Nổi Bật
– Trong ENLIGHTEN, bệnh nhân dương tính với ANK3 bị chứng khổ dị ứng điều trị (TRD) được ngẫu nhiên hóa để sử dụng liafensine (1 hoặc 2 mg mỗi ngày) có giảm điểm MADRS một cách thống kê và lâm sàng đáng kể hơn so với giả dược vào ngày 42 (hiệu ứng trung bình −4.4 điểm, khoảng tin cậy 95% −7.6 đến −1.3; P = .006).
– Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên trong ngành tâm thần học báo cáo việc làm giàu phản ứng thành công bằng dấu hiệu di truyền (ANK3).
– Liafensine được dung nạp tốt trong dân số được chọn; tỷ lệ ngừng thuốc do tác dụng phụ thấp hơn về mặt số học so với nhóm giả dược.
Nền Tảng: Nhu cầu chưa được đáp ứng trong chứng khổ dị ứng điều trị và hứa hẹn của dấu hiệu sinh học
Rối loạn trầm cảm nặng (MDD) gây ra gánh nặng đáng kể về bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân—thường được xác định là những người không đáp ứng với một hoặc nhiều lần điều trị chống trầm cảm—đáp ứng tiêu chuẩn cho chứng khổ dị ứng điều trị (TRD). Chương trình STAR*D đã chứng minh rằng các bước điều trị tiếp theo mang lại tỷ lệ khỏi bệnh giảm dần và kéo dài thời gian mắc bệnh, nhấn mạnh nhu cầu về liệu pháp mới và công cụ dự đoán phản ứng để bệnh nhân có thể nhận được liệu pháp hiệu quả sớm hơn (Rush et al., 2006).
Tâm thần học chính xác nhằm mục đích vượt qua mô hình thử và sai bằng cách tích hợp dấu hiệu sinh học để dự đoán bệnh nhân nào sẽ đáp ứng với liệu pháp nào. Dấu hiệu sinh học di truyền hấp dẫn vì chúng ổn định, có thể đo lường từ mô ngoại vi, và ngày càng dễ dàng hơn để thu thập. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên có hướng dẫn dấu hiệu sinh học trong ngành tâm thần học rất hiếm, và chưa có báo cáo nào trước đây về chiến lược lựa chọn di truyền được xác nhận trước đó cho một chất chống trầm cảm mới cho đến khi thử nghiệm ENLIGHTEN.
Thiết Kế Nghiên Cứu
Thử nghiệm ENLIGHTEN (Wang et al., JAMA Psychiatry 2025; NCT05113771) là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược, giai đoạn 2b được thực hiện tại 58 địa điểm (tháng 7 năm 2022 – tháng 3 năm 2024) tuyển chọn bệnh nhân TRD dương tính với ANK3. ANK3 được xác định trong các phân tích hồi cứu trước đây là một dấu hiệu tiềm năng dự đoán phản ứng với liafensine, một chất ức chế tái hấp thu ba amine (serotonin, norepinephrine, dopamine).
Từ 1,967 bệnh nhân được sàng lọc, 189 bệnh nhân dương tính với ANK3 được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1:1 để sử dụng liafensine 1 mg, liafensine 2 mg, hoặc giả dược mỗi ngày một lần. Các nhà nghiên cứu, bệnh nhân, người đánh giá và nhà tài trợ đều không biết tình trạng ANK3 và phân loại điều trị. Điểm cuối chính là sự thay đổi điểm tổng cộng của thang đo trầm cảm Montgomery-Åsberg (MADRS) từ cơ bản đến ngày 42. Tiêu chí loại trừ quan trọng bao gồm các rối loạn tâm thần cụ thể, thuốc tương tác, và chức năng cơ quan đáng kể. Phân tích được thực hiện trên dân số ý định điều trị có ít nhất một đánh giá hiệu quả sau cơ bản.
Kết Quả Chính
Dân Số: Trong 189 bệnh nhân dương tính với ANK3 được ngẫu nhiên hóa, 188 bệnh nhân nhận được thuốc nghiên cứu (tuổi trung bình 43.2 năm, độ lệch chuẩn 14.8; 63.3% nữ) và 186 bệnh nhân có ít nhất một đánh giá hiệu quả sau khi ngẫu nhiên hóa.
Hiệu Quả Chính
Liafensine kết hợp (1 và 2 mg được kết hợp) thể hiện sự thay đổi trung bình (SE) của MADRS là −15.4 (0.9) so với −11.0 (1.3) cho giả dược vào ngày 42. Hiệu ứng chênh lệch trung bình là −4.4 điểm (khoảng tin cậy 95% −7.6 đến −1.3), P = .006. Sự khác biệt này vượt quá nhiều ngưỡng đồng thuận cho sự khác biệt nhóm có ý nghĩa lâm sàng trong MADRS trong các thử nghiệm ngẫu nhiên ngắn hạn về thuốc chống trầm cảm, mặc dù lợi ích cá nhân của bệnh nhân thay đổi.
Điểm Cuối Thứ Cấp
Các nhà nghiên cứu báo cáo sự cải thiện thống kê đáng kể trên các điểm cuối thứ cấp được xác định trước, mặc dù bài báo chính nên được tham khảo để biết các biện pháp cụ thể (ví dụ, tỷ lệ đáp ứng và khỏi bệnh, các thang đo chức năng). Sự nhất quán của hiệu ứng trên nhiều chỉ số kết quả củng cố kết quả chính.
An Toàn và Dung Nạp
Liafensine được dung nạp tốt trong nhóm bệnh nhân dương tính với ANK3. Các tác dụng phụ được mô tả là có thể dung nạp được với tỷ lệ thấp các sự kiện có ý nghĩa lâm sàng. Đặc biệt, việc ngừng thuốc do tác dụng phụ xảy ra ở 5 bệnh nhân (4.0%) sử dụng liafensine so với 9 bệnh nhân (14.1%) sử dụng giả dược. Tỷ lệ ngừng thuốc thấp hơn trên nhóm dùng thuốc hoạt động là bất thường và có thể phản ánh ngẫu nhiên, sự gán trách nhiệm tác dụng phụ khác nhau, hoặc các yếu tố cụ thể của nghiên cứu; bảng an toàn đầy đủ và loại sự kiện nên được xem xét trong báo cáo chính.
Tại Sao ANK3 Có Thể Là Dấu Hiệu Sinh Học Liên Quan
ANK3 mã hóa ankyrin-G, một protein khung tổ chức các protein màng (bao gồm các kênh natri có kích hoạt điện áp) tại đoạn đầu sợi thần kinh và các nút của Ranvier, do đó ảnh hưởng đến khả năng kích thích của tế bào thần kinh và chức năng mạng lưới. Các nghiên cứu liên kết toàn bộ bộ gen trước đây đã liên quan ANK3 với rối loạn lưỡng cực và rối loạn tâm trạng (Ferreira et al., 2008), cung cấp cơ sở sinh học hợp lý rằng sự biến đổi trong ANK3 có thể điều chỉnh phản ứng với các chất thuốc tái tổ chức tín hiệu monoaminergic. Sự ức chế tái hấp thu ba amine bởi liafensine nhắm vào nhiều hệ thống monoamine (serotonin, norepinephrine, dopamine), có thể tương tác với các kiểu hình tế bào thần kinh liên quan đến ANK3 để tạo ra hiệu ứng lâm sàng khác biệt. Tuy nhiên, các liên kết cơ chế giữa các biến thể ANK3 cụ thể và phản ứng với liafensine vẫn cần được làm rõ thông qua các nghiên cứu thực nghiệm.
Bình Luận và Giải Thích của Chuyên Gia
Nếu kết quả của ENLIGHTEN vững chắc và có thể tái tạo, đây sẽ là một cột mốc quan trọng cho tâm thần học chính xác: một dấu hiệu di truyền được áp dụng trước để làm giàu cho những người đáp ứng thuốc chống trầm cảm trong một thử nghiệm ngẫu nhiên. Nhiều ưu điểm hỗ trợ kết quả này: thiết kế ngẫu nhiên, mù đôi; thực hiện đa trung tâm; sự phân biệt MADRS có ý nghĩa lâm sàng; và các kết quả thứ cấp nhất quán về hướng.
Tuy nhiên, cần thận trọng. Đầu tiên, ANK3 được phát hiện là một dự đoán phản ứng hồi cứu; mặc dù ENLIGHTEN đã áp dụng dấu hiệu này một cách chủ động để chọn người tham gia, con đường từ phát hiện đến xác nhận vẫn còn hạn chế và cần phải được tái tạo độc lập trong các nhóm khác và qua các nguồn gốc. Thứ hai, kích thước mẫu (n≈188 được điều trị) khá nhỏ cho việc xác nhận dấu hiệu sinh học quyết định; kết quả nên được sử dụng để thông tin nhưng không nên quy định việc áp dụng lâm sàng rộng rãi. Thứ ba, thử nghiệm chỉ kiểm tra bệnh nhân dương tính với ANK3—hiệu quả ở bệnh nhân âm tính với ANK3 chưa được biết; có thể liafensine cũng có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân âm tính với ANK3. Thứ tư, di truyền học dân số quan trọng: tần suất allele và các mẫu liên kết không cân bằng cho các biến thể ANK3 thay đổi theo nguồn gốc, và phân bố dân số của thử nghiệm nên được xem xét để đánh giá khả năng tổng quát hóa.
Minh bạch phương pháp sẽ rất quan trọng. Các chi tiết quan trọng cần xem xét trong bản xuất bản đầy đủ hoặc hồ sơ quản lý bao gồm các biến thể ANK3 cụ thể được sử dụng để xác định sự dương tính, phương pháp genotyping và kiểm soát chất lượng, kế hoạch phân tích thống kê (bao gồm việc xử lý sự phức tạp cho các điểm cuối thứ cấp), và các bảng an toàn đầy đủ. Việc tái tạo độc lập—tốt nhất là trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát định nghĩa trước biến thể(s) và bao gồm một dân số rộng hơn, đa dạng hơn—sẽ xác định xem dấu hiệu sinh học có đủ mạnh mẽ để triển khai lâm sàng hay không.
Nghĩa Vụ Lâm Sàng và Quản Lý
Nếu được xác nhận, cách tiếp cận dựa trên ANK3 để chỉ định liafensine có thể tăng tốc việc giảm nhẹ triệu chứng cho một nhóm bệnh nhân TRD và giảm phơi nhiễm với các liệu pháp không hiệu quả. Đối với các cơ quan quản lý và người trả tiền, bằng chứng dấu hiệu sinh học trước đó mạnh mẽ hơn so với các mối liên hệ sau-hồi và có thể hỗ trợ một con đường chẩn đoán phối hợp-thuốc. Các vấn đề quan trọng về triển khai bao gồm: khả năng tiếp cận và chi phí của việc kiểm tra ANK3, thời gian đáp ứng phù hợp với quyết định lâm sàng, và việc chứng minh lợi ích trong các cơ sở y tế và các dân số đa dạng.
Hạn Chế và Các Câu Hỏi Chưa Được Giải Đáp
– Dự đoán ANK3 được phát hiện theo cách hồi cứu; điều này đặt ra khả năng quá khớp và cần xác nhận bên ngoài.
– Thử nghiệm chỉ tuyển chọn bệnh nhân dương tính với ANK3, do đó chúng ta thiếu một so sánh ngẫu nhiên trực tiếp về hiệu quả của liafensine theo trạng thái ANK3 trong cùng một giao thức.
– Chi tiết về các kết quả thứ cấp và hiệu quả cụ thể liều lượng (1 mg so với 2 mg) cần được xem xét trong bản xuất bản đầy đủ.
– Hiệu quả dài hạn, ngăn ngừa tái phát, kết quả chức năng, và hồ sơ an toàn toàn diện không được báo cáo trong phân tích chính 42 ngày và sẽ quan trọng trong các nghiên cứu giai đoạn sau.
Bước Tiếp Theo và Ưu Tiên Nghiên Cứu
1) Tái tạo: Thực hiện các thử nghiệm ngẫu nhiên độc lập định nghĩa trước các biến thể ANK3 và bao gồm cả bệnh nhân dương tính và âm tính với ANK3 để lượng hóa tương tác dự đoán (dấu hiệu sinh học-bằng-chất).
2) Nghiên cứu Cơ Chế: Bản đồ các hậu quả chức năng của các biến thể ANK3 liên quan trong hệ thống tế bào thần kinh và kiểm tra cách chúng ảnh hưởng đến tín hiệu monoaminergic và phản ứng với ức chế tái hấp thu ba amine.
3) Dân Số Rộng Hơn: Đánh giá hiệu suất dấu hiệu sinh học qua các nguồn gốc và các nhóm lâm sàng của TRD để đảm bảo áp dụng công bằng.
4) Khoa Học Triển Khai: Đánh giá khả thi thực tế của việc kiểm tra ANK3 (thời gian đáp ứng, chi phí), sự chấp nhận của bác sĩ, và tác động kinh tế y tế nếu được sử dụng để hướng dẫn việc chỉ định liafensine.
Kết Luận
Thử nghiệm ENLIGHTEN báo cáo rằng liafensine đã tạo ra sự cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng và thống kê về các triệu chứng trầm cảm so với giả dược khi ANK3 được sử dụng một cách chủ động để chọn bệnh nhân TRD. Điều này tạo thành một minh chứng quan trọng cho tâm thần học dựa trên dấu hiệu sinh học di truyền. Kết quả này là hứa hẹn nhưng sơ bộ: việc tái tạo, công việc cơ chế chi tiết, và dữ liệu xác nhận giai đoạn 3 sẽ cần thiết trước khi áp dụng lâm sàng thường xuyên. Nếu được xác nhận, ANK3-dẫn đạo liafensine có thể trở thành một mô hình để đưa y học chính xác vào các rối loạn tâm trạng.
Kinh Phí và Đăng Ký Thử Nghiệm
Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier NCT05113771. Nguồn kinh phí và chi tiết nhà tài trợ được báo cáo trong bản xuất bản chính (Wang et al., JAMA Psychiatry 2025) và nên được tham khảo để biết các tiết lộ và xung đột lợi ích tiềm ẩn.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Wang G, Aguado M, Spear MA, Alphs L, Chen C, Huang H, Lu XX, Doostzadeh J, Wu S, Wang S, Patel A, Nemeroff CB, Wang Z, Li A, Luo W. ANK3 as a Novel Genetic Biomarker for Liafensine in Treatment-Resistant Depression: The ENLIGHTEN Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025 Sep 10:e252416. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2025.2416. Epub ahead of print. Erratum in: JAMA Psychiatry. 2025 Oct 29. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2025.3382. PMID: 40928787; PMCID: PMC12423948.
2. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al.; STAR*D Study Team. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. N Engl J Med. 2006 Mar 23;354(12):1231-1244. doi:10.1056/NEJMoa052964.
3. Ferreira MA, O’Donovan MC, Meng YA, et al. Collaborative genome-wide association analysis supports a role for ANK3 and CACNA1C in bipolar disorder. Nat Genet. 2008 Sep;40(9):1056-1058. doi:10.1038/ng.209.
