Những điểm nổi bật
- Trong thời gian theo dõi trung bình 13,2 năm, việc cấy ghép ICD phòng ngừa sơ cấp không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim co bóp không do thiếu máu cục bộ (HFrEF).
- Cấy ghép ICD liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong đột ngột do tim mạch 46% (HR: 0,54; 95% CI: 0,36-0,80).
- Độ tuổi vẫn là yếu tố quyết định lợi ích; bệnh nhân dưới 70 tuổi có sự giảm đáng kể về tỷ lệ tử vong đột ngột (HR: 0,38), trong khi những người trên 70 tuổi không có lợi ích.
- Các phân tích phụ cho thấy tình trạng yếu và rung nhĩ (AF) có thể ảnh hưởng đến kết quả tim mạch, nhưng không phủ nhận các phát hiện chính về hiệu quả của ICD.
Bối cảnh: Sự tiến triển trong quản lý HFrEF không ischemic
Vai trò của máy chuyển đổi rung thất cấy ghép (ICD) trong việc phòng ngừa sơ cấp tử vong đột ngột do tim (SCD) đã là một trụ cột trong quản lý suy tim hàng thập kỷ. Mặc dù bằng chứng ủng hộ việc sử dụng ICD trong bệnh tim thiếu máu cục bộ là vững chắc, ứng dụng của nó trong suy tim co bóp không do thiếu máu cục bộ đã lịch sử gây tranh cãi. Các thử nghiệm tiêu biểu sớm như SCD-HeFT đề xuất lợi ích trong toàn bộ phổ của nguyên nhân gây suy tim, nhưng các kết quả này thường dựa trên phân tích nhóm nhỏ được thực hiện trước khi có việc sử dụng rộng rãi liệu pháp y tế theo hướng dẫn đương đại (GDMT), bao gồm sacubitril/valsartan, chất ức chế SGLT2 và điều trị đồng bộ hóa tim (CRT) tiên tiến.
Khi quản lý HFrEF cải thiện, rủi ro tuyệt đối của tử vong đột ngột do tim đã giảm, trong khi rủi ro tử vong do suy tim hoặc nguyên nhân không tim mạch vẫn đáng kể, đặc biệt là ở dân số già. Sự thay đổi trong các rủi ro cạnh tranh của tử vong đòi hỏi phải đánh giá lại hiệu quả dài hạn của ICD. Thử nghiệm Đan Mạch để đánh giá hiệu quả của ICDs ở bệnh nhân suy tim co bóp không do thiếu máu cục bộ (DANISH) được thiết kế để giải quyết khoảng cách này, và việc theo dõi kéo dài cung cấp cái nhìn chưa từng có về chu kỳ sống của lợi ích ICD ở nhóm bệnh nhân cụ thể này.
Thiết kế Nghiên cứu: Khung của Thử nghiệm DANISH
Thử nghiệm DANISH là một thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng đa trung tâm đã tuyển chọn 1.116 bệnh nhân có HFrEF không do thiếu máu cục bộ. Điều kiện nhập viện yêu cầu phân suất tống máu thất trái (LVEF) 35% hoặc ít hơn, lớp chức năng NYHA II hoặc III (hoặc lớp IV nếu có kế hoạch CRT), và mức độ natriuretic peptide loại B đầu terminal (NT-proBNP) tăng. Bệnh nhân được ngẫu nhiên 1:1 để nhận ICD phòng ngừa sơ cấp hoặc chăm sóc lâm sàng thông thường. Đáng chú ý, 58% bệnh nhân trong cả hai nhóm nhận CRT, phản ánh một nhóm bệnh nhân suy tim hiện đại.
Điểm cuối chính là tử vong do mọi nguyên nhân. Điểm cuối phụ bao gồm tử vong do tim mạch và tử vong đột ngột do tim mạch. Trong phân tích theo dõi kéo dài, thời gian quan sát trung bình đạt 13,2 năm (Q1-Q3: 11,6-14,6 năm), cho phép các nhà nghiên cứu quan sát cách các xu hướng ban đầu trong dữ liệu chín muồi sau hơn một thập kỷ tiến bộ lâm sàng.
Những Phát hiện Chính: Kết quả Dài hạn và Hình thức Chết
Tử vong do Mọi Nguyên Nhân và Hiện tượng Rủi ro Cạnh Tranh
Trong quá trình theo dõi kéo dài, 294 bệnh nhân (52,9%) trong nhóm ICD và 299 (53,4%) trong nhóm đối chứng đã chết. Phân tích cho thấy việc cấy ghép ICD không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong dài hạn (Hazard Ratio [HR]: 0,96; 95% CI: 0,82-1,13). Kết quả này nhấn mạnh một thực tế quan trọng trong chăm sóc suy tim hiện đại: khi bệnh nhân sống lâu hơn với HFrEF không do thiếu máu cục bộ, họ ngày càng chết vì các nguyên nhân không do rối loạn nhịp, như suy tim tiến triển hoặc bệnh lý không tim mạch. Tiềm năng cứu mạng của ICD—chỉ ngăn chặn tử vong do rối loạn nhịp nhanh—thường bị pha loãng bởi các rủi ro cạnh tranh này.
Giảm đáng kể Tử vong Đột ngột do Tim mạch
Mặc dù không có lợi ích về tử vong do mọi nguyên nhân trong tổng dân số, ICD vẫn rất hiệu quả trong nhiệm vụ sinh lý chính của nó. Thử nghiệm báo cáo việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong đột ngột do tim mạch trong dài hạn (HR: 0,54; 95% CI: 0,36-0,80). Điều này xác nhận rằng thiết bị tiếp tục cung cấp bảo vệ chống lại rối loạn nhịp tử vong trong suốt một thập kỷ sau khi cấy ghép, ngay cả trong dân số không do thiếu máu cục bộ nhận liệu pháp y tế chất lượng cao.
Độ tuổi là Yếu tố Quyết Định Lợi ích Điều trị
Một trong những phát hiện có tác động nhất từ thử nghiệm DANISH là sự tương tác giữa độ tuổi và lợi ích của ICD. Mặc dù hiệu quả của ICD đối với tử vong do mọi nguyên nhân dường như nhất quán qua các nhóm tuổi (P-interaction = 0,89), độ tuổi đã đáng kể sửa đổi hiệu quả đối với tử vong đột ngột do tim mạch (P-interaction = 0,01). Ở bệnh nhân dưới 70 tuổi, việc cấy ghép ICD đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong đột ngột (HR: 0,38; 95% CI: 0,23-0,62). Ngược lại, ở bệnh nhân trên 70 tuổi, không có lợi ích nào được quan sát (HR: 1,27; 95% CI: 0,56-2,89).
Sự khác biệt này có thể do gánh nặng tử vong không đột ngột cao hơn ở người già. Trong nhóm ≤70 tuổi, tỷ lệ tử vong không đột ngột là 2,7 trên 100 bệnh nhân-năm, trong khi ở nhóm >70 tuổi, tỷ lệ này tăng lên 5,4 trên 100 bệnh nhân-năm. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi, tử vong đột ngột chiếm một tỷ lệ lớn hơn trong tổng tỷ lệ tử vong, làm cho ICD trở thành một can thiệp có tác động hơn.
Các Phân tích Phụ: Tình trạng Yếu và Rung nhĩ
Tác động của Tình trạng Yếu
Nhận ra rằng tuổi tác theo lịch không phải lúc nào cũng là đại diện hoàn hảo cho sức khỏe sinh học, các nhà nghiên cứu DANISH cũng đã đánh giá tác động của tình trạng yếu bằng cách tiếp cận tích lũy Rockwood. Bệnh nhân được phân loại thành ba lớp yếu. Mặc dù tình trạng yếu là một dự đoán mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong tổng thể, nó không đáng kể sửa đổi hiệu quả của việc cấy ghép ICD đối với tử vong do mọi nguyên nhân (P-interaction = 0,99). Thú vị là, tác dụng có lợi của ICD đối với tử vong đột ngột do tim mạch có vẻ lớn hơn ở bệnh nhân yếu hơn trong một số phân tích, mặc dù xu hướng này không được duy trì khi phân tích tình trạng yếu như một biến liên tục. Điều này cho thấy rằng mặc dù tình trạng yếu tăng rủi ro tổng thể, nó không nên tự động loại trừ việc xem xét ICD nếu bệnh nhân còn trẻ và có nguy cơ rối loạn nhịp cao.
Vai trò của Rung nhĩ
Rung nhĩ (AF) có mặt ở khoảng 37,5% dân số của DANISH ở thời điểm cơ bản. Sự hiện diện của AF đáng kể sửa đổi hiệu quả của việc cấy ghép ICD đối với tử vong do tim mạch (P-interaction = 0,04). Bệnh nhân có AF nhận ICD có tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn (HR: 0,67) so với những bệnh nhân không có AF (HR: 1,04). Điều này cho thấy rằng AF có thể đóng vai trò như một dấu hiệu cho kiểu bệnh suy tim dễ bị tổn thương bởi lợi ích của việc bảo vệ nhịp, có thể do tỷ lệ cao hơn của các biến cố tim mạch trong nhóm này.
Bình luận của Chuyên gia: Tác động Lâm sàng
Dữ liệu dài hạn từ thử nghiệm DANISH cung cấp một bản đồ chi tiết cho các bác sĩ. Bài học chính là quyết định cấy ghép ICD cho bệnh nhân HFrEF không do thiếu máu cục bộ không nên là phản xạ mà thay vào đó nên là một đánh giá cá nhân hóa về hồ sơ rủi ro cụ thể của bệnh nhân. Quy tắc ’70 tuổi’ được gợi ý bởi dữ liệu này cung cấp một ngưỡng lâm sàng thực tế. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi, ICD vẫn là một công cụ quan trọng để kéo dài cuộc sống bằng cách ngăn chặn tử vong đột ngột. Đối với bệnh nhân già, trọng tâm nên chuyển sang tối ưu hóa GDMT và quản lý các bệnh lý đồng mắc góp phần vào tử vong không đột ngột.
Hơn nữa, tỷ lệ cao sử dụng CRT trong thử nghiệm DANISH (gần 60%) là đáng kể. CRT bản thân nó giảm tỷ lệ tử vong đột ngột bằng cách cải thiện chức năng thất và giảm tái tạo. Thực tế là ICD cung cấp thêm bảo vệ tử vong đột ngột ngay cả trong một dân số có tỷ lệ CRT cao làm nổi bật rủi ro kéo dài của rối loạn nhịp thất trong HFrEF, mặc dù nó cũng đặt ra tiêu chuẩn cao hơn để chứng minh lợi ích về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.
Kết luận
Tóm lại, việc theo dõi 13,2 năm của thử nghiệm DANISH xác nhận rằng việc cấy ghép ICD phòng ngừa sơ cấp trong HFrEF không do thiếu máu cục bộ không giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trên toàn dân số nhưng cung cấp một sự giảm đáng kể và bền vững về tử vong đột ngột do tim mạch. Lợi ích rõ ràng nhất ở bệnh nhân trẻ tuổi (≤70 tuổi), những người có ít rủi ro cạnh tranh của tử vong. Các bác sĩ nên sử dụng các kết quả này để tham gia vào quyết định chung, đặc biệt là cho bệnh nhân già hoặc yếu hơn, nơi tỷ lệ rủi ro-lợi ích của việc cấy ghép thiết bị không rõ ràng.
Kinh phí và Đăng ký ClinicalTrials.gov
Thử nghiệm DANISH được tài trợ bởi Medtronic, Hội đồng Nghiên cứu Chiến lược Đan Mạch, Hội Tim mạch Đan Mạch và các cơ quan y tế khu vực khác ở Đan Mạch. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00542945.
Tài liệu tham khảo
- Butt JH, et al. Hiệu ứng Dài hạn của ICD trong HFrEF Không Ischemic: Phân tích Theo dõi Kéo dài của DANISH. J Am Coll Cardiol. 2025 Dec 16;86(24):2402-2414.
- Køber L, et al. Cấy ghép Máy chuyển đổi Rung thất ở Bệnh nhân Suy tim Co bóp Không Ischemic. N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1221-30.
- Butt JH, et al. Máy chuyển đổi Rung thất Cấy ghép và Tình trạng Yếu trong HFrEF Không Ischemic: Phân tích Theo dõi Kéo dài của Thử nghiệm DANISH. Am J Cardiol. 2026 Jan 15;259:163-172.
- Elming MB, et al. Độ tuổi và Kết quả của ICD Phòng ngừa Sơ cấp ở Bệnh nhân Suy tim Co bóp Không Ischemic. Circulation. 2017 Nov 7;136(19):1772-1780.
- Doi SN, et al. Rung nhĩ và Máy chuyển đổi Rung thất Cấy ghép trong HFrEF Không Ischemic: Những hiểu biết từ Thử nghiệm DANISH. Europace. 2025 Sep 1;27(9):euaf200.
