Nổi Bật
– Trong một thử nghiệm mô phỏng 4 nhánh với 241.981 người lớn mắc đái tháo đường loại 2 (T2D), việc tiếp xúc liên tục với agonist thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1RA) được liên kết với nguy cơ sự kiện tim mạch lớn (MACE) trong 2,5 năm thấp nhất, tiếp theo là ức chế cotransporter natri-glucose 2 (SGLT2is), sulfonylureas và ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP4is).
– Sự khác biệt nguy cơ tuyệt đối trong 2,5 năm có ý nghĩa lâm sàng: DPP4i so với sulfonylurea, 1,9% (95% CI 1,1%–2,7%); SGLT2i so với GLP-1RA, 1,5% (95% CI 1,1%–1,9%). Lợi ích của GLP-1RA so với SGLT2is rõ ràng nhất ở bệnh nhân ≥65 tuổi, có ASCVD hoặc suy tim (HF), hoặc suy thận nhẹ đến trung bình; không thấy ở những người <50 tuổi.
Nền Tảng
Bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật ở người mắc đái tháo đường loại 2. Trong thập kỷ qua, các nghiên cứu kết quả tim mạch (CVOTs) đã chỉ ra rằng một số lớp thuốc hạ đường huyết, đặc biệt là GLP-1RA và SGLT2is, giảm sự kiện tim mạch ngoài việc hạ đường huyết. Tuy nhiên, các so sánh trực tiếp ngẫu nhiên giữa các lớp chính là hiếm, và các nghiên cứu quan sát thường bị hạn chế bởi việc kiểm soát yếu tố nhiễu không đầy đủ. Các bác sĩ cần bằng chứng hiệu quả so sánh phản ánh chăm sóc thông thường và sự khác biệt giữa bệnh nhân để hướng dẫn lựa chọn thuốc cá nhân hóa.
Thiết Kế Nghiên Cứu
Phân tích hiệu quả so sánh này (Neugebauer et al., JAMA Netw Open 2025) sử dụng dữ liệu quản lý và hồ sơ sức khỏe điện tử từ sáu hệ thống chăm sóc sức khỏe lớn ở Hoa Kỳ để xác định người lớn mắc T2D bắt đầu một loại thuốc hạ đường huyết mới trong một trong bốn lớp—sulfonylureas, DPP4is, SGLT2is, hoặc GLP-1RAs—từ ngày 1 tháng 1 năm 2014 đến ngày 31 tháng 12 năm 2021. Nhóm phân tích cho một thử nghiệm mô phỏng 4 nhánh bao gồm 241.981 bệnh nhân (tuổi trung bình 57,2 năm, 54,3% nam giới). Tiếp xúc được định nghĩa bằng việc kê đơn và điều trị liên tục; kết quả chính là MACE (đột quỵ không gây tử vong, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, hoặc tử vong do tim mạch) trong 2,5 năm.
Các phân tích áp dụng phương pháp suy luận nhân quả hiện đại (học tập có mục tiêu trong khung mô phỏng thử nghiệm) và mô hình dự đoán và khuynh hướng dựa trên học máy để điều chỉnh yếu tố nhiễu và ước tính tỷ lệ mắc tích lũy và sự khác biệt về nguy cơ. Các phân tích phụ được xác định trước bao gồm bệnh tim mạch động mạch vành (ASCVD) cơ bản, suy tim (HF), độ tuổi và chức năng thận.
Kết Quả Chính
Nghiên cứu bao gồm tổng cộng 296.676 người lớn, với nhóm thử nghiệm mô phỏng 4 nhánh 241.981 được sử dụng cho các so sánh chính. Sau khi điều chỉnh, thứ tự nguy cơ MACE trong 2,5 năm là: GLP-1RAs (thấp nhất), SGLT2is, sulfonylureas, và DPP4is (cao nhất).
Hai sự khác biệt nguy cơ tuyệt đối 2,5 năm được báo cáo có ý nghĩa lâm sàng:
- DPP4is so với sulfonylureas: nguy cơ MACE tích lũy cao hơn 1,9% với DPP4is (95% CI, 1,1%–2,7%).
- SGLT2is so với GLP-1RAs: nguy cơ MACE tích lũy cao hơn 1,5% với SGLT2is (95% CI, 1,1%–1,9%).
Kết quả phân nhóm:
- Hướng của sự khác biệt giữa các lớp là đồng nhất khi phân loại theo ASCVD cơ bản, nhưng sự khác biệt tuyệt đối thường nhỏ hơn nhiều ở bệnh nhân không có ASCVD đã xác định.
- Lợi ích của GLP-1RAs so với SGLT2is trong việc giảm MACE rõ ràng nhất ở bệnh nhân có ASCVD hoặc HF cơ bản, những người ≥65 tuổi, và những người có suy thận nhẹ đến trung bình. Không thấy lợi ích của GLP-1RAs so với SGLT2is ở bệnh nhân dưới 50 tuổi.
Các kết quả về an toàn và tác dụng phụ không được chi tiết trong tóm tắt nghiên cứu; tuy nhiên, các tác dụng phụ của lớp thuốc vẫn liên quan đến lựa chọn lâm sàng (xem Nhận xét của Chuyên Gia).
Giải Đọc Lâm Sàng và Ý Nghĩa
Các kết quả này phù hợp với dữ liệu CVOT ngẫu nhiên cho thấy lợi ích tim mạch của cả GLP-1RAs và SGLT2is, nhưng chúng mở rộng kiến thức trước đây bằng cách cung cấp hiệu quả so sánh đồng thời giữa bốn lớp được sử dụng rộng rãi trong chăm sóc thông thường. Các ý nghĩa thực tế chính:
- Đối với bệnh nhân có ASCVD đã xác định hoặc nhiều yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, GLP-1RAs có thể mang lại sự giảm nguy cơ MACE xơ vữa động mạch lớn nhất và nên được cân nhắc khi khả thi và phù hợp với giá trị, khả năng chịu đựng và cân nhắc về chi phí của bệnh nhân.
- SGLT2is vẫn có những ưu điểm quan trọng, đặc biệt là trong việc phòng ngừa nhập viện do suy tim và bảo vệ thận, và vẫn là chất bổ trợ hàng đầu cho nhiều bệnh nhân—đặc biệt là những người có HF hoặc bệnh thận mạn tiến triển.
- Sulfonylureas thể hiện nguy cơ MACE trung gian trong phân tích này nhưng mang nguy cơ hạ đường huyết cao hơn và tăng cân; chúng có thể vẫn phù hợp khi khả năng chi trả là vấn đề quan trọng nhất và nguy cơ hạ đường huyết có thể quản lý được.
- DPP4is có nguy cơ MACE cao nhất sau khi điều chỉnh trong phân tích này; chúng vẫn trung lập về MACE trong các thử nghiệm ngẫu nhiên nhưng có thể được chọn cho bệnh nhân già có nguy cơ tim mạch thấp hoặc khi ưa thích liệu pháp uống với hồ sơ khả năng chịu đựng tốt.
Tính Khả Thi Sinh Học và Cơ Chế
GLP-1RAs có nhiều tác dụng—giảm cân, cải thiện huyết áp và lipid vừa phải, hành động chống viêm và chống xơ vữa động mạch—có thể dịch thành giảm sự kiện xơ vữa động mạch. SGLT2is giảm thể tích mạch máu và tải tiền tim, điều chỉnh năng lượng tim, và bảo vệ thận; các cơ chế này đặc biệt hiệu quả trong việc giảm sự kiện HF và làm chậm tiến triển của bệnh thận. Lợi thế tương đối của GLP-1RAs đối với MACE (tổng hợp xơ vữa động mạch) ở bệnh nhân có ASCVD đã xác định là có thể giải thích được sinh học dựa trên các hồ sơ cơ chế khác nhau này.
Điểm Mạnh và Hạn Chế
Điểm mạnh:
- Rất lớn, đa địa điểm, nhóm Hoa Kỳ với nhiều bối cảnh lâm sàng và theo dõi.
- Áp dụng phương pháp suy luận nhân quả hiện đại (học tập có mục tiêu) và phương pháp học máy để mô phỏng thử nghiệm ngẫu nhiên và điều chỉnh yếu tố nhiễu đã đo.
- Các phân tích phân nhóm được xác định trước cung cấp thông tin cho quyết định cá nhân hóa.
Hạn chế:
- Thiết kế quan sát—even với điều chỉnh nâng cao—không thể hoàn toàn loại bỏ nhiễu còn sót lại do các yếu tố không đo được (ví dụ, các biến số kinh tế-xã hội không được ghi nhận, sở thích kê đơn của bác sĩ, sự khác biệt về lối sống, hoặc mức độ nghiêm trọng không đo được).
- Tiếp xúc được định nghĩa bằng việc kê đơn; tuân thủ và duy trì thuốc thực tế có thể khác với các đơn thuốc đã kê.
- Xác định kết quả dựa trên dữ liệu và mã thông thường; mặc dù các sự kiện lớn như nhồi máu cơ tim và đột quỵ thường được ghi nhận tốt, việc phân loại sai vẫn có thể xảy ra.
- Tính tổng quát hóa đến các bối cảnh bên ngoài hệ thống chăm sóc sức khỏe tích hợp Hoa Kỳ hoặc các dân số có quyền truy cập, chi phí thuốc, hoặc mẫu kê đơn khác nhau có thể bị hạn chế.
Nhận xét của Chuyên Gia và Bối Cảnh Hướng Dẫn
Các hướng dẫn chuyên nghiệp lớn (ví dụ, Tiêu chuẩn Chăm Sóc của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ) đã đề xuất xem xét GLP-1RAs hoặc SGLT2is cho người mắc T2D và có ASCVD, HF, hoặc CKD, độc lập với HbA1c cơ bản khi giảm nguy cơ tim mạch hoặc thận là ưu tiên. Công việc hiệu quả so sánh này hỗ trợ các khuyến nghị đó và cung cấp bằng chứng chi tiết hơn ủng hộ GLP-1RAs cho việc phòng ngừa MACE xơ vữa động mạch ở các nhóm có nguy cơ cao. Các bác sĩ nên tích hợp các phát hiện này với các yếu tố cá nhân của bệnh nhân—tuổi, bệnh kèm theo, chức năng thận, hồ sơ tác dụng phụ, sở thích của bệnh nhân và rào cản về quyền truy cập/cost.
Các Xem Xét Thực Tế cho Bác Sĩ
- Đánh giá hồ sơ nguy cơ tim mạch và thận sớm trong quá trình lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân T2D; đối với bệnh nhân có ASCVD hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, ưu tiên liệu pháp GLP-1RA hoặc SGLT2i khi có thể.
- Khi chọn giữa GLP-1RA và SGLT2i, xem xét mục tiêu lâm sàng chính: GLP-1RAs cho việc giảm nguy cơ xơ vữa động mạch và quản lý cân nặng; SGLT2is cho việc giảm nguy cơ HF và bảo vệ thận.
- Thảo luận về tác dụng phụ: GLP-1RAs thường gây ra các triệu chứng tiêu hóa và là thuốc tiêm (mặc dù semaglutide dạng uống có sẵn); SGLT2is có thể tăng nhiễm trùng sinh dục và gây thiếu hụt thể tích và ketoacidosis euglycemic (hiếm), nhưng cũng giảm nhập viện do HF và làm chậm tiến trình của CKD.
- Chi phí và hạn chế bao phủ vẫn là rào cản lớn đối với việc sử dụng rộng rãi GLP-1RAs và SGLT2is; sulfonylureas và DPP4is có thể là lựa chọn thực tế khi khả năng chi trả và gánh nặng viên thuốc là các yếu tố quan trọng.
Kết Luận và Khoảng Trống Nghiên Cứu
Nghiên cứu hiệu quả so sánh lớn này cho thấy rằng việc điều trị liên tục bằng GLP-1RA có liên quan đến nguy cơ MACE trong 2,5 năm thấp nhất trong bốn lớp thuốc hạ đường huyết phổ biến, với SGLT2is cung cấp sự bảo vệ lớn thứ hai. Mức độ lợi ích thay đổi theo độ tuổi, ASCVD cơ bản, HF, và chức năng thận—hỗ trợ kê đơn cá nhân hóa. Nghiên cứu tương lai nên nhằm: (1) đánh giá kết quả tim mạch đầu-to-đầu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc thử nghiệm thực tế, (2) làm rõ an toàn dài hạn và lợi ích không tim mạch, và (3) giải quyết các rào cản để tiếp cận công bằng với GLP-1RAs và SGLT2is.
Quỹ Tài Trợ và ClinicalTrials.gov
Chi tiết tài trợ và đăng ký thử nghiệm nên được xác nhận trong ấn phẩm gốc: Neugebauer R, An J, Dombrowski SK, et al. Glucose-Lowering Medication Classes and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2025;8(10):e2536100. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2025.36100.
Tài Liệu Được Chọn
1. Neugebauer R, An J, Dombrowski SK, et al. Glucose-Lowering Medication Classes and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2025;8(10):e2536100. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.36100.
2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.
3. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al.; LEADER Steering Committee. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311-322.
4. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al.; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.
5. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al.; REWIND Study Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND). Lancet. 2019;394(10193):121-130.
6. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al.; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013;369(14):1317-1326.
7. American Diabetes Association. 2024 Standards of Care in Diabetes—Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):Sxxxx-Sxxxx.
Ghi Chú Tác Giả
Bài viết này tổng hợp các kết quả được báo cáo của Neugebauer et al. (JAMA Netw Open 2025) và đặt chúng trong bối cảnh của các thử nghiệm kết quả tim mạch ngẫu nhiên và khuyến nghị hướng dẫn. Các bác sĩ nên tham khảo báo cáo gốc đầy đủ cho các chi tiết phương pháp học, phân tích nhạy cảm, và thông tin cụ thể về bộ dữ liệu trước khi thay đổi thực hành.
