Nổi bật
Thử nghiệm ESTIVAL đại diện cho cuộc điều tra quy mô lớn, đa trung tâm, mù đôi đầu tiên về kích thích hạch thần kinh thính giác qua da (taVNS) cho viêm khớp tay xâm thực. Nghiên cứu không đạt được điểm cuối chính, không có sự khác biệt thống kê đáng kể về giảm đau giữa nhóm taVNS và nhóm giả dược sau 12 tuần. Tuy nhiên, quan sát hậu nghiệm và phân tích phụ trợ cho thấy taVNS an toàn, dễ dung nạp và có thể mang lại lợi ích điều trị đặc biệt ở bệnh nhân có mức độ viêm màng hoạt dịch cao hơn.
Nền tảng: Thách thức lâm sàng của viêm khớp tay xâm thực
Viêm khớp tay xâm thực (EHOA) là một kiểu bệnh đặc biệt và hung hãn của viêm khớp tay. Khác với viêm khớp tay nút phổ biến hơn, EHOA được đặc trưng bởi các đợt viêm tái phát, đau đáng kể và hủy hoại khớp nhanh chóng nhìn thấy trên hình ảnh như xói mòn dưới sụn. Lâm sàng, các bệnh nhân này có các dị dạng cánh cò hoặc răng cưa trên X-quang, phản ánh sự sụp đổ của xương dưới sụn.
Hiện tại, việc quản lý EHOA vẫn là một nhu cầu y tế chưa đáp ứng. Can thiệp dược lý thông thường, bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và corticosteroid tiêm khớp, thường chỉ mang lại sự giảm nhẹ tạm thời và liên quan đến lo ngại về an toàn dài hạn, đặc biệt là ở dân số già thường bị ảnh hưởng bởi EHOA. Thuốc điều chỉnh bệnh viêm khớp (DMOADs) vẫn chưa rõ ràng, và liệu pháp sinh học nhắm mục tiêu TNF-alpha hoặc IL-1 đã cho kết quả không nhất quán trong các thử nghiệm lâm sàng.
Trong bối cảnh này, neuromodulation nổi lên như một tiền duyên mới. Thần kinh phế vị, thành phần chính của hệ thần kinh phó giao cảm, đóng vai trò quan trọng trong đường dẫn truyền chống viêm cholinergic. Kích thích thần kinh phế vị có thể ức chế sản xuất các cytokine gây viêm như TNF, IL-1β và IL-6 thông qua thụ thể nicotinic acetylcholine alpha-7 trên đại thực bào. Kích thích hạch thần kinh thính giác qua da (taVNS) cung cấp một phương pháp không xâm lấn để tiếp cận đường dẫn truyền này bằng cách kích thích nhánh hạch thần kinh thính giác (ABVN) nằm trong vành tai.
Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp thử nghiệm ESTIVAL
Thử nghiệm ESTIVAL là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược đa trung tâm được tiến hành tại 18 trung tâm bệnh viện ở Pháp. Đối tượng nghiên cứu bao gồm người lớn (từ 18 tuổi trở lên) đáp ứng tiêu chuẩn của Học viện Loãng xương và Viêm khớp Hoa Kỳ cho viêm khớp tay. Quan trọng, yêu cầu bao gồm ít nhất một khớp gian đốt ngón tay xâm thực (như thấy trên X-quang) và viêm màng hoạt dịch được xác nhận bằng siêu âm, đảm bảo một quần thể viêm hoạt động.
Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 vào nhóm taVNS hoặc nhóm giả dược. Liệu pháp taVNS bao gồm một phiên 20 phút mỗi ngày sử dụng thiết bị VAGUSTIM (Schwa Medico, Rouffach, Pháp). Nhóm giả dược nhận một thiết bị giống hệt nhưng không cung cấp dòng điện. Thử nghiệm kéo dài 12 tuần, với điểm cuối chính được định nghĩa là sự thay đổi đau tay đo trên thang analog thị giác (VAS) từ 0–100 mm từ cơ sở đến tuần 12. Kết quả phụ bao gồm sự thay đổi chức năng tay và các dấu hiệu sinh học viêm khác nhau. An toàn được giám sát nghiêm ngặt thông qua báo cáo tiêu chuẩn về sự cố bất lợi tại mỗi lần thăm.
Kết quả chính: Hiệu quả và an toàn
Từ tháng 4 năm 2021 đến tháng 3 năm 2022, 148 bệnh nhân đã được tuyển chọn, với 142 cuối cùng được ngẫu nhiên hóa (73 vào taVNS và 69 vào giả dược). Đội ngũ chủ yếu là nữ (88%), với độ tuổi trung bình 66.5 tuổi, phản ánh nhân khẩu học điển hình của EHOA.
Phân tích chính cho thấy sau 12 tuần, cả hai nhóm đều trải qua sự giảm đau, nhưng sự khác biệt giữa chúng không đạt ý nghĩa thống kê. Sự thay đổi trung vị VAS đau tay là -16.0 mm (QTR -32.0 đến 5.0) cho nhóm taVNS so với -6.0 mm (QTR -27.0 đến 7.0) cho nhóm giả dược. Sự khác biệt giữa nhóm sau khi điều chỉnh là -10.0 mm (KTC 95% -23.0 đến 2.0; p=0.22).
Mặc dù giá trị p vượt quá ngưỡng 0.05 tiêu chuẩn cho ý nghĩa, có một số điểm đáng chú ý. Thứ nhất, sự khác biệt 10 mm trên VAS, mặc dù không có ý nghĩa thống kê trong mẫu cụ thể này, thường được coi là có liên quan lâm sàng trong nghiên cứu đau mãn tính, mặc dù nó không đủ để xác định hiệu ứng điều trị rõ ràng. Thứ hai, phân tích khám phá cho thấy bệnh nhân có mức độ viêm màng hoạt dịch cao hơn ở cơ sở (như phát hiện bằng siêu âm) dường như đáp ứng thuận lợi hơn với taVNS. Điều này phù hợp với giả thuyết cơ chế rằng kích thích phế vị chủ yếu nhắm vào các đường dẫn truyền viêm thay vì chỉ truyền dẫn đau.
Về an toàn, taVNS cho thấy hồ sơ tuyệt vời. Không có sự cố bất lợi nghiêm trọng nào được ghi nhận. Sự cố bất lợi nhỏ, như kích ứng da cục bộ hoặc tê, xảy ra ở 30% nhóm taVNS và 23% nhóm giả dược, cho thấy thiết bị được dung nạp tốt cho sử dụng hàng ngày tại nhà và rằng việc che giấu có thể hiệu quả do tỷ lệ báo cáo tương tự.
Bình luận chuyên gia: Hiểu biết cơ chế và ý nghĩa lâm sàng
Sự thất bại của thử nghiệm ESTIVAL trong việc đạt được điểm cuối chính nên được diễn giải một cách tinh vi. Trong nhiều thử nghiệm neuromodulation và đau, hiệu ứng giả dược hoặc phản ứng giả dược là đáng kể. Trong nghiên cứu này, nhóm giả dược báo cáo giảm đau 6 mm mặc dù không nhận dòng điện. Điều này nhấn mạnh tác động tâm lý và bối cảnh của việc tham gia một thử nghiệm thiết bị y tế công nghệ cao.
Một điểm thảo luận quan trọng cho các bác sĩ là liều lượng kích thích. Thử nghiệm ESTIVAL sử dụng quy trình 20 phút mỗi ngày. Chưa rõ liệu nhiều phiên hàng ngày hoặc thời gian kích thích lâu hơn có mang lại hiệu ứng chống viêm mạnh mẽ hơn hay không. Ngoài ra, việc chọn điểm cuối chính (VAS đau) là chủ quan. Các nghiên cứu tương lai có thể được hưởng lợi từ việc đưa vào các biện pháp khách quan về viêm, chẳng hạn như siêu âm Doppler năng lượng seri hoặc mức độ protein phản ứng C nhạy cảm cao (hs-CRP), làm điểm cuối chính để nắm bắt tốt hơn hiệu ứng sinh học của can thiệp.
Từ góc độ cơ chế, mối liên kết giữa kích thích hạch và viêm hệ thống ngày càng được hỗ trợ bởi dữ liệu tiền lâm sàng. ABVN cung cấp một con đường đến hạt tracts solitarius (NTS) trong não, nơi sau đó điều chỉnh hoạt động vagal ra ngoài điều khiển phản ứng viêm ở lách và gan. Tín hiệu được quan sát trong nhóm có mức độ viêm cao trong ESTIVAL cho thấy taVNS có thể hiệu quả hơn như một chất ức chế viêm thay vì một chất giảm đau trực tiếp. Điều này cho thấy liệu pháp có thể được định vị tốt nhất như một phương pháp điều trị bổ trợ cho bệnh nhân có bệnh lý nặng.
Kết luận: Con đường phía trước cho neuromodulation trong bệnh lý khớp
Thử nghiệm ESTIVAL cung cấp bằng chứng chất lượng cao về sự an toàn và khả thi của taVNS trong một quần thể bệnh nhân thách thức. Mặc dù điểm cuối chính không đạt được, nghiên cứu cung cấp một khái niệm chứng minh cho việc sử dụng y học bioelectronic trong viêm khớp tay xâm thực. Sự giảm đau nhất quán được quan sát ở bệnh nhân có mức độ viêm màng hoạt dịch cao hơn cho thấy taVNS xứng đáng được điều tra thêm trong nhóm tiểu phân này.
Đối với các bác sĩ, bài học rút ra có hai mặt: thứ nhất, taVNS là một phương pháp an toàn không mang theo rủi ro toàn thân của các thuốc chống viêm truyền thống; và thứ hai, hiệu quả của nó có thể cụ thể theo kiểu bệnh. Nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc xác định các dấu hiệu sinh học—dựa trên hình ảnh hoặc phân tử—có thể dự đoán bệnh nhân nào có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ kích thích phế vị. Khi chúng ta hướng tới y học chính xác trong bệnh lý khớp, thử nghiệm ESTIVAL là một bước nền tảng trong việc xác định vai trò của hệ thống thần kinh trong bệnh lý khớp.
Quỹ tài trợ và thông tin thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm ESTIVAL được tài trợ bởi Bộ Y tế Pháp (Chương trình Nghiên cứu Lâm sàng Bệnh viện). Nghiên cứu được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với số nhận dạng NCT04520516. Thử nghiệm được hoàn thành vào đầu năm 2022 và được tiến hành tại 18 trung tâm bệnh viện thứ cấp và thứ ba ở Pháp.
Tham khảo
Courties A, Tuffet S, Cormier G, Roux CH, Ornetti P, Pers YM, Gottenberg JÉ, Lespessailles E, Chapurlat R, Arniaud D, Rannou F, Wendling D, Eymard F, Mathieu S, Richette P, Saraux A, Marotte H, Poursac N, Rat AC, Bastard JP, Fellahi S, Henrotin Y, Minssen L, Deprouw C, Nguyen C, Touati A, Bérard L, Rousseau A, Simon T, Maheu E, Berenbaum F, Sellam J. Kích thích hạch thần kinh thính giác qua da so với kích thích giả dược ở bệnh nhân viêm khớp tay xâm thực (ESTIVAL): một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, kiểm soát giả dược. Lancet Rheumatol. 2026 Feb;8(2):e98-e107. doi: 10.1016/S2665-9913(25)00226-7.
