Những điểm nổi bật
1. Ở những cá nhân có triệu chứng với điểm canxi động mạch vành (CAC) là không, 11% được phát hiện có mảng xơ vữa không canxi hóa trên chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (CCTA).
2. Mỗi tăng 1 mmol/L trong LDL-C liên quan đến nguy cơ cao hơn 21% về mảng xơ vữa không canxi hóa và nguy cơ cao hơn 28% về sự kiện bệnh tim mạch vành (CHD).
3. Liên kết giữa LDL-C và nguy cơ tim mạch rõ ràng nhất ở bệnh nhân trẻ (tuổi ≤45), cho thấy việc kiểm soát LDL-C là quan trọng ngay cả khi không có canxi hóa.
Nền tảng: Tính hữu ích lâm sàng và hạn chế của điểm CAC
Trong y học tim mạch hiện đại, điểm canxi động mạch vành (CAC) đã trở thành công cụ mạnh mẽ để phân loại rủi ro. Điểm CAC là không thường được hiểu là dấu hiệu của nguy cơ tim mạch rất thấp, thường được gọi là “sức mạnh của số không”. Trong nhiều hướng dẫn lâm sàng, điểm CAC là không cung cấp một “thời gian bảo hành” trong đó việc bắt đầu điều trị bằng statin có thể được hoãn lại an toàn ở những người không có triệu chứng. Tuy nhiên, thực tế sinh học của bệnh xơ vữa động mạch phức tạp hơn. Tiến trình tiến triển của mảng xơ vữa động mạch bắt đầu bằng sự tích tụ chất béo và hình thành mảng xơ vữa không canxi hóa (mềm); canxi hóa là giai đoạn sau của quá trình bệnh. Điều này đặt ra một câu hỏi lâm sàng quan trọng: Điểm CAC là không có thực sự chỉ ra sự vắng mặt của nguy cơ ở bệnh nhân có triệu chứng, hay nó chỉ phản ánh sự vắng mặt của bệnh nặng, canxi hóa?
Sự phụ thuộc vào điểm CAC có thể đặc biệt gây vấn đề ở dân số trẻ. Vì canxi hóa mất nhiều năm để phát triển, những người trẻ tuổi có LDL-C cao có thể mang gánh nặng đáng kể của mảng xơ vữa không canxi hóa mà không nhìn thấy được qua điểm canxi truyền thống nhưng có thể phát hiện được qua chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (CCTA). Nghiên cứu này, sử dụng dữ liệu từ Đăng ký Tim mạch Tây Đan Mạch, nhằm điều tra mối quan hệ giữa mức cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL-C), sự hiện diện của mảng xơ vữa không canxi hóa và kết quả tim mạch dài hạn ở những người có điểm CAC là không.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Dân số bệnh nhân và lựa chọn
Nghiên cứu quy mô lớn này sử dụng Đăng ký Tim mạch Tây Đan Mạch, một cơ sở dữ liệu lâm sàng toàn diện. Các nhà nghiên cứu đã bao gồm 23.777 cá nhân có triệu chứng đã trải qua CCTA từ năm 2008 đến 2021 và được phát hiện có điểm CAC là không tại thời điểm chụp hình. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 54 tuổi, với một tỷ lệ đáng kể của những người trẻ tuổi (25% dưới 47 tuổi) và đa số là nữ giới (61%). Tình trạng có triệu chứng được định nghĩa bởi sự hiện diện của đau ngực hoặc khó thở, điều này thúc đẩy việc giới thiệu lâm sàng để chụp hình tim.
Chỉ số kết quả
Nghiên cứu tập trung vào hai kết quả chính. Đầu tiên, sự hiện diện của mảng xơ vữa không canxi hóa được đánh giá bằng CCTA, cho phép nhìn thấy lòng mạch và phát hiện các thành phần xơ vữa động mạch không canxi hóa. Thứ hai, nghiên cứu theo dõi các sự kiện bệnh tim mạch vành (CHD) trong khoảng thời gian theo dõi trung bình là 7,1 năm. Các sự kiện CHD được định nghĩa là tổng hợp của nhồi máu cơ tim và tái thông mạch vành. Các nhà nghiên cứu đã tính toán tỷ lệ tỷ lệ thô (aOR) cho sự hiện diện của mảng xơ vữa và tỷ lệ nguy cơ thô (aHR) cho sự kiện CHD, kiểm soát các yếu tố nguy cơ truyền thống như tăng huyết áp, tình trạng hút thuốc, tiểu đường và tuổi.
Kết quả chính: Gánh nặng ẩn của mảng xơ vữa không canxi hóa
Mức LDL-C và tần suất mảng xơ vữa
Mặc dù có điểm canxi là không, 11% dân số nghiên cứu (2.604 cá nhân) có bằng chứng về mảng xơ vữa không canxi hóa trên CCTA. Phân tích cho thấy mối quan hệ liều-đáp rõ ràng giữa mức LDL-C và sự hiện diện của các mảng xơ vữa này. Đối với mỗi tăng 1 mmol/L (khoảng 38,7 mg/dL) trong LDL-C, tỷ lệ tỷ lệ thô điều chỉnh tổng thể cho việc có mảng xơ vữa không canxi hóa là 1,21 (KTC 95% 1,16–1,27). Điều này cho thấy rằng ngay cả khi không có canxi hóa, LDL-C vẫn là yếu tố chính gây ra bệnh mạch máu cấu trúc.
Dự đoán các sự kiện bệnh tim mạch vành trong tương lai
Trong khoảng thời gian theo dõi, 299 sự kiện CHD đã xảy ra. Mặc dù tỷ lệ sự kiện tuyệt đối tương đối thấp (khoảng 1%), nguy cơ tương đối liên quan đến LDL-C là đáng kể. Mỗi tăng 1 mmol/L trong LDL-C liên quan đến nguy cơ tăng 28% về sự kiện CHD trong tương lai (aHR 1,28; KTC 95% 1,13–1,46). Kết quả này nhấn mạnh rằng LDL-C tiếp tục gây ra tác động bệnh lý lên mạch máu ngay cả khi điểm canxi là không, có thể thông qua sự tiến triển của các mảng xơ vữa không canxi hóa thành các mảng không ổn định hoặc bệnh tắc nghẽn.
Rủi ro theo độ tuổi: Sự dễ bị tổn thương của người trẻ
Một trong những khía cạnh đáng chú ý nhất của nghiên cứu là phân tích theo độ tuổi. Liên kết giữa LDL-C và cả sự hiện diện của mảng xơ vữa và sự kiện CHD mạnh nhất ở nhóm tuổi trẻ nhất (≤45 tuổi). Đối với những người trẻ tuổi này, tỷ lệ tỷ lệ thô cho mảng xơ vữa không canxi hóa mỗi tăng 1 mmol/L trong LDL-C là 1,39 (KTC 95% 1,23–1,56), và tỷ lệ nguy cơ thô cho sự kiện CHD là 1,37 (KTC 95% 1,04–1,82).
Trái ngược lại, mặc dù các liên kết vẫn có ý nghĩa thống kê đối với những người từ 46–60 tuổi và những người trên 60 tuổi, mức độ tác động nhỏ hơn. Điều này cho thấy rằng ở bệnh nhân trẻ, điểm CAC là không đáng tin cậy hơn như một dấu hiệu nguy cơ thấp nếu LDL-C tăng đáng kể. Ở những bệnh nhân này, “thời gian bảo hành” của điểm canxi là không có thể ngắn hơn, vì họ đang ở giai đoạn sớm của quá trình xơ vữa động mạch nơi mảng xơ vữa chỉ là không canxi hóa.
Bình luận chuyên gia: Xem xét lại “thời gian bảo hành” của CAC = 0
Các kết quả từ Đăng ký Tim mạch Tây Đan Mạch thách thức thực hành ngày càng phổ biến là sử dụng điểm CAC là không để biện minh cho việc tránh điều trị bằng statin ở bệnh nhân có triệu chứng. Mặc dù điểm CAC là không thực sự là một dấu hiệu tiên lượng thuận lợi, nó không đại diện cho một “bản khám sức khỏe sinh học” hoàn hảo về bệnh xơ vữa động mạch. Sự hiện diện của mảng xơ vữa không canxi hóa ở 11% nhóm này cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có triệu chứng với điểm canxi là không vẫn có bệnh động mạch vành.
Tầm quan trọng của can thiệp sớm ở bệnh nhân trẻ
Rủi ro tăng cao được quan sát ở bệnh nhân trẻ nhấn mạnh khái niệm “tổng LDL-C tiếp xúc” hoặc “năm cholesterol”. Bệnh xơ vữa động mạch là một quá trình suốt đời. Một người trẻ tuổi có LDL-C cao và điểm CAC là không có thể đang ở giai đoạn viêm sớm của sự phát triển mảng xơ vữa. Nếu các bác sĩ chờ đợi cho đến khi điểm canxi trở nên dương tính trước khi bắt đầu điều trị, họ có thể bỏ lỡ cửa sổ tối ưu cho phòng ngừa sơ cấp. Khi canxi có thể phát hiện được, gánh nặng xơ vữa động mạch đã được thiết lập tốt. Nghiên cứu này cho thấy rằng đối với bệnh nhân trẻ có triệu chứng, mức LDL-C có lẽ nên có trọng lượng hơn trong quá trình ra quyết định so với điểm canxi.
Hạn chế và xem xét của nghiên cứu
Điều quan trọng cần lưu ý là nghiên cứu này tập trung vào những người có triệu chứng. Tần suất của mảng xơ vữa không canxi hóa và tỷ lệ sự kiện CHD có thể thấp hơn ở dân số sàng lọc không có triệu chứng. Ngoài ra, mặc dù nguy cơ tương đối liên quan đến LDL-C cao, nguy cơ tuyệt đối của các sự kiện trong bảy năm ở nhóm CAC=0 vẫn thấp. Các bác sĩ phải cân nhắc giữa các nguy cơ tương đối và tuyệt đối khi thảo luận về các tùy chọn điều trị với bệnh nhân. Ngoài ra, CCTA là một thủ tục xâm lấn hơn và đòi hỏi nhiều nguồn lực hơn so với điểm CAC đơn giản, và việc sử dụng thường xuyên cho tất cả bệnh nhân có điểm CAC là không hiện chưa được hỗ trợ bởi tất cả các hướng dẫn.
Kết luận
Nghiên cứu từ Đăng ký Tim mạch Tây Đan Mạch cung cấp bằng chứng vững chắc rằng LDL-C là một yếu tố nguy cơ đáng kể của bệnh tim mạch ngay cả khi không có canxi hóa động mạch vành. “Sức mạnh của số không” nên được giải thích thận trọng, đặc biệt là ở bệnh nhân có triệu chứng và những người dưới 45 tuổi. Ở những nhóm dân số này, LDL-C tăng cao là một dự báo mạnh mẽ của mảng xơ vữa không canxi hóa và sự kiện tim mạch trong tương lai. Những kết quả này củng cố tầm quan trọng của việc quản lý LDL-C dài hạn như một trụ cột của phòng ngừa tim mạch, bất kể điểm canxi ban đầu. Đối với bác sĩ, điều này có nghĩa là điểm CAC là không nên được coi là một phần của bài đố chẩn đoán, không phải là lý do xác định để bỏ qua mức LDL-C tăng cao.
Tài liệu tham khảo
Andersen MH, Jensen JM, Kanstrup H, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular risk in the absence of calcifications on computed tomography: the Western Denmark Heart Registry. Eur Heart J. 2025;46(46):5062-5072. doi:10.1093/eurheartj/ehaf497.
