Tiêu điểm
- Nhóm Tiểu Đường Kháng Insulin Nghiêm Trọng (SIRD) và Nhóm Tiểu Đường Thiếu Insulin Nghiêm Trọng (SIDD) đối mặt với nguy cơ suy thận tăng gấp gần ba lần so với tiểu đường tuổi tác nhẹ.
- Nhóm SIRD có tỷ lệ mắc cao nhất của tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và gan nhiễm mỡ, mặc dù có mức HbA1c thấp hơn nhóm tự miễn.
- Nguy cơ tử vong tăng đáng kể trong các nhóm SIDD, SIRD và Tiểu Đường Liên Quan đến Béo Phì Nhẹ (MOD), chủ yếu do sự kiện tim mạch, vẫn tồn tại sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống.
- Phân loại dựa trên nhóm tại thời điểm chẩn đoán cung cấp khung dự đoán tốt hơn cho bệnh võng mạc, bệnh thần kinh và suy tim so với các mô hình tập trung vào glucose hiện tại.
Giới thiệu: Xu hướng hướng tới Y học chính xác về tiểu đường
Trong nhiều thập kỷ, quản lý lâm sàng tiểu đường khởi phát ở người lớn đã bị chi phối bởi một mô hình tập trung vào glucose. Mặc dù hemoglobin A1c (HbA1c) vẫn là tiêu chuẩn vàng để theo dõi kiểm soát đường huyết, nó thường không bắt được sự dị ứng bệnh lý cơ bản của bệnh. Sự dị ứng này giải thích tại sao hai bệnh nhân có mức HbA1c giống nhau có thể có các diễn tiến khác nhau về suy thận, sự kiện tim mạch và tử vong. Những tiến bộ gần đây trong học máy và phân loại lâm sàng đã dẫn đến việc đề xuất năm nhóm tiểu đường riêng biệt: Tiểu Đường Tự Miễn Nghiêm Trọng (SAID), Tiểu Đường Thiếu Insulin Nghiêm Trọng (SIDD), Tiểu Đường Kháng Insulin Nghiêm Trọng (SIRD), Tiểu Đường Liên Quan đến Béo Phì Nhẹ (MOD), và Tiểu Đường Tuổi Tác Nhẹ (MARD). Một nghiên cứu đội ngũ triển vọng mới từ Thụy Điển, theo dõi hơn 19.000 cá nhân trong tối đa 14 năm, cung cấp bằng chứng quyết định rằng các nhóm này không chỉ là cấu trúc học thuật mà còn là công cụ thiết yếu để dự đoán kết quả dài hạn và hướng dẫn can thiệp sớm.
Nhóm ANDIS Thụy Điển: Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ dự án All New Diabetics in Scania (ANDIS), một danh sách toàn diện của các cá nhân mới được chẩn đoán tiểu đường ở miền nam Thụy Điển. Các nhà nghiên cứu phân tích hai tập con riêng biệt: ANDIS1 (đăng ký 2008–2016) và ANDIS2 (đăng ký 2016–2022). Tiêu chí bao gồm rất nghiêm ngặt: người tham gia phải từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán trong vòng một năm kể từ thời điểm đăng ký, và có dữ liệu đầy đủ cho sáu biến số được sử dụng để phân cụm.
Phương pháp phân cụm và đặc điểm của người tham gia
Hệ thống phân loại sử dụng sáu biến số lâm sàng chính được thu thập tại thời điểm chẩn đoán: kháng thể glutamate decarboxylase (GADA), tuổi tại thời điểm chẩn đoán, BMI, HbA1c, và chỉ số Homeostasis Model Assessment 2 (HOMA2) cho chức năng tế bào beta (B) và kháng insulin (S). Dựa trên những điều này, người tham gia được gán vào một trong năm cụm:
- SAID: Đặc trưng bởi sự hiện diện của GADA (gần như là tiểu đường tuýp 1 và LADA).
- SIDD: Âm GADA, đặc trưng bởi sản xuất insulin thấp và HbA1c cao.
- SIRD: Đặc trưng bởi kháng insulin nghiêm trọng và BMI cao.
- MOD: Đặc trưng bởi béo phì nhưng rối loạn chuyển hóa tương đối nhẹ.
- MARD: Nhóm lớn nhất, đặc trưng bởi tuổi khởi phát muộn và quá trình lâm sàng nhẹ hơn.
Trong số 25.590 cá nhân được sàng lọc, 19.076 được bao gồm trong phân tích cuối cùng. Thời gian theo dõi trung bình trong nhóm ANDIS1 gần một thập kỷ, cung cấp một cái nhìn vững chắc vào lịch sử tự nhiên của các subtype bệnh này.
Kết quả dài hạn: Phân tích sâu về kết quả
Tâm điểm của kết quả nghiên cứu nằm ở sự phân kỳ của nguy cơ biến chứng giữa các cụm. Sử dụng MARD làm đối chiếu tham chiếu, các nhà nghiên cứu đã xác định các mô hình cụ thể của tổn thương cơ quan liên quan đến mỗi kiểu gen.
Biến chứng vi mạch: Sự thống trị của SAID và SIDD
Như mong đợi, các nhóm có gánh nặng đường huyết cao nhất—SAID và SIDD—hiển thị nguy cơ cao nhất cho biến chứng vi mạch. Nguy cơ bệnh võng mạc tiểu đường tăng đáng kể ở SAID (HR điều chỉnh 1.35) và SIDD (HR điều chỉnh 2.11). Tương tự, nguy cơ bệnh thần kinh tăng hơn gấp đôi trong hai nhóm này. Những kết quả này củng cố hiểu biết truyền thống rằng đường huyết mãn tính là nguyên nhân chính gây tổn thương mạch nhỏ. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng tiết lộ rằng bệnh nhân SIDD có nguy cơ đột quỵ cao hơn (HR điều chỉnh 1.32), một biến chứng mạch lớn, cho thấy rằng thiếu insulin có thể góp phần làm giảm độ bền mạch não.
Nguy cơ mạch lớn và thận: Gánh nặng nặng nề của SIRD
Đặc biệt, có lẽ những kết quả lâm sàng quan trọng nhất liên quan đến nhóm SIRD. Tại thời điểm chẩn đoán, các cá nhân trong nhóm SIRD đã mang gánh nặng biến chứng nặng nề. Gần 70% có tăng huyết áp, và 44% có rối loạn lipid máu. Ngoài ra, SIRD liên quan mạnh mẽ với bệnh gan nhiễm mỡ và bệnh thận giai đoạn đầu. Trong thời gian theo dõi, bệnh nhân SIRD đối mặt với nguy cơ suy thận mới (HR điều chỉnh 3.41) và suy tim (HR điều chỉnh 1.55) tăng đáng kể. Điều quan trọng là những rủi ro này tồn tại mặc dù thực tế là bệnh nhân SIRD thường duy trì mức HbA1c thấp hơn so với nhóm SAID hoặc SIDD. Điều này cho thấy các thành phần của hội chứng chuyển hóa—hyperinsulinemia và lipotoxicity—gây tổn thương cơ quan độc lập với mức đường huyết.
Xu hướng tử vong: Một viễn cảnh đáng lo ngại
Nghiên cứu đã phát hiện rằng SIDD, SIRD và MOD đều liên quan đến nguy cơ tử vong tổng cộng tăng (HR điều chỉnh từ 1.44 đến 1.52). Ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống như hút thuốc, cholesterol LDL và huyết áp, các nhóm này vẫn có nguy cơ cao hơn. Nguyên nhân chính gây ra nguy cơ tử vong dư thừa này là bệnh tim mạch. Điều thú vị là, mặc dù nhóm SAID có nguy cơ cao về biến chứng vi mạch, nguy cơ tử vong của họ không cao hơn đáng kể so với nhóm MARD, có thể do giám sát chặt chẽ hơn hoặc bệnh lý mạch máu cơ bản khác.
Ý nghĩa lâm sàng và ý kiến chuyên gia
Kết quả của nghiên cứu này cho thấy rằng cách tiếp cận “một kích thước phù hợp với tất cả” trong quản lý tiểu đường không còn khả thi. Việc xác định SIRD là một nhóm có nguy cơ cao đặc biệt quan trọng. Vì những bệnh nhân này có thể không biểu hiện hyperglycemia cực đoan, họ có thể bị bỏ qua trong các đánh giá rủi ro truyền thống ưu tiên HbA1c.
Xác định lại rủi ro: Trường hợp xác định SIRD
Các bác sĩ nên xem xét rằng bệnh nhân có kiểu gen SIRD cần quản lý tích cực các yếu tố không liên quan đến đường huyết. Sử dụng sớm các chất ức chế SGLT2 và các chất đồng vận GLP-1—có lợi ích đã được chứng minh trong bảo vệ thận và suy tim—nên được ưu tiên trong nhóm này, ngay cả khi HbA1c của họ gần đạt mục tiêu. Ngược lại, bệnh nhân trong nhóm SIDD cần điều trị insulin sớm và tích cực để ngăn ngừa sự khởi phát nhanh chóng của bệnh võng mạc và bệnh thần kinh.
Hạn chế và tính tổng quát
Mặc dù nhóm ANDIS là một trong những nhóm lớn nhất và được mô tả rõ ràng nhất trên thế giới, dân số chủ yếu có nguồn gốc Bắc Âu. Phân bố của các cụm và rủi ro liên quan của chúng có thể thay đổi ở các nhóm dân tộc khác. Hơn nữa, việc sử dụng chỉ số HOMA2 yêu cầu đo lường C-peptide, điều này hiện chưa phổ biến trong tất cả các phòng khám chăm sóc ban đầu. Tuy nhiên, nghiên cứu lập luận rằng giá trị dự đoán của các phép đo này biện minh cho việc bao gồm chúng trong các quy trình chuẩn chẩn đoán cho tiểu đường mới khởi phát.
Kết luận: Hướng tới chăm sóc dựa trên subtype
Nghiên cứu theo dõi 14 năm này xác nhận rằng biểu hiện lâm sàng ban đầu của tiểu đường mang một dấu hiệu dự đoán sâu sắc. Bằng cách vượt qua HbA1c và áp dụng phân loại dựa trên nhóm, các nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể xác định các cá nhân có nguy cơ cao—đặc biệt là những người trong các nhóm SIDD và SIRD—sớm hơn nhiều trong quá trình bệnh. Sự chuyển dịch này hướng tới y học chính xác mang tiềm năng để tùy chỉnh các can thiệp dược lý, tối ưu hóa lịch theo dõi, và cuối cùng giảm gánh nặng nặng nề của biến chứng tim mạch và thận trong dân số tiểu đường.
Tài trợ và tài liệu tham khảo
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi Hội đồng Nghiên cứu Thụy Điển, Quỹ Tim và Phổi Thụy Điển, Quỹ Novo Nordisk, và một số tổ chức chính phủ và tư nhân Thụy Điển khác bao gồm AstraZeneca.
Tài liệu tham khảo: Asplund O, Thangam M, Prasad RB, et al. Comorbidities and mortality in subgroups of adults with diabetes with up to 14 years follow-up: a prospective cohort study in Sweden. Lancet Diabetes Endocrinol. 2026;14(1):29-40. doi:10.1016/S2213-8587(25)00283-9.
