Tổng Quan
– Tái mạch hoàn toàn dựa trên sinh lý giảm đáng kể nguy cơ tổng hợp về tử vong, nhồi máu cơ tim (MI), đột quỵ và tái mạch hóa do thiếu máu cục bộ sau ba năm so với phương pháp chỉ điều trị tổn thương nguyên phát ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên.
– Kết quả phụ, bao gồm tử vong tim mạch hoặc MI và nhập viện do suy tim, cũng thấp hơn đáng kể với tái mạch hoàn toàn dựa trên sinh lý.
– Lợi ích được thể hiện sau một năm trong các nghiên cứu trước đó được duy trì qua theo dõi dài hạn, nhấn mạnh lợi ích lâm sàng bền vững trong nhóm bệnh nhân cao tuổi dễ bị tổn thương.
Nền Tảng Nghiên Cứu và Gánh Nặng Bệnh Lý
Nhồi máu cơ tim (MI) ở người cao tuổi, đặc biệt là những người mắc bệnh mạch vành đa nhánh (CAD), là thách thức lâm sàng lớn do sự phức tạp giải phẫu, bệnh lý đồng mắc và mức độ dễ bị tổn thương cao đối với kết cục bất lợi. Tái mạch hoàn toàn—điều trị tất cả các tổn thương mạch vành đáng kể—đã nổi lên như một chiến lược điều trị quan trọng để giảm các sự kiện thiếu máu cục bộ tái phát và tử vong. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm chủ yếu tập trung vào nhóm tuổi trẻ hơn hoặc hỗn hợp, gây ra sự không chắc chắn về hiệu quả và an toàn dài hạn ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên. Hơn nữa, chiến lược tối ưu để quản lý bệnh mạch vành đa nhánh ở nhóm này vẫn còn tranh cãi, đặc biệt là khi xem xét tình trạng yếu, rủi ro thủ thuật và kỳ vọng sống.
Các nghiên cứu trước đây, bao gồm phân tích theo dõi ngắn hạn, đã chỉ ra rằng tái mạch hoàn toàn được hướng dẫn bằng đánh giá sinh lý (như dự trữ dòng chảy phân số hoặc các phương pháp tương tự) giảm tử vong tim mạch và MI trong năm đầu tiên sau MI. Tuy nhiên, liệu những lợi ích này có kéo dài sau một năm hay không vẫn chưa rõ ràng do dữ liệu hạn chế và bằng chứng mâu thuẫn từ các nghiên cứu gần đây.
Thử nghiệm FIRE (Đánh Giá Chức Năng ở Bệnh Nhân Nhịp Tuổi Cao bị MI với Bệnh Mạch Vành Đa Nhánh) được thiết kế để giải quyết khoảng cách kiến thức quan trọng này bằng cách đánh giá tính bền vững của lợi ích do tái mạch hoàn toàn dựa trên sinh lý so với phương pháp chỉ điều trị tổn thương nguyên phát trong một nhóm bệnh nhân MI cao tuổi thực tế qua ba năm.
Thiết Kế Nghiên Cứu
FIRE là một thử nghiệm vượt trội, triển khai trước, ngẫu nhiên, do nhà nghiên cứu khởi xướng, được tiến hành tại 34 trung tâm ở ba quốc gia từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 10 năm 2021. Nó tuyển chọn 1445 bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên đã trải qua nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh (STEMI) hoặc nhồi máu cơ tim không chênh đoạn ST (NSTEMI) và được xác định có bệnh mạch vành đa nhánh sau khi điều trị thành công tổn thương nguyên phát.
Tiêu chí loại trừ chính bao gồm bệnh nhân có tổn thương không nguyên phát liên quan đến động mạch chính trái và các trường hợp mà tổn thương nguyên phát không thể xác định rõ ràng. Điều này đảm bảo một nhóm nghiên cứu tập trung phù hợp để đánh giá các chiến lược tái mạch hóa trong nhóm có nguy cơ cao.
Người tham gia được ngẫu nhiên hóa thành một trong hai can thiệp:
– Chỉ tái mạch hóa tổn thương nguyên phát, nơi chỉ động mạch liên quan đến nhồi máu được điều trị.
– Tái mạch hoàn toàn dựa trên sinh lý, nơi tất cả các tổn thương không nguyên phát có ý nghĩa huyết động được xác định bằng đánh giá sinh lý và điều trị tương ứng.
Kết quả chính là điểm cuối tổng hợp hướng đến bệnh nhân bao gồm tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào, MI, đột quỵ hoặc tái mạch hóa do thiếu máu. Các kết quả phụ bao gồm tổng hợp tử vong tim mạch hoặc MI và tỷ lệ nhập viện do suy tim.
Dữ liệu theo dõi được phân tích từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2025, ghi nhận các sự kiện lâm sàng lên đến ba năm sau thủ thuật.
Kết Quả Chính
Tuổi trung vị là 80 tuổi (IQR 77–84), với 63.5% nam và 36.5% nữ. Đặc điểm cơ bản giữa các nhóm được cân bằng tốt, đảm bảo khả năng so sánh.
Sau ba năm, kết quả tổng hợp chính xảy ra ở 22.9% bệnh nhân trong nhóm tái mạch hoàn toàn dựa trên sinh lý so với 29.8% trong nhóm chỉ điều trị tổn thương nguyên phát, đại diện cho việc giảm nguy cơ tương đối 28% (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0.72; 95% CI, 0.58–0.88; P = .002).
Về kết quả phụ chính, tử vong tim mạch hoặc MI giảm đáng kể 34% trong nhóm dựa trên sinh lý (12.8% so với 18.2%, HR 0.66; 95% CI, 0.50–0.88; P = .004).
Ngoài ra, nhập viện do suy tim ít phổ biến hơn ở bệnh nhân nhận tái mạch hoàn toàn (14.3%) so với điều trị chỉ tổn thương nguyên phát (19.7%), phản ánh việc giảm 27% nguy cơ (HR 0.73; 95% CI, 0.54–0.97; P = .03).
Những phát hiện này không chỉ chứng minh sự cải thiện về sống sót và giảm sự kiện thiếu máu cục bộ mà còn có tác động ý nghĩa đối với chất lượng cuộc sống thông qua việc giảm nhập viện do suy tim.
Các kết quả an toàn và biến cố thủ thuật không được nêu chi tiết trong bản tóm tắt nhưng dữ liệu liên quan trước đây cho thấy khả năng dung nạp chấp nhận được của các can thiệp dựa trên sinh lý ngay cả ở nhóm bệnh nhân cao tuổi.
Lợi ích bền vững được quan sát sau ba năm củng cố giá trị lâm sàng của tái mạch hoàn toàn dựa trên sinh lý ở bệnh nhân cao tuổi, cung cấp bằng chứng mạnh mẽ hơn để sửa đổi các chiến lược và hướng dẫn điều trị.
Bình Luận của Chuyên Gia
Thử nghiệm FIRE đóng góp độc đáo vào cơ sở bằng chứng bằng cách tập trung vào nhóm bệnh nhân MI cao tuổi mắc bệnh mạch vành đa nhánh, một nhóm thường bị đại diện không đầy đủ trong các thử nghiệm tim mạch nhưng có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể. Việc sử dụng đánh giá sinh lý để hướng dẫn can thiệp đảm bảo rằng chỉ các tổn thương có khả năng gây thiếu máu mới được nhắm mục tiêu, cân nhắc giữa rủi ro thủ thuật và lợi ích.
Hướng dẫn hiện tại khuyến nghị tái mạch hoàn toàn ở bệnh nhân được chọn để cải thiện kết quả sau MI; tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi thường gặp thách thức liên quan đến tình trạng yếu và bệnh lý đồng mắc.
Nghiên cứu này không chỉ xác nhận lợi ích ngắn hạn mà còn lợi ích dài hạn bền vững của cách tiếp cận này—một yếu tố quan trọng vì bệnh nhân cao tuổi thường có rủi ro cạnh tranh và kỳ vọng sống hạn chế có thể làm mất đi lợi ích tiềm năng của can thiệp.
Giới hạn bao gồm việc loại trừ bệnh động mạch chính trái và các tổn thương nguyên phát không rõ ràng, có thể hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi. Ngoài ra, dữ liệu an toàn chi tiết, chỉ số chất lượng cuộc sống và phân tích hiệu quả kinh tế sẽ giúp cung cấp thông tin tốt hơn cho quyết định lâm sàng.
Tuy nhiên, thiết kế vững chắc, kích thước mẫu đáng kể và môi trường đa trung tâm của thử nghiệm hỗ trợ mạnh mẽ việc tái mạch hoàn toàn dựa trên sinh lý là phương pháp điều trị ưu tiên ở bệnh nhân cao tuổi phù hợp sau MI với bệnh mạch vành đa nhánh.
Kết Luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên FIRE cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng tái mạch hoàn toàn dựa trên sinh lý ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên mắc nhồi máu cơ tim và bệnh mạch vành đa nhánh mang lại giảm đáng kể các sự kiện tim mạch bất lợi lớn, bao gồm tử vong, MI, đột quỵ và nhập viện do suy tim, kéo dài trong ba năm. Những phát hiện này ủng hộ việc áp dụng rộng rãi hơn các chiến lược điều trị toàn diện dựa trên sinh lý trong nhóm bệnh nhân MI cao tuổi, với việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và lập kế hoạch thủ thuật.
Nghiên cứu trong tương lai nên nhấn mạnh phân loại rủi ro cá nhân, an toàn dài hạn và tích hợp đánh giá sức khỏe người cao tuổi để tối đa hóa lợi ích điều trị đồng thời giảm thiểu rủi ro.
Tham Khảo
1. Biscaglia S, Erriquez A, Guiducci V, et al. Physiology-Guided Complete Revascularization in Older Patients With Myocardial Infarction: Three-Year Outcomes of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 29:e253099. doi:10.1001/jamacardio.2025.3099. Epub ahead of print.
2. Writing Committee Members et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation. 2022;145(3):e18-e114.
3. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A Prospective Natural History Study of Coronary Atherosclerosis. N Engl J Med. 2011;364(3):226-235.
4. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-224.
