Những điểm nổi bật
- Tiếp cận dữ liệu Kết quả Báo cáo của Bệnh nhân (PRO) đã cải thiện đáng kể độ tin cậy giữa các đánh giá (ICC) cho 13 trên 17 tác dụng phụ có triệu chứng trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa quốc gia (RCT).
- Cải thiện đáng kể nhất trong sự nhất quán đánh giá xảy ra đối với các triệu chứng chủ quan như suy giảm trí nhớ, cáu kỉnh và mất tập trung.
- Nghiên cứu ủng hộ việc tích hợp hệ thống PRO vào các thử nghiệm lâm sàng ung thư để giảm thiểu việc bác sĩ báo cáo thấp và cải thiện độ chính xác của dữ liệu an toàn.
- Mặc dù hầu hết các triệu chứng đều cho thấy độ tin cậy được cải thiện, một số triệu chứng khách quan như tiêu chảy cho kết quả không mong đợi, đề xuất cần diễn giải tinh vi dữ liệu từ nhiều nguồn.
Hạn chế của Đánh giá Độc tính Chỉ Dựa vào Bác sĩ
Trong bối cảnh y học hiện đại, Tiêu chuẩn Chung về Sự kiện Adverse (CTCAE) đóng vai trò là ngôn ngữ phổ quát để báo cáo độc tính liên quan đến điều trị. Tuy nhiên, trong nhiều thập kỷ, các nhà lâm sàng và nghiên cứu đã nhận ra một khuyết điểm cơ bản trong mô hình trung tâm bác sĩ này: bản chất chủ quan của các tác dụng phụ có triệu chứng. Khi một bác sĩ hoặc y tá đánh giá mệt mỏi, buồn nôn hoặc chức năng nhận thức của bệnh nhân, họ đang diễn giải trải nghiệm của bệnh nhân qua góc nhìn chuyên nghiệp có thể bị ảnh hưởng bởi định kiến lâm sàng, hạn chế thời gian hoặc thiếu thông tin chi tiết về cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân.
Có bằng chứng nhất quán cho thấy các bác sĩ có xu hướng báo cáo thấp tần suất và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ có triệu chứng so với chính bệnh nhân. Sự khác biệt này không chỉ là vấn đề về góc nhìn khác nhau; nó có ý nghĩa sâu sắc đối với hồ sơ an toàn của thuốc, xác định liều lượng trong các thử nghiệm giai đoạn I/II và chất lượng dữ liệu về chất lượng cuộc sống hỗ trợ phê duyệt quản lý và hướng dẫn lâm sàng. Để giải quyết vấn đề này, việc tích hợp Kết quả Báo cáo của Bệnh nhân (PRO) đã được đề xuất như một phương pháp để ‘xác thực’ các đánh giá này. Câu hỏi trung tâm của thử nghiệm đa quốc gia gần đây được công bố trên Lancet Oncology là liệu việc cung cấp dữ liệu PRO trực tiếp cho bác sĩ tại thời điểm chăm sóc có thể cải thiện độ tin cậy và sự nhất quán của các đánh giá CTCAE của họ hay không.
Thiết kế Nghiên cứu và Phương pháp
Thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, đa quốc gia này được thực hiện tại 11 bệnh viện ở 10 quốc gia, đảm bảo một dân số ung thư đa dạng và đại diện. Nghiên cứu đã tuyển chọn 1067 người lớn mắc các chẩn đoán ung thư khác nhau đang trải qua điều trị, bao gồm hóa trị, miễn dịch trị liệu hoặc xạ trị. Các tiêu chí bao gồm rộng rãi cho phép một ‘dân số ung thư đa dạng’ phản ánh sự phức tạp của thực tế trong thực hành ung thư.
Can thiệp và Ngẫu nhiên
Các bệnh nhân được ngẫu nhiên phân chia theo tỷ lệ 1:1 vào nhóm can thiệp hoặc nhóm đối chứng. Trong nhóm can thiệp, các bác sĩ (bác sĩ chuyên khoa ung thư hoặc y tá được đào tạo) được cung cấp dữ liệu PRO của bệnh nhân—cụ thể là European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 và 16 mục bổ sung từ Thư viện Mục EORTC—trước hoặc trong quá trình đánh giá CTCAE của họ. Trong nhóm đối chứng, các bác sĩ thực hiện đánh giá CTCAE của họ sử dụng phương pháp phỏng vấn lâm sàng truyền thống mà không có quyền truy cập vào dữ liệu PRO.
Các Điểm Kết thúc và Phân tích Thống kê
Điểm kết thúc chính là độ tin cậy giữa các đánh giá của CTCAE, được đo bằng hệ số tương quan giữa các lớp (ICCs). Để đảm bảo dữ liệu chặt chẽ, hai nhà cung cấp độc lập thực hiện đánh giá CTCAE cho mỗi bệnh nhân. ICC là một biện pháp thống kê mô tả mức độ các đơn vị trong cùng một nhóm giống nhau; trong ngữ cảnh này, nó đo sự đồng thuận giữa hai nhà cung cấp độc lập. ICC cao hơn cho thấy độ tin cậy cao hơn và ít ‘tiếng ồn’ trong dữ liệu độc tính.
Kết quả Chính: Một Sự thay đổi Paradigm về Độ tin cậy
Kết quả của thử nghiệm cung cấp bằng chứng thuyết phục về giá trị của việc tích hợp PRO. Từ năm 2020 đến 2024, dữ liệu từ 1013 bệnh nhân đã được phân tích. Kết quả cho thấy độ tin cậy giữa các đánh giá cao hơn đáng kể trong nhóm can thiệp đối với 13 trên 17 tác dụng phụ có triệu chứng được đánh giá. Điều này cho thấy khi các bác sĩ có quyền truy cập vào báo cáo của bệnh nhân, các đánh giá độc lập của họ trở nên nhất quán hơn với nhau, có thể vì họ dựa trên một cơ sở chuẩn mực và chính xác hơn về trải nghiệm của bệnh nhân.
Khoảng cách Chủ quan
Cải thiện đáng kể nhất về độ tin cậy được thấy ở các triệu chứng khó định lượng thông qua khám lâm sàng hoặc xét nghiệm phòng thí nghiệm. Những triệu chứng này bao gồm:
- Suy giảm Trí nhớ: Sự chênh lệch ICC là 0.176 (p < 0.0001)
- Cáu kỉnh: Sự chênh lệch ICC là 0.161 (p < 0.0001)
- Mất Tập trung: Sự chênh lệch ICC là 0.157 (p < 0.0001)
- Suy sụp Tinh thần: Sự chênh lệch ICC là 0.126 (p = 0.0012)
- Sợ hãi: Sự chênh lệch ICC là 0.109 (p = 0.0018)
Đối với các triệu chứng tâm thần và nhận thức này, đánh giá truyền thống của bác sĩ thường là một ‘đoán’ dựa trên một cuộc tương tác ngắn. Dữ liệu PRO cung cấp một lịch sử có cấu trúc làm cơ sở cho việc đánh giá của bác sĩ, dẫn đến sự tăng lên trong sự đồng thuận giữa các đánh giá.
Ngoại lệ về Tiêu chảy
Thú vị thay, nghiên cứu phát hiện rằng đối với tiêu chảy, độ tin cậy thực tế cao hơn trong nhóm đối chứng (sự chênh lệch ICC -0.066; p = 0.013). Ngoại lệ này cần được kiểm tra kỹ lưỡng. Tiêu chảy thường được đánh giá dựa trên số lần đi tiêu trong ngày so với mức cơ bản—một chỉ số tương đối khách quan. Có thể dữ liệu PRO, có thể ghi lại sự lo lắng hoặc mức độ nghiêm trọng mà bệnh nhân cảm nhận về tiêu chảy, đã giới thiệu một yếu tố chủ quan khiến các bác sĩ deviate khỏi các tiêu chí đánh giá số học nghiêm ngặt của CTCAE, do đó giảm sự nhất quán giữa các đánh giá.
Sự Khác biệt Không Tính đến
Không có sự khác biệt đáng kể về độ tin cậy đối với đau, phát ban và thần kinh ngoại biên cảm giác. Đối với phát ban, điều này là mong đợi vì nó là một phát hiện trực quan, khách quan. Đối với đau, việc không có sự khác biệt có thể gợi ý rằng các bác sĩ đã rất chú tâm đến việc hỏi và ghi chép mức độ đau, hoặc rằng các thang đo tương tự trực quan được sử dụng trong chăm sóc tiêu chuẩn đã hoạt động tương tự như PROs.
Bình luận Chuyên gia và Ý nghĩa Lâm sàng
Kết quả của thử nghiệm này có ý nghĩa ngay lập tức đối với thiết kế của các thử nghiệm lâm sàng ung thư trong tương lai. Truyền thống, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) và Cơ quan Dược phẩm châu Âu (EMA) đã bày tỏ quan tâm đến ‘CTCAE Báo cáo của Bệnh nhân’ (PRO-CTCAE) như một điểm kết thúc thứ cấp. Nghiên cứu này đi xa hơn bằng cách đề xuất rằng PROs không chỉ nên là một điểm kết thúc thứ cấp mà còn là một công cụ chính được sử dụng để thông tin cho các đánh giá CTCAE dựa trên bác sĩ ‘chính thức’.
Bằng cách cải thiện ICC, dữ liệu PRO thực sự giảm ‘lỗi đo lường’ trong các thử nghiệm lâm sàng. Trong bối cảnh thử nghiệm, lỗi đo lường thấp hơn có nghĩa là sức mạnh thống kê cao hơn và một đại diện chính xác hơn về hồ sơ an toàn của thuốc. Đối với các bác sĩ trong thực hành hàng ngày, dữ liệu này cho thấy việc sử dụng các bảng câu hỏi có cấu trúc của bệnh nhân trước khi tư vấn có thể giúp tối ưu hóa cuộc hẹn, đảm bảo rằng các triệu chứng tinh vi nhưng có ảnh hưởng như ‘sương mù não’ hoặc cáu kỉnh không bị bỏ sót hoặc đánh giá sai.
Đối phó với Hạn chế của Nghiên cứu
Mặc dù kết quả là vững chắc, nhưng bản chất mở nhãn của thử nghiệm là một hạn chế. Các bác sĩ biết liệu họ có xem dữ liệu PRO hay không, điều này có thể ảnh hưởng đến nỗ lực đánh giá của họ. Hơn nữa, nghiên cứu tập trung vào các sự kiện có triệu chứng; nó không thay thế nhu cầu giám sát độc tính dựa trên xét nghiệm phòng thí nghiệm và hình ảnh. Thách thức vẫn còn là làm thế nào để tích hợp điều này vào các phòng khám có khối lượng lớn mà không gây thêm gánh nặng quản lý đáng kể cho đội ngũ y tế.
Kết luận
Tích hợp dữ liệu kết quả báo cáo của bệnh nhân EORTC vào quá trình đánh giá CTCAE đại diện cho một bước tiến đáng kể trong phương pháp thử nghiệm ung thư. Bằng cách thu hẹp khoảng cách giữa trải nghiệm của bệnh nhân và đánh giá của bác sĩ, PROs cải thiện độ tin cậy trong việc phát hiện các tác dụng phụ có triệu chứng, đặc biệt là các độc tính nhận thức và tình cảm thường bị đánh giá thấp trong các báo cáo lâm sàng. Khi ung thư chuyển hướng sang chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm, ‘giọng nói của bệnh nhân’ đang chứng minh không chỉ là một nhu cầu đạo đức, mà còn là một nhu cầu thống kê.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Nhóm Chất lượng Cuộc sống EORTC. Thử nghiệm đã được đăng ký tại ClinicalTrials.gov, số NCT04066868.
Tài liệu tham khảo
- Wintner LM, et al. Inter-rater reliability of CTCAE assessments with or without EORTC patient-reported outcome data in a mixed cancer population: a multinational, open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2026;27(2):233-242.
- Bentley TG, et al. Patient-reported outcomes in cancer clinical trials: a review of FDA approvals 2017-2022. J Natl Cancer Inst. 2023.
- Basch E. The missing voice of patients in drug-safety reporting. N Engl J Med. 2010;362(10):865-869.
