Tiêu đề
Sàng lọc dân số FH ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi: Hiệu quả nhưng không hiệu quả về kinh tế – Đánh giá chi tiết về một nghiên cứu mô hình hóa mới của JAMA
Những điểm nổi bật
- Mô hình Chính sách CVD dự đoán rằng sàng lọc theo thứ tự (kiểm tra lipid sau đó là xét nghiệm di truyền) ở độ tuổi 10 hoặc 18 xác định được nhiều người mắc heterozygous familial hypercholesterolemia (FH) hơn và ngăn ngừa một số ít sự kiện tim mạch suốt đời.
- Lợi ích tuyệt đối của dân số là nhỏ (<0.1% giảm tổng số sự kiện CVD suốt đời); chiến lược sàng lọc tốt nhất có tỷ lệ hiệu quả chi phí tăng thêm (ICER) là 289.700 đô la Mỹ mỗi QALY—cao hơn nhiều so với ngưỡng thông thường ở Hoa Kỳ.
- Sàng lọc chỉ có thể trở nên hiệu quả về mặt kinh tế dưới những giả định lạc quan rằng việc xác định tăng cường giám sát lipid suốt đời và can thiệp lối sống cho nhiều người mắc rối loạn lipid không phải FH cũng như cho những người có xác nhận di truyền FH.
Nền tảng
Heterozygous familial hypercholesterolemia (FH) là một rối loạn trội nhiễm sắc thể tự động được đặc trưng bởi mức cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL-C) cao suốt đời và nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa sớm tăng đáng kể. Tần suất dân số thường được trích dẫn khoảng 1 trong 250, và phần lớn những người bị ảnh hưởng vẫn chưa được chẩn đoán và điều trị, tạo ra cơ hội để phát hiện sớm và can thiệp nhằm giảm nguy cơ tim mạch suốt đời [1,2]. Các khuyến nghị sàng lọc lipid ở trẻ em và thanh thiếu niên khác nhau: một số hội đồng nhi khoa ủng hộ sàng lọc chọn lọc và phổ quát (ví dụ, sàng lọc lipid phổ quát giữa độ tuổi 9–11 và lại vào cuối tuổi vị thành niên) để phát hiện các rối loạn lipid nguyên phát bao gồm FH [3]. Các lựa chọn điều trị (statin) an toàn và hiệu quả trong việc giảm LDL-C ở trẻ em mắc FH và được khuyến nghị khi cần thiết [4]. Dù có tính thuyết phục sinh học và sự hỗ trợ của hướng dẫn cho việc phát hiện có mục tiêu, giá trị sức khỏe dân số của việc sàng lọc có hệ thống ở trẻ em hoặc người lớn trẻ tuổi—so với kiểm tra lipid tình cờ và sàng lọc gia đình theo dòng—vẫn chưa chắc chắn.
Thiết kế nghiên cứu
Các tác giả sử dụng Mô hình Chính sách CVD, một mô hình mô phỏng sự kiện rời rạc được xác nhận của nguy cơ và kết quả bệnh tim mạch, để mô phỏng các kết quả sức khỏe và kinh tế suốt đời trong một nhóm giả định gồm 4,2 triệu trẻ 10 tuổi ở Hoa Kỳ. Đầu vào cấp cá nhân dựa trên dữ liệu Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) và các nguồn quốc gia khác. Chăm sóc thông thường trong mô hình đại diện cho thực hành hiện tại với việc kiểm tra lipid tình cờ và điều trị dựa trên LDL-C/nguy cơ CVD.
Các chiến lược can thiệp thêm sàng lọc theo thứ tự vào chăm sóc thông thường: kiểm tra LDL-C phổ quát ở độ tuổi 10 (trẻ em) hoặc 18 (người lớn trẻ tuổi), với xét nghiệm di truyền cho những người có LDL-C tăng cao sử dụng ba ngưỡng (≥130, ≥160 hoặc ≥190 mg/dL) để chọn ứng viên cho xác nhận genotyping. Kết quả bao gồm chi phí y tế trực tiếp (USD năm 2021), năm sống chất lượng điều chỉnh (QALYs) và tỷ lệ hiệu quả chi phí tăng thêm (ICERs); chi phí và QALYs được giảm giá 3% hàng năm. Các chiến lược có ICERs <100.000 đô la Mỹ mỗi QALY được coi là hiệu quả về mặt kinh tế trong trường hợp cơ bản.
Các phát hiện chính
Mô hình dự đoán số lượng sự kiện ASCVD suốt đời lớn tuyệt đối dưới chăm sóc thông thường—khoảng 3,12 triệu sự kiện cho nhóm giả định—trong đó khoảng 16.182 xảy ra ở người mắc FH. Thêm sàng lọc dân số theo thứ tự ở độ tuổi 10 có thể ngăn ngừa 1.385–1.820 sự kiện ASCVD suốt đời của nhóm tùy thuộc vào ngưỡng LDL-C được sử dụng; sàng lọc ở độ tuổi 18 ngăn ngừa 1.154–1.448 sự kiện. Những sự giảm này chuyển đổi thành hiệu ứng rất nhỏ ở cấp độ dân số (<0.1% giảm tổng số sự kiện CVD suốt đời) vì FH tương đối hiếm gặp và vì nhiều sự kiện không phải FH sẽ không được ngăn ngừa chỉ bằng cách phát hiện FH.
Từ góc độ kinh tế, không có chiến lược sàng lọc nào được đánh giá đạt ngưỡng hiệu quả chi phí của mô hình. Chiến lược tăng thêm ít tốn kém nhất là sàng lọc ở độ tuổi 18 với ngưỡng LDL-C ≥190 mg/dL để xét nghiệm di truyền; ICER của nó so với chăm sóc thông thường là 289.700 đô la Mỹ mỗi QALY thu được—gần gấp ba lần ngưỡng 100.000 đô la Mỹ/QALY được sử dụng trong nghiên cứu. Các chiến lược khác có ICERs còn cao hơn. Trong phân tích độ nhạy, sàng lọc theo thứ tự có thể tiếp cận hiệu quả về mặt kinh tế chỉ khi can thiệp sàng lọc kích thích tăng cường liên tục trong chăm sóc không dùng thuốc (giám sát lipid suốt đời và điều trị lối sống) cho người có LDL-C tăng cao ngay cả khi họ không có xác nhận di truyền FH—một giả định thay đổi hành vi lạc quan.
An toàn và hậu quả tiếp theo chủ yếu được mô hình hóa về mặt chi phí và QALYs; phân tích không xác định tác hại lâm sàng từ việc sàng lọc nhưng nhấn mạnh sự cân nhắc giữa việc sử dụng tài nguyên và lợi ích sức khỏe dân số khiêm tốn.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Nghiên cứu mô hình hóa này cung cấp một số kết luận có liên quan đến lâm sàng:
1. Lợi ích lâm sàng nhưng tác động dân số hạn chế: Việc phát hiện FH sớm hơn trong cuộc đời giảm sự kiện ASCVD ở cấp độ cá nhân, nhưng trên quy mô dân số, lợi ích tuyệt đối là khiêm tốn vì FH chỉ ảnh hưởng đến một phần nhỏ dân số và vì không phải tất cả sự kiện đều do khuyết tật đơn gen gây ra.
2. Kinh tế quyết định chính sách: Dưới các giả định thực tế về chăm sóc theo dõi và tuân thủ, sàng lọc dân số theo thứ tự ở trẻ em hoặc người lớn trẻ tuổi khó có thể là một lựa chọn có giá trị về mặt tiền bạc trong bối cảnh chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ. Ngay cả các ngưỡng chọn lọc (LDL-C ≥190 mg/dL ở độ tuổi 18) cũng tạo ra ICERs cao hơn nhiều so với ngưỡng sẵn lòng trả tiền thông thường.
3. Vai trò của các mô hình chăm sóc tiếp theo: Nghiên cứu nhấn mạnh rằng sàng lọc không phải là một hành động cô lập—giá trị của nó phụ thuộc vào những gì xảy ra tiếp theo. Nếu việc phát hiện dẫn đến tuân thủ liên tục với điều trị giảm lipid và giám sát nhất quán (cả cho FH được xác nhận di truyền và rối loạn lipid không phải FH được xác định qua sàng lọc), cân bằng giữa lợi ích và chi phí có thể thay đổi đáng kể. Tuy nhiên, đạt được và duy trì những thay đổi cấp hệ thống như vậy là thách thức trong thực tế và yêu cầu đầu tư vượt quá việc kiểm tra một lần.
4. Các phương pháp thay thế vẫn quan trọng: Sàng lọc theo dòng của người thân của các bệnh nhân FH, kiểm tra tình cờ trong các cuộc gặp lâm sàng có nguy cơ cao, và sàng lọc có mục tiêu trong các gia đình có ASCVD sớm vẫn là những cách tiếp cận hiệu quả để tìm người bị ảnh hưởng. Nghiên cứu này không thay thế nhu cầu về các phương pháp theo dòng, những phương pháp đã chứng minh hiệu quả chẩn đoán cao và hiệu quả về mặt kinh tế trong các phân tích trước đây.
Bình luận chuyên gia và hạn chế
Điểm mạnh của phân tích này bao gồm việc sử dụng mô hình mô phỏng bệnh được xác nhận, đầu vào đại diện quốc gia, khám phá nhiều ngưỡng và độ tuổi, và phân tích độ nhạy xác suất. Các tác giả báo cáo minh bạch rằng dưới các giả định cơ bản, các chiến lược sàng lọc không đạt được ngưỡng hiệu quả chi phí thông thường.
Các hạn chế đáng nhấn mạnh cho bác sĩ và nhà hoạch định chính sách:
– Giả định về mô hình về tuân thủ dài hạn với statin và tác động của việc giảm LDL-C sớm đối với nguy cơ ASCVD suốt đời dựa trên việc suy diễn từ dữ liệu chỉ số thay thế và trung gian. Bằng chứng ngẫu nhiên trực tiếp cho thấy giảm các điểm kết thúc lâm sàng khó khăn từ việc bắt đầu statin ở trẻ em là hạn chế.
– Hiệu quả của các đường dẫn sàng lọc theo dòng và kiểm tra do bác sĩ chỉ định trong thực hành thông thường Hoa Kỳ có thể thay đổi; các hệ thống địa phương có chương trình theo dòng mạnh mẽ có thể tìm thấy các kết quả hiệu quả chi phí khác.
– Phản ứng hành vi đối với chẩn đoán lâm sàng—cả cho bệnh nhân và bác sĩ—là không chắc chắn. Phân tích độ nhạy cho thấy các giả định rộng rãi về cải thiện giám sát và thay đổi lối sống thúc đẩy ước tính có lợi hơn; liệu chúng có thể đạt được quy mô hay không là không rõ ràng.
– Phân tích tập trung vào góc độ ngành y tế và không bao gồm các lợi ích rộng rãi xã hội (ví dụ, lợi ích năng suất) có thể làm thay đổi ICERs một chút.
– Cuối cùng, đầu vào chi phí (giá xét nghiệm di truyền, chi phí statin, chi phí thăm khám phòng khám) và ngưỡng hành động (ngưỡng LDL-C) có thể thay đổi theo thời gian; chi phí giảm của việc giải trình tự và các bảng gen nhắm mục tiêu tốt hơn có thể thay đổi các đánh giá giá trị trong tương lai.
Bác sĩ và nhà hoạch định chính sách nên hành động như thế nào dựa trên kết quả này?
– Tiếp tục tuân theo các khuyến nghị hướng dẫn về sàng lọc lipid ở trẻ em và quản lý FH đã được xác định (ví dụ, bắt đầu điều trị bằng statin khi cần thiết về mặt lâm sàng), và nhấn mạnh sàng lọc theo dòng cho thành viên gia đình của các bệnh nhân FH đã biết.
– Ưu tiên các can thiệp cấp hệ thống đảm bảo việc phát hiện được theo sau bằng giám sát lipid liên tục, hỗ trợ tuân thủ thuốc và tư vấn lối sống—bởi vì giá trị của sàng lọc gắn chặt với những gì xảy ra tiếp theo.
– Xem xét các chiến lược có mục tiêu (sàng lọc theo dòng, sàng lọc có mục tiêu trong các gia đình có ASCVD sớm) vẫn có hiệu quả cao và có khả năng hiệu quả về mặt kinh tế hơn sàng lọc dân số ở các chi phí và thực hành hiện tại.
– Theo dõi xu hướng về chi phí xét nghiệm di truyền và khoa học thực hiện liên quan đến các can thiệp tuân thủ; việc đánh giá lại hiệu quả chi phí định kỳ là cần thiết khi các mẫu thực hành và giá cả thay đổi.
Kết luận
Nghiên cứu mô hình hóa của JAMA cho thấy sàng lọc dân số theo thứ tự cho FH ở trẻ em hoặc người lớn trẻ tuổi xác định được những người bị ảnh hưởng và ngăn ngừa một số sự kiện ASCVD suốt đời, nhưng dưới các giả định thực tế hiện tại, nó không hiệu quả về mặt kinh tế so với chăm sóc thông thường. Kết quả nhấn mạnh rằng sàng lọc không có sự chăm sóc tiếp theo đáng tin cậy và liên tục khó có thể mang lại giá trị tốt ở cấp độ dân số. Đầu tư vào các chương trình theo dòng, hỗ trợ tuân thủ và các hệ thống biến các chẩn đoán thành việc giảm rủi ro dài hạn có thể là con đường hiệu quả hơn để giảm gánh nặng lâm sàng của FH.
Nguồn tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Bài viết chính liệt kê các nguồn tài trợ và công bố; độc giả nên tham khảo bản xuất bản JAMA gốc để biết các thông tin tài trợ và xung đột lợi ích chi tiết [5]. Nghiên cứu mô hình hóa này không báo cáo đăng ký thử nghiệm lâm sàng.
Tham khảo
1. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Eur Heart J. 2013;34(45):3478–3490a. PubMed PMID: 23801872.
2. Bellows BK, Zhang Y, Ruiz-Negrón N, et al. Familial Hypercholesterolemia Screening in Childhood and Early Adulthood: A Cost-Effectiveness Study. JAMA. 2025 Nov 9. doi:10.1001/jama.2025.20648. Epub ahead of print. PubMed PMID: 41206967.
3. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. 2011 Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics. 2011;128(Suppl 5):S213–S256. PubMed PMID: 22084329.
4. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2004;350(21): 2118–2127. PubMed PMID: 15116035.
5. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2019;139:e1082–e1143. Circulation. PubMed PMID: 30586774.
