 95% 0.89-0.93) và tỷ lệ tử vong cụ thể do ung thư tuyến tiền liệt thấp hơn (HR điều chỉnh 0.90, khoảng tin cậy 95% 0.86-0.95).
– Các tác giả cho rằng kết quả này trái ngược này có thể phản ánh chất lượng cao hơn hoặc chăm sóc chuyên sâu hơn tập trung tại các trung tâm thu hút bệnh nhân từ các vùng xa.
– Kết quả này đồng nhất trong hầu hết các nhóm con, nhưng việc diễn giải cần xem xét các hiệu ứng lựa chọn và các rào cản tiếp cận có thể làm chậm chẩn đoán hoặc giảm việc tiếp nhận điều trị.
Nền tảng
Truy cập kịp thời và công bằng đến chăm sóc ung thư chất lượng cao là thành phần cốt lõi để cải thiện kết quả. Đối với ung thư tuyến tiền liệt, bệnh ác tính được chẩn đoán phổ biến nhất ở nam giới Hoa Kỳ, kết quả phụ thuộc vào giai đoạn khi chẩn đoán, sinh học khối u và tính phù hợp và kịp thời của các phương pháp điều trị quyết định hoặc đa mô (phẫu thuật, xạ trị, điều trị toàn thân). Tiếp cận địa lý đã được nghiên cứu lâu nay như một yếu tố có thể xác định kết quả ung thư, nhưng nhiều phân tích sử dụng khoảng cách thẳng (Euclidean) làm đại diện cho gánh nặng di chuyển. Khoảng cách thẳng có thể phân loại sai trải nghiệm của bệnh nhân ở các khu vực có mạng lưới đường không đều, rào cản địa lý hoặc lưu lượng giao thông thay đổi. Thời gian di chuyển ước tính trên mạng lưới đường là thước đo hướng đến bệnh nhân hơn về khả năng tiếp cận và có thể tốt hơn trong việc nắm bắt các gánh nặng hậu cần ảnh hưởng đến quyết định tìm kiếm chăm sóc, lựa chọn cơ sở điều trị và tuân thủ các phác đồ điều trị phức tạp.
Thiết kế nghiên cứu
Korn et al. sử dụng Hệ thống Đăng ký Đa cấp cho Ung thư (METRO), một hệ thống đăng ký dựa trên dân số tích hợp dữ liệu địa chỉ cư trú và cơ sở điều trị được mã hóa từ nhiều đăng ký ung thư bang, để đánh giá xem thời gian di chuyển ước tính từ nơi cư trú của bệnh nhân đến cơ sở điều trị có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở nam giới được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt hay không. Nhóm nghiên cứu bao gồm 159.943 nam giới từ 40-99 tuổi từ bảy khu vực địa lý (Hawaii, Louisiana, Massachusetts, New Jersey, Ohio, Utah và khu vực Seattle-Puget Sound) được chẩn đoán từ năm 2000 đến 2015, với thời gian theo dõi đến ngày 1 tháng 1 năm 2018.
Các trường hợp bị loại trừ bao gồm mất theo dõi, chẩn đoán qua giải phẫu tử thi hoặc thiếu dữ liệu địa chỉ cư trú hoặc cơ sở điều trị. Thời gian di chuyển được phân loại thành <30 phút và ≥30 phút sử dụng mã hóa địa lý và ước tính mạng lưới đường để phản ánh gánh nặng di chuyển có thể xảy ra. Kết quả chính là tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên nhân và tỷ lệ tử vong cụ thể do ung thư tuyến tiền liệt, được phân tích sử dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox điều chỉnh cho các biến số nhân khẩu học, lâm sàng và cấp độ đăng ký. Phân tích được thực hiện từ tháng 5 năm 2024 đến tháng 3 năm 2025.
Kết quả chính
Dân số và theo dõi
Nhóm phân tích bao gồm 159.943 nam giới (tuổi trung bình 66,3 năm, độ lệch chuẩn 9,5). Thời gian theo dõi trung vị khoảng 101 tháng (IQR 57,3-120,0 tháng). Trong nhóm, 44,1% được ước tính có thời gian di chuyển dưới 30 phút đến cơ sở điều trị và 55,9% có thời gian di chuyển 30 phút hoặc lâu hơn.
Kết quả chính
Trái với kỳ vọng ban đầu rằng thời gian di chuyển dài hơn sẽ làm xấu đi kết quả, thời gian di chuyển dài hơn (≥30 phút) có liên quan đến nguy cơ tử vong thấp hơn. Các tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh cho thấy giảm 9% nguy cơ tử vong do tất cả nguyên nhân (HR điều chỉnh 0,91; khoảng tin cậy 95% 0,89-0,93) và giảm 10% nguy cơ tử vong cụ thể do ung thư tuyến tiền liệt (HR điều chỉnh 0,90; khoảng tin cậy 95% 0,86-0,95) so với thời gian di chuyển <30 phút.
Phân tích nhóm con và độ nhạy
Sự liên quan giữa thời gian di chuyển dài hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn được báo cáo là đồng nhất trong hầu hết các nhóm con được xác định trước (ví dụ, các nhóm độ tuổi, các nhóm giai đoạn), mặc dù các tác giả nhấn mạnh rằng kết quả nên được diễn giải cẩn trọng do có thể có sự khác biệt về mẫu chăm sóc theo khu vực và nhiễu không được đo lường. Bài viết lưu ý tầm quan trọng của việc xem xét các rào cản tiếp cận—những bệnh nhân có khó khăn về vận chuyển hoặc tài chính không thể di chuyển có thể gặp kết quả xấu hơn do chẩn đoán muộn hoặc bỏ qua điều trị, một mô hình mà các phân tích này không thể nắm bắt đầy đủ và có thể gây sai lệch mối liên quan.
Kích thước hiệu ứng và ý nghĩa lâm sàng
Các kích thước hiệu ứng quan sát được là nhỏ (giảm nguy cơ tương đối ở mức phần trăm đơn vị), nhưng chúng đáng chú ý cho dù có kích thước mẫu lớn và thời gian theo dõi dài. Từ góc độ sức khỏe dân số, ngay cả những cải thiện tương đối nhỏ tổng hợp trên nhiều bệnh nhân cũng có thể chuyển hóa thành số lượng tuyệt đối có ý nghĩa về mặt cuộc sống, nhưng không thể suy ra nhân quả từ dữ liệu quan sát.
Diễn giải và bình luận chuyên gia
Những kết quả này có vẻ mâu thuẫn ở lần đầu tiên nhìn thấy: thời gian di chuyển cao thường được coi là rào cản đối với chăm sóc và—do đó—kết quả xấu hơn. Các tác giả đề xuất các giải thích có thể chấp nhận được phù hợp với tài liệu dịch vụ y tế hiện có.
1) Tập trung hóa và chuyên môn hóa
Các trung tâm chuyên khoa thứ ba hoặc có khối lượng lớn thường thu hút bệnh nhân từ các khu vực rộng lớn hơn. Các bác sĩ phẫu thuật có khối lượng lớn và các trung tâm ung thư đa ngành có thể cung cấp chăm sóc phù hợp với hướng dẫn, công nghệ tiên tiến và tham gia các thử nghiệm lâm sàng—những yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật và ung thư tốt hơn trong nhiều loại ung thư. Sự liên quan được tìm thấy bởi Korn et al. có thể phản ánh việc điều trị tại các trung tâm chất lượng cao hơn bởi những bệnh nhân sẵn sàng hoặc có khả năng di chuyển, tạo ra hiệu ứng bảo vệ rõ ràng của thời gian di chuyển dài hơn. Diễn giải này phù hợp với tài liệu kinh điển liên kết khối lượng bệnh viện và bác sĩ phẫu thuật với kết quả cải thiện cho các thủ thuật phức tạp (ví dụ, Birkmeyer et al., N Engl J Med 2002), và với dữ liệu gần đây hỗ trợ lợi ích của chuyên gia tập trung cho một số điều trị ung thư.
2) Lựa chọn và nhiễu
Bệnh nhân di chuyển quãng đường dài hơn để tìm kiếm chăm sóc có thể khác biệt một cách hệ thống so với những người được điều trị tại địa phương. Họ có thể có nguồn lực kinh tế xã hội cao hơn, hỗ trợ xã hội mạnh mẽ hơn, hiểu biết về sức khỏe cao hơn hoặc được chỉ định chọn lọc cho các đặc điểm tiên lượng thuận lợi hơn. Mặc dù các mô hình điều chỉnh bao gồm nhiều biến số, nhiễu còn lại—đặc biệt là với các yếu tố xã hội không được đo lường, tình trạng hoạt động hoặc sự thiên lệch chỉ định—vẫn là một mối quan tâm đáng kể.
3) Vấn đề đo lường và giới hạn diễn giải
Các ước tính thời gian di chuyển sử dụng mã hóa địa lý và mạng lưới đường để bảo vệ quyền riêng tư nhưng vẫn xấp xỉ trải nghiệm di chuyển cá nhân. Việc phân loại tại 30 phút đơn giản hóa một phơi nhiễm liên tục và có thể che giấu các mối quan hệ phi tuyến tính. Quan trọng là, thời gian di chuyển đến cơ sở điều trị không nắm bắt được thời gian di chuyển cần thiết cho quá trình chẩn đoán, các lần khám theo dõi hoặc việc nhận các phác đồ điều trị đa mô tại các địa điểm riêng biệt—có thể đánh giá thấp gánh nặng hậu cần tổng thể. Hơn nữa, những bệnh nhân không thể hoặc không di chuyển có thể bị đại diện kém nếu họ không bao giờ đạt được các cơ sở điều trị được ghi nhận trong hệ thống đăng ký.
4) Hại tiềm ẩn bị che giấu bởi phân tích tổng hợp
Một mối liên quan tổng thể đáng yên tâm không loại trừ sự tồn tại của các nhóm dân số dễ tổn thương mà gánh nặng di chuyển có ý nghĩa làm xấu đi kết quả. Ví dụ, bệnh nhân nông thôn thiếu vận chuyển, người cao tuổi có hạn chế di chuyển và các nhóm có điều kiện kinh tế xã hội bất lợi có thể gặp chẩn đoán muộn hoặc việc tiếp nhận điều trị không tối ưu. Phân tích tổng hợp của hệ thống đăng ký có thể che giấu những sự bất bình đẳng này; phân tích mục tiêu theo các nhóm kinh tế xã hội, chủng tộc/dân tộc, tình trạng bảo hiểm và nông thôn là cần thiết để phát hiện sự bất bình đẳng.
Hạn chế
Các hạn chế chính bao gồm thiết kế quan sát không cho phép suy ra nhân quả; nhiễu còn lại có thể do các yếu tố không được đo lường (trạng thái kinh tế xã hội, bệnh kèm theo ngoài những gì được ghi nhận, tình trạng hoạt động); dựa vào tọa độ cư trú được mã hóa và thời gian di chuyển được mô hình hóa thay vì trải nghiệm di chuyển được báo cáo bởi bệnh nhân; và khả năng thiên lệch lựa chọn trong đó các bệnh nhân được ghi nhận đầy đủ trong các hệ thống điều trị có thể khác biệt so với những người không bao giờ đạt được chăm sóc được ghi nhận. Việc cắt ngang thời gian di chuyển đơn giản hóa hành vi phức tạp và có thể không phản ánh các ngưỡng quan trọng nhất đối với bệnh nhân. Cuối cùng, tính tổng quát hóa vượt ra khỏi các khu vực được bao gồm có thể bị hạn chế, đặc biệt là đối với các khu vực chưa được phục vụ hoặc rất xa xôi.
Nghĩa lâm sàng và chính sách
Đối với các nhà lâm sàng và lãnh đạo hệ thống y tế, nghiên cứu này nhấn mạnh hai thông điệp bổ sung: (1) tập trung hóa và tập trung hóa các dịch vụ chăm sóc ung thư chuyên khoa có thể mang lại lợi ích về kết quả, hỗ trợ vai trò của các trung tâm xuất sắc khu vực cho chăm sóc ung thư phức tạp; và (2) cải thiện khả năng tiếp cận vẫn là quan trọng—lợi ích của chăm sóc tập trung hóa sẽ không được thực hiện công bằng nếu các hệ thống giải quyết vận chuyển, chỗ ở, các chuyến thăm trước và sau điều trị thông qua telehealth và hỗ trợ cho bệnh nhân có nguồn lực thấp. Các nỗ lực chính sách thúc đẩy các đường dẫn chỉ định phù hợp trong khi tài trợ cho việc hướng dẫn bệnh nhân và hỗ trợ vận chuyển có thể giúp cân nhắc giữa lợi ích của tập trung hóa và khả năng tiếp cận công bằng.
Kết luận
Korn et al. báo cáo rằng thời gian di chuyển ước tính ≥30 phút đến cơ sở điều trị có liên quan đến tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên nhân và tỷ lệ tử vong cụ thể do ung thư tuyến tiền liệt thấp hơn một cách đáng kể trong một nhóm đăng ký đa bang lớn. Diễn giải hợp lý nhất là thời gian di chuyển dài hơn chọn lọc cho chăm sóc tại các trung tâm chuyên sâu hơn, có thể mang lại lợi thế về kết quả. Tuy nhiên, mô hình này không ngụ ý rằng gánh nặng di chuyển vô hại; các rào cản tiếp cận có khả năng gây ra tác động tiêu cực đối với các nhóm dân số dễ tổn thương cụ thể. Công việc trong tương lai nên phân tách các tác động của chất lượng cơ sở, lựa chọn bệnh nhân và các yếu tố xã hội bằng cách tích hợp các biện pháp phong phú về trạng thái kinh tế xã hội, bệnh kèm theo, gánh nặng di chuyển được báo cáo bởi bệnh nhân và các chỉ số chất lượng cấp cơ sở. Các can thiệp để kết hợp lợi ích của chuyên môn hóa với các chương trình giảm nhẹ các rào cản liên quan đến di chuyển là cần thiết để đảm bảo cải thiện công bằng về kết quả cho tất cả nam giới mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt.
Tài trợ và clinicaltrials.gov
Nghiên cứu chính được công bố trên JAMA Network Open và báo cáo các nguồn tài trợ dựa trên hệ thống đăng ký do các nhà nghiên cứu khởi xướng như được mô tả trong bản thảo. Không có đăng ký clinicaltrials.gov áp dụng vì đây là phân tích hệ thống đăng ký quan sát. Để biết thêm thông tin tài trợ và công nhận, xem Korn SM et al., JAMA Netw Open 2025.
Tài liệu tham khảo
1. Korn SM, Dagnino F, Daniels D, et al. Travel Time to Treating Facility and Mortality in Men With Prostate Cancer. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2546812. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.46812 .
2. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346(15):1128–1137. doi:10.1056/NEJMsa012337 .
3. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):7-33. doi:10.3322/caac.21679 .
