Giới Thiệu: Thách thức của HFpEF và HFmrEF
Thất bại tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) và bảo tồn (HFpEF) đại diện cho một phần đáng kể và đang tăng của gánh nặng toàn cầu về thất bại tim (HF). Không giống như thất bại tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF), nơi đã tồn tại một loạt các liệu pháp kéo dài cuộc sống trong nhiều thập kỷ, cảnh quan điều trị cho HFpEF và HFmrEF mới chỉ bắt đầu mở rộng gần đây. Một thành phần quan trọng trong việc quản lý các bệnh nhân này là đánh giá tình trạng triệu chứng và chức năng của họ, thường được đo bằng cách phân loại chức năng New York Heart Association (NYHA).
Mặc dù NYHA class là một thước đo chủ quan, nó vẫn là một cột trụ của thực hành lâm sàng và là một dự đoán mạnh mẽ về các kết quả bất lợi. Khi các liệu pháp mới như finerenone—một chất đối kháng thụ thể corticosteroid khoáng chất chọn lọc, không steroid (MRA)—xuất hiện, việc hiểu liệu hiệu quả điều trị có nhất quán trên toàn bộ phổ mức độ triệu chứng hay không là rất quan trọng. Thử nghiệm FINEARTS-HF được thiết kế để giải quyết vấn đề này bằng cách điều tra finerenone ở bệnh nhân có phân suất tống máu từ 40% trở lên. Phân tích được chỉ định trước này đặc biệt khám phá sự tương tác giữa NYHA class cơ sở và các lợi ích lâm sàng của finerenone.
Tầm Quan Trọng Bền Vững của Phân Loại NYHA
Bất chấp sự xuất hiện của các dấu sinh học tinh vi như NT-proBNP và các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến, phân loại chức năng NYHA vẫn tiếp tục là công cụ chính để phân tầng rủi ro. Bệnh nhân ở NYHA Class II (triệu chứng nhẹ trong hoạt động bình thường) và Class III/IV (hạn chế rõ rệt hoặc triệu chứng khi nghỉ ngơi) đại diện cho các loại lâm sàng khác nhau. Trong lịch sử, những người ở Class III hoặc IV đã đối mặt với tỷ lệ nhập viện và tử vong cao hơn đáng kể. Hiểu liệu liệu pháp như finerenone có thể thay đổi quỹ đạo này cho các bệnh nhân triệu chứng nhất, đồng thời vẫn cung cấp giá trị phòng ngừa cho những người ở giai đoạn sớm của quá trình bệnh, là yếu tố cần thiết cho y học cá nhân hóa trong tim mạch.
Thiết Kế Nghiên Cứu và Phương Pháp của Phân Tích FINEARTS-HF
Thử nghiệm FINEARTS-HF là một nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên, có nhóm đối chứng giả dược. Trong phân tích được chỉ định trước này, các nhà nghiên cứu phân loại 6.000 người tham gia dựa trên NYHA class chức năng cơ sở của họ. Trong tổng số đối tượng, 4.146 (69%) được phân loại là NYHA Class II, trong khi 1.854 (31%) ở NYHA Class III hoặc IV.
Điểm cuối chính là hợp nhất của tử vong do tim mạch (CV) và tổng số sự kiện thất bại tim (bao gồm cả lần nhập viện đầu tiên và tái nhập viện cho HF và các chuyến thăm khẩn cấp HF). Điểm cuối phụ bao gồm các thay đổi trong Tổng điểm Triệu chứng của Câu hỏi về Bệnh tim Cardiomyopathy Kansas City (KCCQ) và sự chuyển đổi trong NYHA class trong khoảng thời gian theo dõi 12 tháng. Các nhà nghiên cứu sử dụng hồi quy logistic thứ tự để đánh giá các thay đổi trong class chức năng và sử dụng tỷ lệ tỷ lệ điều chỉnh để so sánh các kết quả lâm sàng giữa nhóm finerenone và giả dược.
Kết Quả: Hiệu Quả Nhất Quán Trên Toàn Bộ Phổ Triệu Chứng
Các Kết Quả Lâm Sàng Chính
Phân tích xác nhận rằng bệnh nhân có NYHA Class III/IV cơ sở có nguy cơ cao hơn đáng kể đối với điểm cuối chính so với những người ở Class II. Cụ thể, tỷ lệ tỷ lệ điều chỉnh cho tử vong CV và tổng số sự kiện HF là 1.28 (95% CI: 1.11-1.46; P < 0.001) cho nhóm triệu chứng hơn.
Quan trọng nhất, finerenone đã chứng minh một sự giảm nhất quán trong điểm cuối chính bất kể NYHA class cơ sở của bệnh nhân. Giá trị P tương tác (P_interaction = 0.54) cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về hiệu ứng điều trị tương đối giữa NYHA Class II và Class III/IV. Tuy nhiên, vì nguy cơ cơ sở cao hơn ở nhóm Class III/IV, lợi ích tuyệt đối rõ ràng hơn ở những bệnh nhân triệu chứng hơn. Sự giảm tuyệt đối về tỷ lệ (ARR) là 4.5 trên 100 năm người cho NYHA Class III/IV, so với 2.0 trên 100 năm người cho NYHA Class II.
Kết Quả Báo Cáo Của Bệnh Nhân và Tình Trạng Chức Năng
Trạng thái sức khỏe, được đo bằng Tổng điểm Triệu chứng của KCCQ (KCCQ-TSS), là một thước đo quan trọng đối với bệnh nhân sống với HFpEF. Sau 12 tháng, finerenone liên quan đến sự cải thiện KCCQ-TSS nhất quán qua các NYHA class cơ sở (P_interaction = 0.93).
Thú vị thay, khi xem xét sự chuyển đổi trong NYHA class, nghiên cứu phát hiện rằng class chức năng cải thiện tương tự ở cả nhóm finerenone và giả dược sau 12 tháng. Kết quả này cho thấy rằng mặc dù finerenone giảm nguy cơ các sự kiện lâm sàng lớn và cải thiện triệu chứng (KCCQ), việc phân loại thô của NYHA class có thể không đủ nhạy để nắm bắt các cải thiện chức năng nhỏ do thuốc cung cấp trong một năm, hoặc có thể phản ánh chất lượng chăm sóc nền tảng tốt mà cả hai nhóm đều nhận được.
Xem Xét An Toàn và Tính Chịu Đựng
Một mối quan tâm lớn đối với chất đối kháng thụ thể corticosteroid khoáng chất, đặc biệt là ở bệnh nhân có các mức độ chức năng thận và triệu chứng khác nhau, là nguy cơ tăng kali máu. Trong phân tích này, hồ sơ an toàn của finerenone vẫn ổn định qua các nhóm NYHA. Tỷ lệ các sự cố bất lợi nghiêm trọng tương đương giữa nhóm finerenone và giả dược, bất kể tình trạng chức năng cơ sở. Mặc dù MRAs được biết là làm tăng mức kali huyết, tính chất không steroid của finerenone được thiết kế để cung cấp một phân phối cân bằng hơn giữa tim và thận, có thể giảm một số rủi ro liên quan đến MRAs steroid truyền thống như spironolactone.
Bình Luận Chuyên Gia: Những Hiểu Biết Cơ Bản và Ứng Dụng Lâm Sàng
Tính Khả Thi Sinh Học
Lợi ích nhất quán của finerenone qua các NYHA classes nhấn mạnh vai trò trung tâm của sự kích hoạt quá mức thụ thể corticosteroid khoáng chất (MR) trong bệnh lý của HFpEF và HFmrEF. Sự kích hoạt quá mức MR thúc đẩy xơ hóa cơ tim, viêm và cứng mạch—các quá trình xảy ra trong suốt quá trình tiến triển của thất bại tim. Bằng cách ức chế chọn lọc các thụ thể này, finerenone giải quyết các dị thường cấu trúc và chức năng cơ bản của tim bị suy yếu, bất kể bệnh nhân đang trải qua triệu chứng nhẹ hay nặng.
Giá Trị của Sự Giảm Tuyệt Đối Rủi Ro
Từ góc độ chính sách y tế và quyết định lâm sàng, sự giảm rủi ro tuyệt đối lớn hơn được quan sát ở bệnh nhân NYHA Class III/IV đặc biệt đáng chú ý. Mặc dù tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được hưởng lợi, những người có gánh nặng triệu chứng cao nhất đã thấy lợi ích thực tế lớn nhất về số sự kiện được ngăn chặn. Dữ liệu này hỗ trợ việc khởi đầu sớm finerenone ở bệnh nhân HFpEF/HFmrEF triệu chứng để giảm gánh nặng nhập viện cao liên quan đến các NYHA classes tiên tiến hơn.
Hạn Chế của Nghiên Cứu
Như mọi phân tích phụ được chỉ định trước, một số hạn chế áp dụng. Phân loại NYHA là chủ quan và có thể thay đổi giữa các bác sĩ. Ngoài ra, số lượng bệnh nhân ở Class IV tương đối ít, nghĩa là kết quả cho nhóm Class III/IV chủ yếu được dẫn dắt bởi các đối tượng Class III. Nghiên cứu trong tương lai có thể xem xét các đánh giá chức năng tinh vi hơn, chẳng hạn như thử nghiệm tập luyện cardiopulmonary (CPET), để định nghĩa rõ hơn tác động của thuốc đối với khả năng vận động.
Kết Luận: Một Trụ Cột Mới Cho Quản Lý HFpEF và HFmrEF
Phân tích FINEARTS-HF củng cố vị trí của finerenone như một liệu pháp đa năng và hiệu quả cho thất bại tim với phân suất tống máu giảm nhẹ hoặc bảo tồn. Bằng cách chứng minh rằng thuốc giảm các kết quả lâm sàng và cải thiện tình trạng sức khỏe được báo cáo bởi bệnh nhân qua toàn bộ phổ NYHA, nghiên cứu cung cấp cho các bác sĩ sự tự tin để kê đơn finerenone cho một phạm vi rộng của bệnh nhân. Dù bệnh nhân xuất hiện với những hạn chế giai đoạn sớm của NYHA Class II hay các triệu chứng gây tàn tật hơn của Class III/IV, finerenone cung cấp một con đường rõ ràng để giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do thất bại tim.
Quỹ Đạo và Đăng Ký Thử Nghiệm
Thử nghiệm FINEARTS-HF (NCT04435626) được tài trợ bởi Bayer AG. Thông tin chi tiết về giao thức thử nghiệm và kết quả chính có thể tìm thấy trên ClinicalTrials.gov.
Tham Khảo
1. Ostrominski JW, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Finerenone và NYHA Functional Class trong Thất bại Tim: Thử nghiệm FINEARTS-HF. JACC Heart Fail. 2026 Jan;14(1):102440. doi: 10.1016/j.jchf.2025.03.007.
2. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone trong Thất bại Tim với Phân số Tống Máu Giảm Nhẹ hoặc Bảo Tồn. N Engl J Med. 2024;391(16):1475-1485.
3. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. Các Sự Kiện Tim Mạch với Finerenone trong Bệnh Thận và Đái Tháo Đường Loại 2. N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263.
4. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. Hướng dẫn 2022 AHA/ACC/HFSA về Quản Lý Thất bại Tim. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421.
