Những điểm nổi bật
– Nhiều phân tích đa trung tâm gần đây cho thấy việc sử dụng epinephrine sớm trong ngừng tim ở trẻ em trong bệnh viện (IHCA) là phổ biến và liên quan đến tỷ lệ cao hơn của hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC) và thời gian CPR ngắn hơn, nhưng không nhất quán cải thiện tỷ lệ sống sót đến xuất viện hoặc kết quả thần kinh tốt.
– Gần một nửa số trẻ em có nhịp điệu có thể sốc ban đầu đã nhận epinephrine trước hoặc trong cùng phút với lần sốc điện đầu tiên; sau khi điều chỉnh, thời gian này không có liên quan thống kê với sự sống sót.
– Khoảng cách liều epinephrine <3 phút cải thiện ROSC kéo dài và rút ngắn thời gian CPR, nhưng không thay đổi đáng kể sự sống sót thần kinh trong các phân tích đã điều chỉnh.
Nền tảng
Ngừng tim ở trẻ em trong bệnh viện (IHCA) vẫn là một sự kiện rủi ro cao với tỷ lệ tử vong đáng kể và nguy cơ mắc bệnh mới trong số những người sống sót. Sự cân bằng giữa các can thiệp cải thiện huyết động học ngay lập tức (ví dụ, epinephrine để tăng cường áp lực tưới máu vành và não) và những can thiệp cung cấp sự sửa chữa quyết định của loạn nhịp (sốc điện cho rung thất/không có xung mạch ở nhịp nhanh thất) là trung tâm của thực hành tốt nhất. Các hướng dẫn hồi sức quốc tế và quốc gia cung cấp các khuyến nghị dựa trên thời gian cho việc sử dụng thuốc và sốc điện, nhưng dữ liệu về trẻ em trước đây rất ít. Một số phân tích lớn dựa trên đăng ký và phân tích thứ cấp đa trung tâm được công bố từ 2024–2025 bắt đầu làm rõ mối liên hệ giữa thời gian và liều lượng epinephrine với kết quả trong IHCA ở trẻ em.
Thiết kế nghiên cứu và đối tượng
1) Sử dụng epinephrine trước khi sốc điện ở trẻ em có nhịp điệu có thể sốc ban đầu (Swanson et al., Crit Care Med 2025)
Phân tích nhóm hồi cứu sử dụng Đăng ký Hồi sức AHA Get With The Guidelines (2000–2020). Bao gồm trẻ em (<18 tuổi) có sự kiện IHCA ban đầu và nhịp điệu có thể sốc (rung thất hoặc không có xung mạch ở nhịp nhanh thất) đã nhận ít nhất một lần sốc điện. Phơi nhiễm chính là epinephrine được sử dụng trước hoặc trong cùng phút với lần sốc điện đầu tiên. Kết quả: sống sót đến xuất viện (chính), ROSC ≥20 phút, và sống sót với kết quả thần kinh tốt. Phối hợp điểm xu hướng với khớp chính xác trên các loại thời gian đến sốc điện được sử dụng để điều chỉnh cho sự nhiễu loạn.
2) Mối liên quan giữa epinephrine sớm với huyết động học và kết quả (Siems et al., Ann Am Thorac Soc 2025; Phân tích thứ cấp ICU-RESUS)
Phân tích thứ cấp của cơ sở dữ liệu ICU-RESUS (thử nghiệm chất lượng cải tiến ngẫu nhiên hóa cụm đa trung tâm). Đối tượng: trẻ em có nhịp điệu không có xung mạch và không thể sốc. Phơi nhiễm: epinephrine sớm (≤2 phút) so với muộn (>2 phút) tiêm tĩnh mạch. Kết quả chính: sống sót đến xuất viện; các kết quả phụ bao gồm ROSC, kết quả chức năng (Thang trạng thái chức năng, FSS), bệnh mới, và huyết áp đo xâm lấn trong CPR.
3) Khoảng cách liều epinephrine liên quan đến kết quả IHCA ở trẻ em (Kienzle et al., Crit Care Med 2024)
Phân tích thứ cấp từ ICU-RESUS tại 18 khoa chăm sóc tích cực nhi (PICU/CICU). Bao gồm bệnh nhân nhận ≥2 liều epinephrine và loại trừ ECPR và các liều cách nhau >8 phút. Phơi nhiễm chính: khoảng cách liều epinephrine <3 phút so với ≥3 phút. Kết quả chính: sống sót đến xuất viện với kết quả thần kinh tốt (Phân loại Hiệu suất Não bộ Nhi khoa). Các kết quả phụ: ROSC và thời gian CPR.
4) Epinephrine sớm cho rối loạn nhịp chậm với tuần hoàn kém (O’Halloran et al., Crit Care 2024)
Nhóm con từ ICU-RESUS tập trung vào các sự kiện rối loạn nhịp chậm với tuần hoàn kém. So sánh việc sử dụng epinephrine sớm so với muộn. Các kết quả bao gồm sống sót đến xuất viện, kết quả thần kinh tốt, và đặc trưng sóng huyết áp xâm lấn trong CPR.
Những phát hiện chính
Thời gian sử dụng epinephrine so với sốc điện (Swanson et al.)
Trong 492 sự kiện IHCA ở trẻ em có nhịp điệu có thể sốc ban đầu, độ tuổi trung bình 7 tuổi, 71% xảy ra ở ICU. Tổng cộng, 47% nhận epinephrine trước hoặc trong cùng phút với lần sốc điện đầu tiên (29% trước; 18% cùng phút). Kết quả không điều chỉnh có lợi cho nhóm không sử dụng epinephrine trước khi sốc điện: sống sót đến xuất viện 51.2% so với 37.1%, ROSC 84.6% so với 74.6%, kết quả thần kinh tốt 40.4% so với 22.1%. Tuy nhiên, sau khi phối hợp điểm xu hướng (với khớp chính xác trên các loại thời gian đến sốc điện), việc sử dụng epinephrine trước hoặc cùng phút với sốc điện không có liên quan thống kê với sự sống sót tại bệnh viện (OR 0.84; 95% CI 0.46–1.56), ROSC (OR 0.97; 95% CI 0.48–1.96), hoặc kết quả thần kinh tốt (OR 0.52; 95% CI 0.27–1.00). Giải thích: mặc dù tỷ lệ sống sót thấp hơn về mặt số học trong nhóm sử dụng epinephrine đầu tiên, các phân tích đã điều chỉnh không xác nhận tác động gây hại có ý nghĩa thống kê.
Epinephrine sớm (≤2 phút) trong nhịp điệu không có xung mạch và không thể sốc (Siems et al.)
Trong 352 sự kiện CPR, epinephrine sớm là phổ biến (78% nhận ≤2 phút), thời gian trung bình 1.0 phút. Tỷ lệ sống sót đến xuất viện tương đương giữa nhóm epinephrine sớm và muộn. Tuy nhiên, epinephrine sớm liên quan đến tỷ lệ ROSC cao hơn, kết quả chức năng tốt hơn (cải thiện thay đổi FSS từ cơ bản, tổng FSS thấp hơn tại xuất viện), và tỷ lệ mắc bệnh mới thấp hơn. Xác suất ROSC và sống sót với kết quả thần kinh tốt giảm dần theo từng phút chậm trễ trong việc sử dụng epinephrine. Quan trọng, mục tiêu huyết áp tâm thu và tâm trương đo xâm lấn trong 10 phút đầu của CPR không khác biệt giữa các nhóm thời gian, gợi ý rằng lợi ích không được phản ánh bởi các chỉ số huyết áp đơn giản ghi nhận sớm trong CPR.
Khoảng cách liều epinephrine và kết quả (Kienzle et al.)
Trong 382 bệnh nhân nhận ≥2 liều epinephrine, khoảng cách liều <3 phút (so với ≥3 phút) không liên quan đến cải thiện sự sống sót với kết quả thần kinh tốt sau khi điều chỉnh (điều chỉnh RR 1.10; 95% CI 0.84–1.46). Tuy nhiên, khoảng cách liều <3 phút liên quan đến tỷ lệ ROSC kéo dài cao hơn (điều chỉnh RR 1.21; 95% CI 1.07–1.37) và thời gian CPR ngắn hơn đáng kể (giảm điều chỉnh ~9.5 phút). Điều này cho thấy việc sử dụng liều thường xuyên hơn thúc đẩy ROSC sớm và thời gian hồi sức ngắn hơn, nhưng việc chuyển đổi thành cải thiện sự sống sót/kết quả thần kinh vẫn chưa chắc chắn.
Nhóm con rối loạn nhịp chậm với tuần hoàn kém (O’Halloran et al.)
Trong 452 đối tượng, 71% nhận epinephrine sớm. Nhóm sớm có mức độ nghiêm trọng trước khi ngừng tim và điểm hỗ trợ vận mạch cao hơn. Epinephrine sớm không liên quan đến sự sống sót đến xuất viện (điều chỉnh RR 0.97; 95% CI 0.82–1.14) hoặc sống sót với kết quả thần kinh tốt (điều chỉnh RR 0.99; 95% CI 0.82–1.18). Phân tích sóng xâm lấn cho thấy nhiều sự kiện có thời gian không có xung mạch ngắn trong CPR: 46% trong 2 phút và 54% trong 3 phút, và ROSC thay đổi theo quỹ đạo sinh lý (cao nhất khi rối loạn nhịp chậm với tuần hoàn kém không tiến triển thành không có xung mạch). Những dữ liệu này nhấn mạnh tính chất đa dạng và động của sinh lý CPR ở trẻ em.
Giải thích so sánh và xem xét cơ chế
Trong các nhóm trẻ em lớn này, hai tín hiệu nhất quán xuất hiện: việc sử dụng epinephrine sớm và khoảng cách liều ngắn hơn liên quan đến tỷ lệ ROSC cao hơn và thời gian CPR ngắn hơn. Tuy nhiên, mối liên quan với sự sống sót đến xuất viện và kết quả thần kinh tốt là không nhất quán và, khi điều chỉnh cho các yếu tố nhiễu loạn, nói chung không có ý nghĩa thống kê.
Tính hợp lý sinh học hỗ trợ việc sử dụng epinephrine để cải thiện áp lực tưới máu vành và não trong tình trạng lưu lượng thấp, từ đó tăng cơ hội ROSC. Việc sử dụng sớm có thể ngăn chặn sự tiến triển thành thiếu máu kéo dài và hạn chế tổn thương cơ quan, có thể chuyển đổi thành chức năng tốt hơn trong số những người sống sót — một tín hiệu được quan sát trong việc cải thiện FSS trong phân tích thứ cấp ICU-RESUS. Đồng thời, co mạch do tác dụng alpha-adrenergic của epinephrine có thể giảm lưu lượng vi tuần hoàn hoặc làm nặng thêm rối loạn chức năng cơ tim sau hồi sức, có thể bù đắp lợi ích sống sót. Sự vắng mặt của cải thiện sống sót rõ ràng có thể phản ánh các tác động sinh lý cạnh tranh, sự khác biệt trong nguyên nhân cơ bản, thời gian và chất lượng CPR, và nhiễu loạn còn lại trong các phân tích quan sát.
Sự ảnh hưởng lâm sàng và hướng dẫn
Hướng dẫn hồi sức hiện tại (AHA nhi khoa BLS/ALS) ưu tiên việc nhận biết và điều trị nhanh chóng các nguyên nhân có thể đảo ngược, ép ngực sớm, sốc điện kịp thời cho nhịp điệu có thể sốc, và sử dụng epinephrine sớm cho các ngừng tim không có xung mạch. Dữ liệu mới này hỗ trợ việc nhấn mạnh sử dụng epinephrine nhanh chóng cho các ngừng tim không có xung mạch và đề xuất rằng khoảng cách liều ngắn (<3 phút) có thể cải thiện ROSC và rút ngắn thời gian CPR. Đối với các ngừng tim có nhịp điệu có thể sốc ban đầu, việc sử dụng epinephrine trước khi sốc điện vẫn phổ biến mặc dù hướng dẫn đề xuất sốc điện ngay lập tức; các phân tích đã điều chỉnh không chứng minh rõ ràng tác động gây hại đến sự sống sót nhưng dữ liệu không hỗ trợ việc trì hoãn sốc điện để ưu tiên sử dụng thuốc.
Hạn chế và lưu ý
Tất cả các nghiên cứu được báo cáo đều là quan sát hoặc phân tích thứ cấp của các thử nghiệm thực tế và do đó bị ảnh hưởng bởi nhiễu loạn còn lại, nhiễu loạn do chỉ định, và độ chính xác của thời gian ghi chép. Các hạn chế chính bao gồm khả năng phân loại sai thời gian chính xác (đồng bộ hóa đồng hồ, ghi chép theo phút), lựa chọn mẫu, tính đa dạng trong tình trạng trước khi ngừng tim, chất lượng CPR khác nhau, và sự khác biệt trong chăm sóc sau hồi sức. Một số nhóm con (ví dụ, bệnh nhân phẫu thuật tim so với bệnh nhân nội khoa) có thể phản ứng khác nhau. Cuối cùng, cải thiện ROSC là một kết quả quan trọng, nhưng sự sống sót với chức năng thần kinh tốt là mục tiêu cuối cùng hướng đến người bệnh; các nghiên cứu hiện có không đủ sức mạnh hoặc bị nhiễu loạn để chứng minh cải thiện sống sót thần kinh tốt hơn với việc sử dụng epinephrine sớm hoặc khoảng cách liều ngắn hơn.
Các khoảng trống nghiên cứu và thực hành
Các khoảng trống chính bao gồm nhu cầu đánh giá có triển vọng, lý tưởng là ngẫu nhiên hoặc ngẫu nhiên hóa cụm, về chiến lược thời gian và khoảng cách liều epinephrine với các chỉ số chất lượng CPR chuẩn và theo dõi sinh lý chi tiết. Các nghiên cứu nên phân loại theo nguyên nhân ngừng tim, địa điểm, và tuổi/trọng lượng của bệnh nhân, và ưu tiên kết quả chức năng thần kinh. Nghiên cứu về tác động vi tuần hoàn và cơ tim của epinephrine trong CPR ở trẻ em và về các biện pháp bổ sung (vasopressin, thời gian ECMO-CPR) có thể làm rõ các lợi ích và bất lợi cơ chế.
Kết luận
Các phân tích đăng ký và đa trung tâm chất lượng cao gần đây cho thấy việc sử dụng epinephrine sớm trong IHCA ở trẻ em là phổ biến và liên quan đến tỷ lệ ROSC cao hơn và thời gian CPR ngắn hơn; khoảng cách liều <3 phút cũng có lợi cho ROSC. Tuy nhiên, cải thiện nhất quán và độc lập về sự sống sót đến xuất viện và kết quả thần kinh tốt chưa được chứng minh sau khi điều chỉnh. Dữ liệu này hỗ trợ tuân thủ việc sử dụng epinephrine nhanh chóng cho các ngừng tim không có xung mạch và nhấn mạnh rằng sốc điện không nên bị hoãn lại trong các nhịp điệu có thể sốc ban đầu. Các bác sĩ nên tiếp tục nhấn mạnh CPR chất lượng cao, sốc điện kịp thời cho các nhịp điệu có thể sốc, và tiếp cận mạch máu nhanh chóng/cung cấp thuốc khi cần thiết, trong khi lĩnh vực này tiếp tục theo đuổi các nghiên cứu có triển vọng để xác định chiến lược epinephrine tối ưu nhằm tối đa hóa sự sống sót có ý nghĩa.
Quỹ tài trợ và ClinicalTrials.gov
Các nghiên cứu chính được trích dẫn bao gồm các phân tích thứ cấp của ICU-RESUS (clinicaltrials.gov NCT02837497). Nguồn tài trợ được báo cáo trong các bài báo được trích dẫn; độc giả nên tham khảo các ấn phẩm gốc để biết thông tin tài trợ đầy đủ.
Tài liệu tham khảo
1. Swanson MB, Lasa JJ, Chan PS, et al. Epinephrine Before Defibrillation in Children With Initially Shockable In-Hospital Cardiac Arrest. Crit Care Med. 2025 Oct 1;53(10):e2005-e2015. doi:10.1097/CCM.0000000000006804. PMID: 40736349.
2. Siems A, Naim MY, Berg RA, et al. Association of Early Epinephrine with Hemodynamics and Outcome in Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest: A Secondary Analysis of ICU-RESUS. Ann Am Thorac Soc. 2025 Sep;22(9):1361-1371. doi:10.1513/AnnalsATS.202408-825OC. PMID: 40466056; PMCID: PMC12416153.
3. Kienzle MF, Morgan RW, Reeder RW, et al.; Oxy-PICU Investigators. Epinephrine Dosing Intervals Are Associated With Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest Outcomes: A Multicenter Study. Crit Care Med. 2024 Sep 1;52(9):1344-1355. doi:10.1097/CCM.0000000000006334. PMID: 38833560; PMCID: PMC11326980.
4. O’Halloran AJ, Reeder RW, Berg RA, et al. Early bolus epinephrine administration during pediatric cardiopulmonary resuscitation for bradycardia with poor perfusion: an ICU-resuscitation study. Crit Care. 2024 Jul 16;28(1):242. doi:10.1186/s13054-024-05018-7. PMID: 39010134; PMCID: PMC11251231.
5. American Heart Association. Highlights of the 2020 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics and Advanced Life Support sections. (Để tham khảo hướng dẫn về các khuyến nghị hồi sức nhi khoa.)
