Nền tảng Nghiên cứu và Gánh nặng Bệnh lý
Hemianopia đồng danh, được định nghĩa là mất một nửa trường thị giác ở cả hai mắt, là một rối loạn thị giác phổ biến và gây tàn tật sau đột quỵ, ảnh hưởng đến khoảng 20-30% bệnh nhân sống sót sau đột quỵ. Tình trạng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng hàng ngày, bao gồm di chuyển, đọc sách và khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộc sống. Hiện nay, các lựa chọn phục hồi chức năng cho hemianopia bao gồm các chiến lược bù đắp như đào tạo quét thị giác (VST), nhằm huấn luyện bệnh nhân quét về phía trường thị giác bị tổn thương để bù đắp cho sự mất mát. Mặc dù đã được sử dụng lâm sàng, nhưng vẫn thiếu bằng chứng chất lượng cao đánh giá hiệu quả của VST so với giả dược, dẫn đến sự không chắc chắn về các chiến lược phục hồi chức năng tối ưu cho những bệnh nhân này. Thử nghiệm SEARCH (Scanning Eye trAining as a Rehabilitation Choice for Hemianopia after stroke) được thiết kế đặc biệt để đánh giá một cách nghiêm ngặt hiệu quả lâm sàng của VST so với đào tạo giả dược ở bệnh nhân sau đột quỵ mắc hemianopia đồng danh.
Thiết kế Nghiên cứu
SEARCH là một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng đa trung tâm (RCT) triển vọng, bao gồm 34 đơn vị đột quỵ ở Anh. Nghiên cứu sử dụng thiết kế song song, hai nhánh, mù đôi, đảm bảo cả người tham gia và người đánh giá kết quả chính đều không biết nhóm phân bổ để giảm thiểu sự thiên lệch.
Người tham gia đủ điều kiện là bệnh nhân sống sót sau đột quỵ (≥18 tuổi) có hemianopia đồng danh ổn định được xác nhận lâm sàng, từ hơn 4 tuần đến ít hơn 26 tuần sau khi khởi phát đột quỵ. Bệnh nhân phải có khả năng tham gia vào giao thức đào tạo và cung cấp sự đồng ý tự nguyện hoặc qua người đại diện. Hệ thống ngẫu nhiên hóa dựa trên web phân loại bệnh nhân theo loại hemianopia (bán phần hoặc hoàn toàn) thành nhóm can thiệp VST hoặc nhóm kiểm soát đào tạo giả dược.
Các can thiệp bao gồm VST hoặc đào tạo giả dược được thực hiện ít nhất 30 phút mỗi ngày, bảy ngày một tuần, kéo dài sáu tuần, với các đánh giá theo dõi tiếp tục cho đến 26 tuần sau khi bắt đầu. Chương trình VST bao gồm các bài tập quét thị giác hướng dẫn nhằm cải thiện các chuyển động mắt bù đắp về phía trường thị giác bị tổn thương, trong khi đào tạo giả dược cung cấp các tác vụ thị giác không cụ thể không nhắm vào các chiến lược quét.
Kết điểm chính là sự thay đổi về chất lượng cuộc sống liên quan đến thị giác được đo bằng Khảo sát Chức năng Thị giác Quốc gia (NEI VFQ-25) từ cơ sở dữ liệu ban đầu đến 26 tuần. Các kết quả phụ bao gồm các biện pháp về khả năng hoạt động (Nottingham Extended Activities of Daily Living – NEADL), chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (EuroQoL EQ-5D-5L), tác động của rối loạn thị giác do chấn thương não (Brain Injury-Related Visual Impairment-Impact Questionnaire), trường thị giác khách quan thông qua chương trình Esterman, hiệu suất nhiệm vụ quét thị giác và theo dõi các sự cố bất lợi.
Kết quả Chính
Tổng cộng 161 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa (80 vào nhóm VST và 81 vào nhóm giả dược), với 158 bệnh nhân được đưa vào phân tích theo nguyên tắc điều trị (intention-to-treat) sau khi loại bỏ những bệnh nhân bị ngẫu nhiên hóa sai hoặc rút lại sự đồng ý. Cả hai nhóm đều tuân thủ tốt các giao thức đào tạo trong thời gian can thiệp sáu tuần, với khoảng 72-73% thực hiện đào tạo hàng ngày hoặc hầu hết các ngày. Nhóm VST và nhóm giả dược có các biến số nhân khẩu học và lâm sàng tương đương tại cơ sở dữ liệu ban đầu.
Tại 26 tuần, phân tích ANCOVA điều chỉnh cho các điểm NEI VFQ-25 ban đầu và loại hemianopia cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa nhóm VST và nhóm đào tạo giả dược về kết điểm chính. Sự chênh lệch trung bình ước tính giữa các nhóm là -4.04 (95% CI: -9.45 đến 1.36; p=0.141) trong phân tích chính và -2.33 (95% CI: -7.42 đến 2.75; p=0.365) trong phân tích nhạy cảm. Tương tự, các kết quả phụ đo lường các hoạt động hàng ngày, chất lượng cuộc sống, chức năng trường thị giác và hiệu suất quét thị giác cũng không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm.
Cả hai nhóm đều cải thiện theo thời gian về các kết điểm chính và phụ, phản ánh khả năng phục hồi tự nhiên hoặc hiệu ứng đào tạo không cụ thể. Các sự cố bất lợi được báo cáo là tối thiểu và bao gồm căng thẳng mắt tạm thời, đau đầu và mờ mắt ở 20 người tham gia, không có sự cố nghiêm trọng nào liên quan đến các can thiệp.
Bình luận của Chuyên gia
Thử nghiệm SEARCH đại diện cho một trong những RCT lớn nhất và có phương pháp học nghiêm ngặt nhất đánh giá VST trong phục hồi chức năng hemianopia sau đột quỵ. Kết quả của nó thách thức giả định lâm sàng phổ biến rằng VST mang lại lợi thế rõ ràng hơn so với đào tạo giả dược trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến thị giác.
Một số yếu tố cần nhấn mạnh. Thứ nhất, sự cải thiện được quan sát ở cả hai nhóm gợi ý về khả năng có hiệu ứng giả dược liên quan đến sự chú ý thêm của bác sĩ, cung cấp thông tin và cấu trúc của sự tham gia điều trị trong sáu tuần đầu tiên. Các yếu tố không cụ thể này có thể đã đóng góp vào sự cải thiện chức năng bất kể nội dung can thiệp cụ thể.
Thứ hai, đào tạo giả dược có thể đã mang lại một số lợi ích điều trị bằng cách duy trì sự tham gia của người tham gia vào các tác vụ thị giác, làm nổi bật khó khăn trong việc thiết kế các can thiệp kiểm soát thực sự không hoạt động trong các thử nghiệm phục hồi chức năng. Điều này có thể làm loãng sự khác biệt có thể phát hiện giữa các nhóm.
Thứ ba, sự đa dạng về mức độ nghiêm trọng của hemianopia và tiềm năng thần kinh học của các bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến phản ứng với đào tạo, đề xuất nhu cầu về các phương pháp phục hồi chức năng cá nhân hóa hoặc phân tích phân tầng trong nghiên cứu tương lai.
Thứ tư, do đường lối phục hồi tự nhiên ở bệnh nhân sống sót sau đột quỵ cấp, thời điểm bắt đầu can thiệp vẫn là một biến quan trọng cần khám phá thêm.
Cuối cùng, các hạn chế bao gồm tỷ lệ rớt (37 người rút lui), sự phụ thuộc vào các biện pháp đánh giá tự báo cáo và khó khăn trong việc lượng hóa khách quan các cải thiện chức năng thị giác có ý nghĩa trong cuộc sống hàng ngày.
Kết luận
Thử nghiệm SEARCH cung cấp bằng chứng vững chắc rằng đào tạo quét thị giác, như được thực hiện trong giao thức nghiên cứu này, không vượt trội đáng kể hơn đào tạo giả dược trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến thị giác hoặc các kết quả chức năng ở bệnh nhân sống sót sau đột quỵ mắc hemianopia đồng danh. Cả hai phương pháp đào tạo đều liên quan đến sự cải thiện, có thể do sự tương tác của bác sĩ, hiệu ứng giả dược hoặc sự phục hồi tự nhiên.
Những kết quả này làm nổi bật sự phức tạp trong việc thiết kế các can thiệp phục hồi chức năng hiệu quả cho các rối loạn trường thị giác sau đột quỵ. Chúng đề xuất rằng nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa nội dung và phương pháp thực hiện đào tạo, kiểm tra các hiệu ứng điều trị cá nhân, khám phá các liệu pháp bổ trợ và làm sáng tỏ các cơ chế thúc đẩy các lợi ích không cụ thể được quan sát.
Bác sĩ nên xem xét rằng mặc dù VST vẫn là một lựa chọn phục hồi chức năng hợp lý, sự hỗ trợ có cấu trúc và cung cấp thông tin cho bệnh nhân cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình phục hồi. Các thử nghiệm đang diễn ra và phân tích tổng hợp sẽ giúp hoàn thiện các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để cải thiện kết quả cho rối loạn thị giác phổ biến và có tác động này sau đột quỵ.
Tài liệu tham khảo
Rowe FJ, Brayshaw E, Brown M, Chatterjee K, Drummond A, Hazelton C, et al. A randomized controlled trial of Scanning Eye trAining as a Rehabilitation Choice for Hemianopia after stroke (SEARCH). Int J Stroke. 2025 Oct;20(8):968-976. doi: 10.1177/17474930251330140. Epub 2025 Mar 13. PMID: 40083185; PMCID: PMC12446690.
Zihl J. Rehabilitation of Visual Disorders After Brain Injury. Hove: Psychology Press; 1995.
Pambakian AL, Kennard C. Can visual function be restored in patients with homonymous hemianopia? Br J Ophthalmol. 1997 Jul;81(7):324-8.
Pollock A, Hazelton C, Henderson CA, Angilley J, Dhillon B, Langhorne P, Livingstone K, Munro FA, Orr H, Rowe FJ. Interventions for visual field defects in patients with stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD008388. doi: 10.1002/14651858.CD008388.pub2. PMID: 21975758.
Pambakian ALM, Wooding DS, Kennard C. Scan training in patients with homonymous hemianopia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Sep;75(9):1520-4.
