Giới thiệu: Biên giới của việc sửa chữa cung động mạch hoàn toàn bằng phương pháp nội mạch
Quản lý các bệnh lý cung động mạch vẫn là một trong những thách thức lớn nhất trong phẫu thuật tim mạch. Mặc dù việc sửa chữa phẫu thuật mở liên quan đến ngừng tuần hoàn sâu do nhiệt độ hạ thấp đã lâu nay là tiêu chuẩn vàng, nhưng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nó—đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo—đã thúc đẩy sự phát triển của các giải pháp ít xâm lấn hơn. Sửa chữa cung động mạch hoàn toàn bằng phương pháp nội mạch (TEVAR) sử dụng các stent ghép phân nhánh được làm riêng đã xuất hiện như một giải pháp hứa hẹn cho bệnh nhân có nguy cơ cao. Tuy nhiên, thành công của các thủ tục này phụ thuộc rất nhiều vào các đặc điểm giải phẫu của vùng tiếp đất gần, cụ thể là động mạch chủ thăng hoa gốc (Khu vực 0).
Trong thực tế lâm sàng, một động mạch chủ thăng hoa bị phình thường được các bác sĩ phẫu thuật mạch máu xem xét với sự thận trọng. Khi đường kính vượt quá 38 mm, áp lực cơ học trên stent ghép và thành mạch dưới nó tăng đáng kể. Một nghiên cứu quan sát hai trung tâm gần đây do Wan et al. công bố trên tạp chí European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, đã cung cấp cái nhìn nghiêm túc về kết quả của việc sửa chữa cung động mạch bằng phương pháp nội mạch trong nhóm bệnh nhân cụ thể này.
Nổi bật những thông tin chính của nghiên cứu
Kỹ thuật khả thi so với thành công lâm sàng
Nghiên cứu báo cáo tỷ lệ thành công kỹ thuật cao 96%, cho thấy các thiết bị phân nhánh được làm riêng hiện tại có thể được triển khai thành công ngay cả trong các cấu trúc giải phẫu bị phình. Tuy nhiên, thành công kỹ thuật này không chuyển hóa thành kết quả lâm sàng thuận lợi, như được chứng minh bằng tỷ lệ tử vong 30 ngày là 40%.
Rủi ro của tách lớp loại A ngược dòng
Tách lớp loại A ngược dòng (RTAD) vẫn là biến chứng thảm khốc. Trong nhóm này, RTAD được quan sát ở 12% trường hợp, đóng góp đáng kể vào tỷ lệ tử vong sớm được ghi nhận trong tuần đầu sau phẫu thuật.
Biến cố thần kinh
Bất chấp những tiến bộ trong tưới máu não và thiết kế thiết bị, tỷ lệ đột quỵ tổng cộng (nặng và nhẹ) đạt 20%, làm nổi bật rủi ro đang diễn ra của các sự kiện bóc tách trong các thao tác phức tạp cung động mạch trong các mạch bị phình.
Thiết kế nghiên cứu và đối tượng bệnh nhân
Nghiên cứu quan sát hồi cứu này tổng hợp dữ liệu từ hai trung tâm mạch máu có khối lượng cao giữa tháng 7 năm 2018 và tháng 4 năm 2025. Các nhà nghiên cứu đã xác định 211 bệnh nhân được điều trị bằng thiết bị nhánh cung, trong đó 25 (14%) người đáp ứng tiêu chí bao gồm có đường kính động mạch chủ thăng hoa gốc lớn hơn 38 mm.
Nhóm có độ tuổi trung bình là 68.88 tuổi, với tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (68%). Đường kính trung bình của động mạch chủ thăng hoa là 41.28 ± 2.94 mm. Các chỉ định chính để can thiệp bao gồm u động mạch ngực (76%), tách lớp động mạch chủ (12%), và loét xơ vữa thâm nhập (12%). Đáng chú ý, 36% các thủ tục này được thực hiện trong tình huống khẩn cấp, phản ánh tính chất cao nguy cơ của việc điều trị các bệnh lý cung động mạch có triệu chứng hoặc mở rộng nhanh chóng ở bệnh nhân không đủ điều kiện cho phẫu thuật mở.
Phân tích chi tiết kết quả
Kết quả lâm sàng sớm
Kết quả chính của nghiên cứu là tỷ lệ tử vong 30 ngày cao 40%. Khi phân loại theo mức độ khẩn cấp của thủ tục, tỷ lệ tử vong là 24% (n=6) cho các trường hợp chọn lọc và 16% (n=4) cho các trường hợp khẩn cấp. Mặc dù có thể mong đợi tỷ lệ tử vong cao hơn trong các tình huống khẩn cấp, tỷ lệ tử vong cơ bản cao trong các trường hợp chọn lọc cho thấy rằng một động mạch chủ thăng hoa bị phình đại diện cho yếu tố nguy cơ độc lập cho kết quả kém trong việc sửa chữa cung động mạch bằng phương pháp nội mạch.
Những nguyên nhân gây tử vong chủ yếu liên quan đến động mạch. Chúng bao gồm ba trường hợp RTAD và hai trường hợp chèn ép màng tim. Các nguyên nhân khác bao gồm nhồi máu cơ tim (n=2), đột quỵ, và huyết khối phổi. Phần lớn các ca tử vong này xảy ra trong bảy ngày đầu sau thủ tục, làm nổi bật tầm quan trọng của giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức.
Tỷ lệ mắc bệnh và biến cố thần kinh
An toàn thần kinh là mối quan tâm hàng đầu trong các can thiệp cung. Nghiên cứu báo cáo đột quỵ nặng ở 8% bệnh nhân và đột quỵ nhẹ ở 12%. Ngoài ra, thiếu máu tủy sống được quan sát ở 12% (n=3) trường hợp. Những con số này cao hơn đáng kể so với những nhóm có đường kính động mạch chủ thăng hoa nhỏ hơn, cho thấy rằng mạch bị phình có thể làm phức tạp việc thao tác catheter và tăng nguy cơ giải phóng mảng xơ vữa hoặc mất tưới máu.
Yếu tố giải phẫu và thủ tục
Tỷ lệ mở rộng gần trung bình của các stent ghép là 13%. Trong một động mạch chủ thăng hoa bị phình và thường xuyên co bóp, việc đạt được một niêm phong ổn định và bền vững là khó khăn. Hiện tượng “mỏ vịt”, nơi đầu gần của stent không phù hợp với độ cong nhỏ của cung, phổ biến hơn trong các mạch rộng, có thể dẫn đến rò rỉ nội mạch hoặc tổn thương thành mạch. Mặc dù không có rò rỉ nội mạch loại I hay III trong quá trình phẫu thuật được báo cáo trong loạt này, tỷ lệ RTAD cao cho thấy lực bán kính do các stent ghép mở rộng gây ra trên thành động mạch chủ yếu và bị phình có thể là nguyên nhân chính của sự thất bại của mạch.
Bình luận chuyên gia: Điều hướng trong động mạch “địch đối”
Kết quả của nghiên cứu này là một cảnh báo quan trọng cho cộng đồng mạch máu. Động mạch chủ thăng hoa là một môi trường động, chịu tác động của dòng máu tốc độ cao và di chuyển dọc đáng kể trong mỗi chu kỳ tim. Khi đường kính vượt quá 38 mm, sự không khớp cơ học giữa stent ghép cứng và thành động mạch chủ mềm mại được tăng cường.
Các chuyên gia đề xuất rằng tỷ lệ tử vong cao được quan sát ở đây nên thúc đẩy việc đánh giá lại các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân. Đối với bệnh nhân có động mạch chủ thăng hoa > 38 mm, việc sửa chữa phẫu thuật mở—có thể sử dụng kỹ thuật “đầu voi đông lạnh”—nên được ưu tiên nếu bệnh nhân có bất kỳ cơ hội hợp lý nào để sống sót qua cuộc phẫu thuật. Cách tiếp cận nội mạch, mặc dù kỹ thuật có thể, dường như mang theo một rủi ro không thể chấp nhận được trong nhóm giải phẫu cụ thể này.
Ngoài ra, tỷ lệ RTAD cao (12%) chỉ ra cần phải tối ưu hóa thiết bị. Các endograft hiện tại có thể yêu cầu các sửa đổi về thiết kế đầu gần hoặc độ cứng vật liệu để phù hợp tốt hơn với hình dạng của Khu vực 0 bị phình. Cho đến khi những cải tiến này được thực hiện, việc sử dụng các thiết bị phân nhánh được làm riêng trong các bệnh nhân này nên được dự trữ cho các trường hợp không có lựa chọn khả thi khác, và ngay cả khi đó, chỉ sau khi có tư vấn đa ngành chuyên sâu.
Kết luận: Lời kêu gọi thận trọng và tối ưu hóa
Nghiên cứu của Wan et al. chứng minh rằng mặc dù việc sửa chữa cung động mạch bằng phương pháp nội mạch cho bệnh nhân có động mạch chủ thăng hoa gốc > 38 mm là khả thi về kỹ thuật, nhưng nó đi kèm với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sớm đáng kể. Tỷ lệ tử vong 30 ngày 40% và tỷ lệ tách lớp loại A ngược dòng 12% cao hơn đáng kể so với các tiêu chuẩn cho việc sửa chữa cung thông thường.
Những kết quả này nhấn mạnh một số điểm quan trọng cho thực hành lâm sàng:
Lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng
Các bác sĩ phải cân nhắc rủi ro của sự thất bại nội mạch đối với rủi ro của phẫu thuật mở. Đường kính 38 mm có thể đại diện cho chống chỉ định tương đối cho các công nghệ nội mạch hiện tại trong cung.
Sự quan trọng của các trung tâm có khối lượng cao
Những thủ tục phức tạp này chỉ nên được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa có kinh nghiệm sâu rộng trong cả phẫu thuật nội mạch và mở động mạch chủ, đảm bảo rằng các biến cố như RTAD có thể được quản lý khẩn cấp nếu có thể.
Cần thiết phải đổi mới công nghệ
Tỷ lệ tử vong liên quan đến động mạch cao cho thấy các thiết kế thiết bị hiện tại chưa được tối ưu hóa cho động lực học và hình dạng của động mạch chủ thăng hoa bị phình. Nghiên cứu tiếp tục về sự tuân thủ của stent và cơ chế cố định là thiết yếu.
Tóm lại, mặc dù liệu pháp nội mạch tiếp tục mở rộng ranh giới của những gì có thể điều trị, động mạch chủ thăng hoa bị phình vẫn là “khu vực tiếp đất địch đối”. Hiện tại, cách tiếp cận thận trọng, nhấn mạnh việc sửa chữa phẫu thuật mở khi có thể và quy hoạch nghiêm ngặt khi không thể, vẫn là con đường an toàn nhất cho bệnh nhân có bệnh lý cung phức tạp.
Tài liệu tham khảo
1. Wan Z, Jama K, Hasemaki N, et al. Outcomes after Endovascular Arch Repair in Patients with Native Ascending Aorta Diameter Greater than 38 mm: An Observational Study in Two High Volume Centres. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2026 Jan 17:S1078-5884(26)00056-0. doi: 10.1016/j.ejvs.2026.01.022.
2. Czerny M, et al. International expert consensus on the management of aortic arch diseases. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(1):28-62.
3. Tsilimparis N, et al. Branched endovascular strategy for arch aneurysms: A multi-center experience. J Vasc Surg. 2020;71(2):351-359.
