Những điểm nổi bật
• Thử nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng không thua kém đơn trung tâm UMC-UPPERGI-01 đã ngẫu nhiên hóa 208 bệnh nhân mắc ung thư dạ dày lâm sàng T4a để phẫu thuật cắt dạ dày dưới nội soi (LDG) hoặc phẫu thuật cắt dạ dày dưới mở (ODG) kèm bóc tách hạch D2 (104 bệnh nhân mỗi nhóm).
• Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật 30 ngày giữa LDG và ODG là tương đương (bất kỳ biến chứng nào 22,1% so với 21,2%; biến chứng nặng 2,9% so với 3,8%).
• LDG yêu cầu thời gian phẫu thuật lâu hơn (trung bình 220,0 so với 153,7 phút) và liên quan đến mất máu trung vị cao hơn (80 so với 50 mL), nhưng các chỉ số phục hồi lâm sàng (thời gian đến khí hậu môn, ăn uống qua miệng, thời gian nằm viện, thời gian đến hóa trị bổ trợ) là tương tự.
Nền tảng
Ung thư dạ dày vẫn là nguyên nhân gây bệnh và tử vong do ung thư hàng đầu trên toàn cầu. Đối với ung thư dạ dày dưới tiến triển cục bộ xâm lấn thanh mạc (lâm sàng T4a), cắt bỏ triệt để kèm bóc tách hạch đầy đủ (D2) là tiêu chuẩn ở nhiều khu vực. Phẫu thuật ít xâm lấn (MIS), chủ yếu là nội soi, đã được áp dụng dần dần cho các giai đoạn sớm của ung thư dạ dày do lợi ích về đau, phục hồi và kết quả ung thư tương đương ở các đối tượng được chọn lọc. Tuy nhiên, các khối u T4a gây ra những lo ngại kỹ thuật về việc đạt được biên âm tính, hoàn thành bóc tách hạch D2 kỹ lưỡng, tránh xử lý khối u có thể tăng nguy cơ lan rộng và quản lý bệnh có thể dính hoặc xâm lấn cục bộ. Dữ liệu ngẫu nhiên trước đây đã giải quyết các phương pháp tiếp cận nội soi so với mở trong các nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển hỗn hợp, nhưng thử nghiệm tiền cứu được thiết kế riêng cho bệnh lâm sàng T4a vẫn chưa có. Thử nghiệm UMC-UPPERGI-01 được thiết kế để lấp đầy khoảng trống này bằng cách so sánh kết quả phẫu thuật ngắn hạn giữa LDG và ODG ở bệnh nhân mắc ung thư dạ dày dưới lâm sàng T4a.
Thiết kế nghiên cứu
UMC-UPPERGI-01 là một thử nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng không thua kém đơn trung tâm, công khai, được thực hiện tại một bệnh viện đa khoa cấp III ở Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam (ClinicalTrials.gov NCT04384757). Từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 4 năm 2025, bệnh nhân mắc ung thư dạ dày dưới lâm sàng T4a và dự định cắt dạ dày dưới với mục đích điều trị kèm bóc tách hạch D2 đã được ngẫu nhiên hóa 1:1 để nhận LDG hoặc ODG. Tập phân tích đầy đủ bao gồm 208 bệnh nhân (104 bệnh nhân mỗi nhóm) mà không có trường hợp chuyển đổi. Các thủ thuật được thực hiện độc quyền bởi các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm trong việc bóc tách hạch D2 ung thư dạ dày. Kết quả chính được báo cáo cho phân tích tạm/đáng kể ngắn hạn bao gồm kết quả phẫu thuật xung quanh, đặc điểm bệnh lý, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật 30 ngày (phân loại Clavien-Dindo) và các thông số phục hồi sau phẫu thuật. Giới hạn không thua kém của thử nghiệm và các điểm cuối ung thư dài hạn sẽ được báo cáo sau khi theo dõi đang diễn ra.
Những phát hiện chính
Tính chất bệnh nhân cân đối giữa các nhóm (tuổi trung bình khoảng 61 tuổi; 24% nữ trong nhóm LDG và 27,9% nữ trong nhóm ODG). Các kết quả xung quanh và 30 ngày chính bao gồm:
Biến chứng và tử vong: Không có sự khác biệt thống kê đáng kể về biến chứng sau phẫu thuật 30 ngày hoặc tử vong. Bất kỳ biến chứng nào xảy ra ở 22,1% bệnh nhân LDG so với 21,2% bệnh nhân ODG (P = .87). Biến chứng nặng (Clavien-Dindo cấp độ ≥III) xảy ra ở 2,9% so với 3,8% tương ứng (P > .99). Biến chứng phẫu thuật là tương đương về mặt số học (21,2% LDG so với 16,4% ODG; P = .37) cũng như biến chứng chung (y tế) (3,9% LDG so với 10,6% ODG; P = .11).
Chỉ số phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật kéo dài đáng kể hơn đối với LDG (trung bình 220,0 ± 42,4 phút) so với ODG (153,7 ± 36,7 phút; P < .001). Mất máu trong phẫu thuật trung vị cao hơn ở nhóm LDG (80 mL, IQR 50–145) so với nhóm ODG (50 mL, IQR 30–100; P = .003). Dù có những sự khác biệt này, mất máu tuyệt đối trong cả hai nhóm vẫn còn nhỏ.
Phục hồi và logic ung thư: Các biện pháp phục hồi ngay lập tức—thời gian đến khí hậu môn đầu tiên, thời gian đến khả năng dung nạp ăn uống qua miệng, thời gian nằm viện sau phẫu thuật, và thời gian từ phẫu thuật đến bắt đầu hóa trị bổ trợ—không có sự khác biệt đáng kể giữa LDG và ODG.
Các yếu tố nguy cơ: Phân tích đa biến xác định bệnh nền là một yếu tố dự đoán độc lập của biến chứng sau phẫu thuật (tỷ lệ odds 2,42; khoảng tin cậy 95%, 1,11–5,30; P = .03). Báo cáo thử nghiệm không chỉ ra sự chuyển đổi thủ thuật, điều này cho thấy khả thi của LDG trong cài đặt được chọn lọc này.
Kết quả bệnh lý: Báo cáo thử nghiệm chỉ ra rằng các đặc điểm bệnh lý đã được thu thập, nhưng chi tiết báo cáo ngắn hạn bị giới hạn trong bản tóm tắt. Các kết quả ung thư dài hạn (mô hình tái phát, sống không bệnh, sống tổng thể, tỷ lệ cắt bỏ R0 và số lượng hạch bạch huyết) đang chờ theo dõi tiếp tục.
Bình luận và diễn giải chuyên gia
Thử nghiệm UMC-UPPERGI-01 cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên quan trọng rằng, trong tay các bác sĩ phẫu thuật có trình độ tại trung tâm đa khoa có quy mô lớn, cắt dạ dày dưới nội soi kèm bóc tách hạch D2 có thể đạt được kết quả an toàn ngắn hạn tương đương với phẫu thuật mở cho ung thư dạ dày lâm sàng T4a. Điều này giải quyết mối quan tâm chính của các bác sĩ phẫu thuật về việc áp dụng các kỹ thuật ít xâm lấn vào bệnh xâm lấn thanh mạc.
Một số điểm thực tế xuất phát từ các phát hiện. Thứ nhất, thời gian phẫu thuật tăng lên với LDG phù hợp với các thủ thuật nội soi phức tạp khác và có thể do các yêu cầu kỹ thuật của việc bóc tách và bóc tách hạch trong bệnh tiến triển. Thứ hai, mất máu cao hơn nhưng vẫn nhỏ trong LDG không ủng hộ sự kém ưu việt rõ ràng về cầm máu; cả hai phương pháp đều có chảy máu trong phẫu thuật chấp nhận được về mặt lâm sàng. Thứ ba, các chỉ số phục hồi ngắn hạn tương đương ngụ ý rằng cách tiếp cận ít xâm lấn không rút ngắn đáng kể thời gian phục hồi sớm trong nhóm này—các lợi ích tiềm năng có thể nhỏ khi so sánh LDG và ODG phức tạp cho các khối u tiến triển.
Tuy nhiên, thiết kế đơn trung tâm và việc thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có trình độ, có kinh nghiệm giới hạn tính tổng quát hóa. Các trung tâm có số lượng phẫu thuật ung thư dạ dày nội soi thấp hơn hoặc các bác sĩ phẫu thuật đang ở đầu đường học tập có thể không tái tạo được kết quả này. Vì thử nghiệm là công khai, nên có thể có thiên lệch đánh giá cho các điểm cuối chủ quan, mặc dù tỷ lệ biến chứng khách quan và các điểm cuối cứng như tử vong giảm bớt mối lo ngại đó.
Quan trọng nhất, sự tương đương ung thư vẫn cần được xác lập. Đối với bệnh T4a, dữ liệu dài hạn về tỷ lệ cắt bỏ R0, số lượng hạch bạch huyết, tái phát (bản địa vs phúc mạc), sống không bệnh và sống tổng thể là thiết yếu trước khi khuyến nghị rộng rãi LDG như một tiêu chuẩn ung thư. Sự vắng mặt của các trường hợp chuyển đổi trong báo cáo này cho thấy lựa chọn và khả thi trong quá trình phẫu thuật là tốt trong nhóm này, nhưng tỷ lệ chuyển đổi và chi tiết về xử lý khối u dính (ví dụ, cắt bỏ đồng thời yêu cầu loại bỏ cơ quan lân cận) sẽ ảnh hưởng đến khả năng áp dụng.
Từ góc độ hệ thống, việc áp dụng LDG cho bệnh T4a sẽ yêu cầu đào tạo có cấu trúc, giám sát và hỗ trợ tổ chức để đảm bảo chất lượng D2 trong khi duy trì các nguyên tắc ung thư.
Hạn chế
Các hạn chế chính của phân tích tạm/đáng kể ngắn hạn được trình bày bao gồm phạm vi đơn trung tâm, thiếu báo cáo chi tiết về kết quả bệnh lý/ung thư trong bản tóm tắt ngắn hạn, và khả năng chọn lọc bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật có thể không phản ánh thực hành rộng rãi. Giới hạn không thua kém được sử dụng cho giả thuyết chính của thử nghiệm không được cung cấp trong bản tóm tắt; người đọc nên xem xét bản thảo đầy đủ để biết các chi tiết thiết kế thống kê.
Kết luận và ý nghĩa lâm sàng
Thử nghiệm ngẫu nhiên UMC-UPPERGI-01 cho thấy rằng cắt dạ dày dưới nội soi kèm bóc tách hạch D2 mang lại tỷ lệ mắc bệnh và tử vong 30 ngày tương đương với phẫu thuật cắt dạ dày dưới mở cho ung thư dạ dày lâm sàng T4a tại trung tâm có kinh nghiệm, mặc dù thời gian phẫu thuật dài hơn và mất máu hơi nhiều hơn. Dữ liệu này hỗ trợ việc xem xét LDG là một lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mở cho bệnh T4a khi được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có trình độ và hỗ trợ tổ chức phù hợp. Việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận, tuân thủ các nguyên tắc ung thư và báo cáo minh bạch về chuyển đổi, biên và kết quả hạch bạch huyết là cần thiết.
Trong khi chờ kết quả ung thư dài hạn của thử nghiệm và xác nhận trong các cài đặt đa trung tâm, các bác sĩ nên thảo luận về bằng chứng hiện tại và các ưu nhược (thời gian phẫu thuật, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, tương đương dài hạn chưa biết) với bệnh nhân khi lên kế hoạch cắt bỏ cho ung thư dạ dày dưới T4a.
Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Thử nghiệm được báo cáo là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên UMC-UPPERGI-01. Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04384757. Chi tiết tài trợ và giao thức đầy đủ có trong bản công bố chính.
Tài liệu tham khảo
Dat TQ, Thong DQ, Nguyen DT, Hai NV, Phuoc TD, Anh NVT, Bac NH, Long VD. Phẫu thuật cắt dạ dày dưới nội soi so với mở kèm bóc tách hạch D2 cho ung thư dạ dày lâm sàng T4a: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên UMC-UPPERGI-01. JAMA Surg. 2025 Nov 12:e254929. doi: 10.1001/jamasurg.2025.4929. Epub ahead of print. PMID: 41222957; PMCID: PMC12613089.
