Nhấn mạnh
Bệnh nhân đau ngực và động mạch vành không tắc nghẽn (INOCA) thường thiếu chẩn đoán rõ ràng và điều trị cá nhân hóa. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm triển vọng (N = 250), CMR tim mạch căng thẳng bằng adenosine với bản đồ dòng máu cơ tim định lượng (chiến lược dựa trên endotype) đã sửa lại chẩn đoán dựa trên chụp mạch vành ở 53% người tham gia và tạo ra sự cải thiện lớn, kéo dài trong cơn đau thắt ngực (hiệu ứng trung bình được điều chỉnh trong điểm tổng hợp của Bảng câu hỏi về cơn đau thắt ngực Seattle (SAQ) sau 12 tháng là 20.9, khoảng tin cậy 95% 15.8–26.0). Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (EQ-5D-5L) cũng được cải thiện (hiệu ứng trung bình được điều chỉnh 0.09, khoảng tin cậy 95% 0.04–0.13).
Bối cảnh: vấn đề lâm sàng và nhu cầu chưa đáp ứng
Đau ngực là một trong những lý do phổ biến nhất để chỉ định chụp mạch vành xâm lấn. Một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân này — phụ nữ chiếm tỷ lệ cao hơn — không có bệnh động mạch vành tắc nghẽn trên chụp mạch vành. Nhóm này, được mô tả theo nhiều cách khác nhau như thiếu máu cục bộ với động mạch vành không tắc nghẽn (INOCA), là đa dạng và có thể bao gồm rối loạn chức năng vi mạch vành (CMD), đau thắt ngực co thắt hoặc đau ngực không phải do tim. Mặc dù gánh nặng triệu chứng được công nhận và chất lượng cuộc sống bị suy giảm, nhiều bệnh nhân rời phòng catheterization mà không có xét nghiệm mục tiêu hoặc điều trị cá nhân hóa vì chụp mạch vành thông thường không xác định được chức năng vận mạch vành hoặc tưới máu cơ tim.
Việc không thể xác định nguyên nhân có thể hành động góp phần vào việc cơn đau thắt ngực kéo dài, tiếp xúc y tế lặp đi lặp lại và gánh nặng xã hội cao. Kiểm tra chức năng có thể xác định thiếu máu vi mạch và endotype riêng biệt có thể cho phép quản lý phân tầng, nhưng bằng chứng ngẫu nhiên hỗ trợ tính thực tiễn lâm sàng của việc phân loại endotype dựa trên hình ảnh định lượng không xâm lấn đã hạn chế cho đến nay.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên vượt trội song song, đa trung tâm, triển vọng, đánh giá quản lý hướng dẫn bởi CMR căng thẳng adenosine so với chăm sóc thông thường ở 250 bệnh nhân được chỉ định chụp mạch vành xâm lấn để điều tra đau ngực và được phát hiện có động mạch vành không tắc nghẽn. Đặc điểm chính:
– Đối tượng: 250 người trưởng thành (tuổi trung bình 63.3 năm; 50.4% nữ) có đau ngực và chụp mạch vành không có tổn thương tắc nghẽn.
– Can thiệp: CMR căng thẳng adenosine với bản đồ dòng máu cơ tim định lượng (MBF) để phát hiện CMD và phân loại bệnh nhân theo cơ chế chủ đạo (ví dụ, giảm toàn bộ hoặc khu vực MBF phù hợp với CMD). Phân loại endotype hướng dẫn điều trị y tế mục tiêu.
– So sánh: Chăm sóc lâm sàng thông thường mà không có CMR căng thẳng định lượng endotype thông thường.
– Mục tiêu chẩn đoán: Tỷ lệ người tham gia có chẩn đoán được sửa lại sau CMR so với chẩn đoán dựa trên chụp mạch vành.
– Kết quả chính (thử nghiệm ngẫu nhiên): Điểm tổng hợp SAQ sau 12 tháng từ thời điểm ngẫu nhiên.
– Kết quả phụ chính: Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe được đo bằng EQ-5D-5L sau 12 tháng.
Thử nghiệm đã đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT04805814) và được báo cáo trong Bradley et al., Nat Med. 2025; doi:10.1038/s41591-025-04044-4 (PMID: 41214345).
Kết quả chính
Phân loại chẩn đoán
– Phần nghiên cứu chẩn đoán dựa trên CMR đã sửa lại chẩn đoán dựa trên chụp mạch vành ở 131 trong số 247 người tham gia được đánh giá (53.0%; khoảng tin cậy 95% 46.6–59.3%; P < 0.001). Điều này cho thấy CMR căng thẳng thường cung cấp thông tin chẩn đoán bổ sung vượt xa cấu trúc động mạch vành.
Kết quả lâm sàng chính: cơn đau thắt ngực
– Sau 12 tháng, điểm tổng hợp SAQ trung bình trong nhóm can thiệp là 70.9 ± 23.6 (sự thay đổi trung bình từ cơ bản +21.7 ± 22.6), so với 52.1 ± 24.1 (sự thay đổi trung bình từ cơ bản −0.8 ± 20.4) trong nhóm đối chứng.
– Hiệu ứng trung bình được điều chỉnh trong điểm tổng hợp SAQ sau 12 tháng là 20.9 (khoảng tin cậy 95% 15.8–26.0), ủng hộ phương pháp tiếp cận dựa trên endotype được hướng dẫn bởi CMR. Sự khác biệt giữa các nhóm ở mức độ này vừa có ý nghĩa thống kê vừa có ý nghĩa lâm sàng: các nghiên cứu trước đây cho rằng sự thay đổi 10 điểm trong SAQ là một sự khác biệt quan trọng lâm sàng trung bình.
Kết quả phụ: chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe
– Chỉ số EQ-5D-5L sau 12 tháng cũng ủng hộ nhóm can thiệp (hiệu ứng trung bình được điều chỉnh 0.09; khoảng tin cậy 95% 0.04–0.13). Sự thay đổi này tương đương với sự cải thiện có ý nghĩa trong sức khỏe tổng quát.
Kết quả khác và an toàn
– Tóm tắt đã xuất bản nhấn mạnh lợi ích đáng kể về triệu chứng và chất lượng cuộc sống. Báo cáo ngắn gọn không cung cấp dữ liệu chi tiết về sự cố bất lợi trong văn bản được cung cấp; độc giả nên tham khảo bài viết đầy đủ để biết các điểm cuối an toàn, sử dụng nguồn lực y tế và bất kỳ sự khác biệt nào trong kiểm tra hoặc thủ thuật tiếp theo.
Giải thích về kích thước hiệu ứng
Sự cải thiện 20.9 điểm được điều chỉnh trong SAQ là lớn. Để làm rõ, nhiều liệu pháp y tế cho đau thắt ngực ổn định chỉ tạo ra sự cải thiện từ một chữ số đến thấp hơn một chữ số trong SAQ. Kích thước lợi ích ở đây phản ánh tác động kết hợp của chẩn đoán chính xác (giảm sự không chắc chắn), điều trị mục tiêu phù hợp với endotype (ví dụ, giãn mạch hoặc thiết bị/định vị khi cần thiết) và có thể là quản lý không dùng thuốc được hướng dẫn bởi giải thích cơ chế rõ ràng hơn.
Điều gì mà phân loại endotype dựa trên CMR thêm vào — cơ chế và tính thuyết phục
CMR căng thẳng với bản đồ tưới máu cơ tim định lượng đo lường dòng máu cơ tim tuyệt đối ở trạng thái nghỉ và trong tình trạng tăng lưu lượng, cho phép tính toán dự trữ tưới máu cơ tim (MPR). Dòng máu cơ tim tăng lưu lượng giảm hoặc MPR giảm cho thấy khả năng giãn mạch vi mạch kém (CMD). Những khiếm khuyết tưới máu khu vực với động mạch vành bình thường có thể gợi ý co thắt hoặc rối loạn chức năng vi mạch khu vực, trong khi giảm toàn bộ là điển hình của bệnh vi mạch lan rộng.
Gán endotype (ví dụ, chủ yếu là thiếu máu vi mạch, xu hướng co thắt hoặc đau không phải do tim) cho phép bác sĩ kê đơn liệu pháp hướng dẫn cơ chế: chất chặn kênh calci và nitrat cho co thắt; các tác nhân chống đau thắt ngực có lợi ích đã được chứng minh trong đau thắt ngực vi mạch (ví dụ, chất chặn beta, ức chế men chuyển, statin và xem xét các tác nhân gần đây được nghiên cứu trong bệnh vi mạch) và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ. Cung cấp cho bệnh nhân một giải thích cơ chế bệnh sinh hợp lý cho các triệu chứng của họ có thể cải thiện tuân thủ và kiểm soát triệu chứng cảm nhận.
So sánh với bằng chứng trước đây
Kiểm tra chức năng động mạch vành xâm lấn và điều trị phân tầng đã được chứng minh là cải thiện kết quả trong các thử nghiệm ngẫu nhiên đơn trung tâm (ví dụ, thử nghiệm CorMicA), sử dụng các xét nghiệm xâm lấn để xác định rối loạn chức năng vận mạch và hướng dẫn điều trị. Thử nghiệm hiện tại mở rộng khái niệm đó sang một phương pháp hình ảnh không xâm lấn (CMR) được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm và tránh cần thêm các xét nghiệm chức năng động mạch vành xâm lấn. Quan trọng là, mức độ lợi ích triệu chứng trong chiến lược CMR hướng dẫn ngẫu nhiên này nhất quán với — và ở một số khía cạnh lớn hơn — các thử nghiệm cơ chế trước đây, hỗ trợ tính liên quan lâm sàng của phân loại endotype không xâm lấn.
Điểm mạnh và hạn chế
Điểm mạnh
– Thiết kế triển vọng, ngẫu nhiên, đa trung tâm tăng cường tính tổng quát.
– Sử dụng bản đồ tưới máu cơ tim định lượng CMR cung cấp phân loại endotype khách quan, có thể lặp lại có thể được chuẩn hóa qua các địa điểm.
– Kết quả chính hướng đến bệnh nhân (SAQ) với thời gian theo dõi dài (12 tháng) chứng minh lợi ích kéo dài.
Hạn chế
– Tóm tắt đã xuất bản không trình bày đầy đủ dữ liệu an toàn hoặc kinh tế sức khỏe; những điều này cần thiết để hiểu sự cân nhắc giữa chi phí chẩn đoán, kiểm tra tiếp theo và sử dụng nguồn lực.
– Việc mù hóa có thể không thể thực hiện được cho bệnh nhân và bác sĩ điều trị trong một thử nghiệm chiến lược chẩn đoán, nâng cao khả năng thiên lệch mong đợi hoặc hiệu suất có thể tăng cường kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân. Tuy nhiên, mức độ cải thiện và tính chất khách quan của việc tái phân loại chẩn đoán giảm nhẹ nhưng không loại bỏ mối lo ngại này.
– Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân đã trải qua chụp mạch vành và được phát hiện có động mạch vành không tắc nghẽn; kết quả có thể không tổng quát được cho bệnh nhân có xác suất tiền kiểm thấp hơn của bệnh động mạch vành được phân loại khác.
– Việc sử dụng CMR căng thẳng định lượng chất lượng cao và chuyên môn vẫn còn hạn chế ở một số khu vực; các thách thức hoạt động và đào tạo sẽ ảnh hưởng đến việc triển khai.
Suy luận lâm sàng và điểm hành động
– Đối với bệnh nhân có đau ngực kéo dài và động mạch vành không tắc nghẽn trên chụp mạch vành, hãy xem xét chỉ định CMR căng thẳng với bản đồ tưới máu định lượng khi có sẵn. Thử nghiệm có thể làm rõ cơ chế của thiếu máu, tái phân loại chẩn đoán ở khoảng một nửa bệnh nhân và cho phép điều trị mục tiêu cải thiện đáng kể triệu chứng và chất lượng cuộc sống.
– Liệu pháp dựa trên endotype nên theo các khuyến nghị dựa trên bằng chứng: sử dụng chất chặn kênh calci và nitrat cho co thắt nghi ngờ; tối ưu hóa điều trị chống đau thắt ngực, kiểm soát yếu tố nguy cơ (statin, kiểm soát huyết áp, ức chế men chuyển/ARBs khi cần thiết) và các biện pháp lối sống cho CMD. Chăm sóc đa ngành bao gồm các nhà sinh lý học tim mạch, chuyên gia hình ảnh và y tá chuyên khoa có thể hỗ trợ tối ưu hóa điều trị và theo dõi.
– Các dịch vụ y tế nên đánh giá năng lực địa phương cho CMR căng thẳng định lượng, yêu cầu đào tạo và phân tích hiệu quả kinh tế. Bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên về lợi ích triệu chứng là thuyết phục, nhưng quyết định chính sách sẽ phụ thuộc vào các hạn chế tài nguyên và giá trị so sánh đối với các đường chẩn đoán thay thế (ví dụ, kiểm tra chức năng động mạch vành xâm lấn).
Các khoảng trống nghiên cứu và hướng phát triển trong tương lai
– Cần tái tạo trong các dân số và hệ thống y tế lớn, đa dạng hơn để xác nhận tính tổng quát.
– Phân tích an toàn chi tiết, kiểm tra tiếp theo và kinh tế y tế là cần thiết để hướng dẫn việc chấp nhận hướng dẫn và chính sách hoàn trả.
– Nghiên cứu hiệu quả so sánh giữa phân loại endotype dựa trên CMR không xâm lấn và kiểm tra chức năng động mạch vành xâm lấn sẽ làm rõ con đường chẩn đoán tối ưu.
– Phát hiện và tích hợp dấu hiệu sinh học với hình ảnh (ví dụ, dấu hiệu sinh học dựa trên máu của rối loạn chức năng nội mô) có thể tinh chỉnh hơn phân loại endotype và cá nhân hóa điều trị.
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên về liệu pháp dựa trên phân loại endotype hướng dẫn bởi CMR căng thẳng adenosine ở bệnh nhân đau ngực và động mạch vành không tắc nghẽn chứng minh lợi ích quan trọng lâm sàng: CMR đã sửa lại chẩn đoán làm việc ở hơn một nửa người tham gia và tạo ra sự cải thiện lớn, kéo dài trong tình trạng sức khỏe liên quan đến cơn đau thắt ngực và chất lượng cuộc sống tổng thể sau 12 tháng. Những kết quả này hỗ trợ việc áp dụng CMR căng thẳng định lượng như một chiến lược không xâm lấn để phân loại cơ chế INOCA và hướng dẫn điều trị mục tiêu, đồng thời nhấn mạnh nhu cầu về các nghiên cứu triển khai rộng rãi, đánh giá an toàn và kinh tế, và lập kế hoạch hệ thống y tế để mở rộng quyền truy cập vào CMR tưới máu định lượng chất lượng cao.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm
ClinicalTrials.gov identifier: NCT04805814. Các nguồn tài trợ được báo cáo trong bản công bố gốc (Bradley et al., Nat Med. 2025); độc giả nên tham khảo bài viết đầy đủ để biết các tuyên bố tài trợ chi tiết và xung đột lợi ích tiềm ẩn.
Tài liệu tham khảo
1. Bradley CP, McKinley G, Orchard V, et al. Endotyping-informed therapy for patients with chest pain and no obstructive coronary artery disease: a randomized trial. Nat Med. 2025 Nov 10. doi: 10.1038/s41591-025-04044-4. Epub ahead of print. PMID: 41214345.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477.
3. Ford TJ, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing for angina: the CorMicA trial. Lancet. 2018. (See full reference for trial details.)
4. Spertus JA, Winder JA, Dewhurst TA, et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1995;25(2):333–341.
(Readers should consult the original Nat Med article for additional protocol details, safety data, and prespecified secondary analyses.)
