Những điểm nổi bật
Thử nghiệm PROTHOR đã phát hiện rằng áp lực PEEP cao (10 cm H2O) kết hợp với các biện pháp tuyển phổi trong thông khí một phổi không giảm đáng kể tần suất các biến chứng phổi sau phẫu thuật so với chiến lược PEEP thấp (5 cm H2O). Mặc dù nhóm PEEP cao có ít hơn các biện pháp cứu chữa hypoxemia trong phẫu thuật, nhưng lợi ích này bị bù đắp bởi tỷ lệ biến cố huyết động trong phẫu thuật cao hơn đáng kể, bao gồm hạ huyết áp và loạn nhịp mới xuất hiện. Kết quả cho thấy không nên sử dụng chiến lược PEEP cao tiêu chuẩn cho bệnh nhân phẫu thuật ngực có chỉ số BMI dưới 35 kg/m2, nhấn mạnh nhu cầu quản lý huyết động và hô hấp cá thể hóa.
Nền tảng: Thách thức của thông khí một phổi
Phẫu thuật ngực đặt ra thách thức sinh lý độc đáo cho bác sĩ gây mê: yêu cầu thông khí một phổi (OLV). Trong quá trình OLV, phổi không phụ thuộc được cố ý sụp xuống để cung cấp một trường mổ yên tĩnh, trong khi phổi phụ thuộc phải xử lý toàn bộ thông khí phút và lưu lượng tim. Cấu hình này tự nhiên khiến bệnh nhân dễ mắc các quá trình bệnh lý, bao gồm sụp phổi ở phổi phụ thuộc, mất cân đối thông khí-tưới máu (V/Q) và tổn thương barotrauma hoặc volutrauma tiềm năng.
Trong nhiều năm, nền tảng bảo vệ phổi trong phẫu thuật là việc sử dụng thể tích hổ phách thấp. Tuy nhiên, mức độ áp lực cuối kỳ thở ra dương (PEEP) tối ưu và tính hữu ích của các biện pháp tuyển phổi định kỳ (RM) vẫn là chủ đề tranh cãi gay gắt. Người ủng hộ PEEP cao và RM lập luận rằng mở phổi và giữ nó mở giúp ngăn ngừa sụp phổi và giảm viêm phổi. Ngược lại, người hoài nghi cho rằng PEEP quá mức có thể gây quá mức giãn phế nang khỏe, cản trở sự trở lại tĩnh mạch và tăng tải sau tâm thất phải, dẫn đến bất ổn huyết động mà không nhất thiết cải thiện kết quả sau phẫu thuật. Thử nghiệm PROTHOR được thiết kế để cung cấp một cuộc điều tra quy mô lớn, quyết định về các chiến lược cạnh tranh này.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Thử nghiệm PROTHOR là một thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát, giai đoạn 3, đa trung tâm, quốc tế được thực hiện tại 74 địa điểm ở 28 quốc gia. Nó đã tuyển chọn 2.200 bệnh nhân trưởng thành có chỉ số BMI dưới 35 kg/m2 đang tiến hành phẫu thuật ngực mở hoặc phẫu thuật nội soi video (VATS). Điều kiện bao gồm quan trọng là yêu cầu OLV sử dụng ống hai lumen cho thời gian dự kiến hơn 60 phút.
Bệnh nhân được ngẫu nhiên phân chia theo tỷ lệ 1:1 vào một trong hai nhóm:
Nhóm PEEP cao
Nhóm này nhận PEEP 10 cm H2O trong quá trình OLV, được bổ sung bằng các biện pháp tuyển phổi định kỳ. Mục tiêu là mở rộng phổi chủ động để ngăn ngừa sụp phổi.
Nhóm PEEP thấp
Nhóm này nhận PEEP 5 cm H2O mà không có các biện pháp tuyển phổi thường xuyên. Chiến lược này cơ bản cho phép sụp phổi nếu không có hypoxemia lâm sàng yêu cầu can thiệp.
Tất cả bệnh nhân trong cả hai nhóm đều nhận thể tích hổ phách bảo vệ phổi: 5 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) trong quá trình OLV và 7 mL/kg PBW trong quá trình thông khí hai phổi. Điểm kết thúc chính là tổng hợp các biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPCs) trong 5 ngày đầu sau phẫu thuật, bao gồm ARDS, viêm phổi, dịch màng phổi, sụp phổi và rò khí kéo dài.
Kết quả chính: Không có sự vượt trội cho PEEP cao
Kết quả của thử nghiệm PROTHOR thách thức quan điểm truyền thống ủng hộ việc tuyển phổi tích cực trong phẫu thuật ngực.
Điểm kết thúc chính: Biến chứng phổi sau phẫu thuật
Trong phân tích theo ý định điều trị được sửa đổi, tổng hợp kết quả chính của PPCs xảy ra ở 53.6% (555 trên 1.036) bệnh nhân trong nhóm PEEP cao và 56.4% (592 trên 1.049) bệnh nhân trong nhóm PEEP thấp. Sự khác biệt về rủi ro tuyệt đối là -2.68 điểm phần trăm, không đạt ý nghĩa thống kê (p=0.155). Điều này cho thấy chiến lược mở rộng phổi tích cực hơn không mang lại lợi thế lâm sàng có ý nghĩa trong việc ngăn ngừa các vấn đề hô hấp sau phẫu thuật.
An toàn và hậu quả huyết động
Mặc dù các kết quả chính tương tự nhau, nhưng hồ sơ an toàn của hai chiến lược khác biệt đáng kể. Các biến cố trong phẫu thuật xảy ra thường xuyên hơn đáng kể trong nhóm PEEP cao (49.8% so với 31.3%). Các vấn đề huyết động cụ thể phổ biến hơn với PEEP cao: hạ huyết áp xảy ra ở 37.3% nhóm PEEP cao so với chỉ 14.3% nhóm PEEP thấp, và loạn nhịp mới xuất hiện ở 9.9% nhóm PEEP cao so với 3.9% nhóm PEEP thấp. Những kết quả này nhấn mạnh sức ép tim mạch đáng kể do áp lực trong lồng ngực cao và các biện pháp tuyển phổi gây ra.
Oxy hóa trong phẫu thuật
Có một lĩnh vực mà chiến lược PEEP cao cho thấy lợi thế thống kê: nhu cầu về các biện pháp cứu chữa hypoxemia. Chỉ 3.3% bệnh nhân trong nhóm PEEP cao cần các biện pháp cứu chữa cho mức oxy thấp, so với 8.8% trong nhóm PEEP thấp. Điều này cho thấy rằng mặc dù 10 cm H2O PEEP và các biện pháp tuyển phổi cải thiện oxy hóa trong phẫu thuật, nhưng lợi ích sinh lý này không chuyển hóa thành kết quả sau phẫu thuật tốt hơn.
Bình luận chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng
Thử nghiệm PROTHOR cung cấp bằng chứng cấp cao rằng chiến lược PEEP cao và các biện pháp tuyển phổi cố định không phải là giải pháp phổ quát cho phẫu thuật ngực. Đối với các bác sĩ lâm sàng, những kết quả này gợi ý một số điểm quan trọng.
PEEP cá thể hóa so với PEEP tiêu chuẩn
Thử nghiệm này nhấn mạnh nguy cơ của các giao thức tiêu chuẩn không xem xét sinh lý riêng biệt của từng bệnh nhân. Mặc dù 10 cm H2O có thể phù hợp cho một số, nhưng đối với nhiều người, nó dẫn đến bất ổn huyết động không cần thiết. Tác giả của nghiên cứu đề xuất rằng việc lựa chọn giữa mở rộng phổi và cho phép sụp phổi nên là động, dựa trên trao đổi khí và tình trạng huyết động thực tế.
Bài học về phổi mở
Khái niệm về phổi mở hấp dẫn về mặt lý thuyết, nhưng dữ liệu của PROTHOR cho thấy rằng đối với bệnh nhân không béo, phần phổi đóng có thể ít hại hơn so với hậu quả tim mạch do áp lực cần thiết để mở chúng. Sự thiếu sự khác biệt trong các biến chứng ngoại phổi cũng cho thấy phản ứng viêm hệ thống không được điều chỉnh đáng kể bởi chiến lược PEEP.
Hạn chế và khả năng tổng quát hóa
Quan trọng cần lưu ý rằng thử nghiệm đã loại trừ bệnh nhân có chỉ số BMI 35 kg/m2 hoặc cao hơn. Ở bệnh nhân béo phì, độ tuân thủ thành ngực thấp hơn, và áp lực cần thiết để vượt qua sụp phổi thường cao hơn. Do đó, kết quả của PROTHOR có thể không tổng quát hóa được cho dân số béo phì nặng. Ngoài ra, nghiên cứu sử dụng PEEP cố định 10 cm H2O; vẫn chưa rõ liệu PEEP điều chỉnh theo độ tuân thủ phổi riêng biệt có mang lại kết quả khác hay không.
Kết luận
Thử nghiệm PROTHOR là một cột mốc trong nghiên cứu gây mê ngực. Bằng cách chứng minh rằng chiến lược PEEP cao và các biện pháp tuyển phổi không giảm PPCs và đáng kể tăng nguy cơ hạ huyết áp và loạn nhịp, nó chuyển hướng sự tập trung từ tuyển phổi tích cực sang chăm sóc cân bằng, cá thể hóa hơn. Đối với đa số bệnh nhân không béo tiến hành phẫu thuật ngực, PEEP thấp 5 cm H2O dường như an toàn và liên quan đến sự ổn định huyết động lớn hơn.
Tài trợ và đăng ký
Thử nghiệm PROTHOR được tài trợ bởi Mạng lưới Thử nghiệm Lâm sàng của Hiệp hội Gây mê và Chăm sóc Tích cực Châu Âu (ESAIC), Bệnh viện Đại học Carl Gustav Carus (Dresden, Đức), Hội đồng Phát triển Khoa học và Công nghệ Quốc gia (Brazil) và Hiệp hội Gây mê của Anh và Ireland. Thử nghiệm đã đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT02963025).
Reference：
PROtective VEntilation Network (PROVE Network) for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Effects of intraoperative higher versus lower positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation for thoracic surgery on postoperative pulmonary complications (PROTHOR): a multicentre, international, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2026 Jan;14(1):17-28. doi: 10.1016/S2213-2600(25)00330-3 .
