Điểm nổi bật
- Mặc dù đã có bằng chứng rõ ràng và các khuyến cáo không ủng hộ xét nghiệm tiền phẫu thường quy trước phẫu thuật đục thủy tinh thể, tỷ lệ xét nghiệm giá trị thấp trong thực hành vẫn ở mức cao.
- Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực dụng này tại UCLA Health đã đánh giá các “nudges” hành vi được tích hợp trong Hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử (Electronic Health Record, EHR) nhằm giải quyết các nguy cơ về an toàn, tài chính hoặc tâm lý, với mục tiêu giảm xét nghiệm không cần thiết.
- Can thiệp không cho thấy giảm có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ xét nghiệm tiền phẫu chung, nhưng ghi nhận mức giảm có ý nghĩa ở một số xét nghiệm cụ thể, đặc biệt là công thức máu toàn phần và điện tâm đồ khi sử dụng thông điệp nhấn mạnh căng thẳng tâm lý.
- Các phân tích thứ cấp cho thấy khoảng 16% y lệnh xét nghiệm đã bị hủy sau khi tiếp xúc với “nudge”, gợi ý rằng các can thiệp hành vi có ảnh hưởng đến hành vi của bác sĩ lâm sàng và cần được phối hợp với các cách tiếp cận hệ thống khác để tạo hiệu quả rộng hơn.
Bối cảnh
Xét nghiệm tiền phẫu trước các phẫu thuật nguy cơ thấp như lấy thể thủy tinh là một ví dụ điển hình kéo dài của chăm sóc y tế giá trị thấp. Các thử nghiệm ngẫu nhiên vững chắc và khuyến cáo của các hội chuyên môn — bao gồm khuyến nghị từ năm 2002 — đều nhất quán cho thấy xét nghiệm tiền phẫu thường quy không cải thiện kết cục phẫu thuật hoặc kết cục của người bệnh trong phẫu thuật đục thủy tinh thể. Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng trong thực hành thực tế cho thấy phần lớn người bệnh trải qua phẫu thuật đục thủy tinh thể vẫn được thực hiện ít nhất một xét nghiệm tiền phẫu, bao gồm bộ xét nghiệm sinh hóa – huyết học, điện tâm đồ (electrocardiogram, EKG) hoặc chụp X-quang ngực. Sự không tương hợp này là một thách thức quan trọng đối với an toàn người bệnh và chi phí chăm sóc sức khỏe. Xét nghiệm quá mức làm tăng gánh nặng không cần thiết cho người bệnh, chi phí tài chính, làm chậm thủ thuật và có thể gây căng thẳng tâm lý. Khoa học hành vi cung cấp các phương pháp mới, bao gồm “nudges”, nhằm định hướng tinh tế quá trình ra quyết định lâm sàng mà không hạn chế quyền tự chủ của nhà cung cấp dịch vụ. Việc tích hợp các “nudges” này vào hệ thống EHR là một hướng tiếp cận đầy hứa hẹn để tác động hành vi của bác sĩ lâm sàng ngay tại điểm chăm sóc.Nội dung chính
Diễn tiến theo thời gian và cơ sở lý luận của nghiên cứu
Trước thử nghiệm thực dụng này, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và khuyến cáo đã xác lập rõ rằng xét nghiệm tiền phẫu thường quy trong phẫu thuật đục thủy tinh thể không có lợi ích (ví dụ: khuyến cáo của các hội chuyên môn, ASA, AAO). Dù vậy, thực hành lâm sàng đã hình thành lâu dài và quán tính hệ thống khiến tỷ lệ xét nghiệm vẫn cao. Năm 2021, Sarkisian và cộng sự khởi động một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực dụng tại UCLA Health nhằm đánh giá hiệu quả của các “nudges” dựa trên kinh tế học hành vi được tích hợp vào EHR trong quy trình tiền phẫu. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 4 năm 2023, với thu thập dữ liệu theo dõi đến tháng 4 năm 2024.Thiết kế thử nghiệm và các can thiệp
Thử nghiệm đã phân ngẫu nhiên 776 bác sĩ thực hiện đánh giá tiền phẫu vào bốn nhóm: ba nhóm nhận các cảnh báo gián đoạn trên EHR khác nhau (behavioral nudges) và một nhóm chứng chăm sóc thường quy. Mỗi cảnh báo đều viện dẫn khuyến cáo của các hội chuyên môn chống xét nghiệm thường quy, nhưng nhấn mạnh các dạng nguy cơ tiềm tàng khác nhau đối với người bệnh nhằm tối đa hóa tác động tâm lý:- Nudge an toàn — nhấn mạnh rằng xét nghiệm thường quy không mang lại lợi ích về an toàn.
- Nudge gánh nặng tài chính — nhấn mạnh chi phí ngoài túi của người bệnh.
- Nudge căng thẳng tâm lý — cảnh báo bác sĩ lâm sàng rằng xét nghiệm tiền phẫu có thể gây hại tâm lý cho người bệnh.
Kết cục chính và thứ cấp
Kết cục chính đo lường sự thay đổi tỷ lệ lượt khám có bất kỳ y lệnh xét nghiệm tiền phẫu nào đã được ký, bằng cách so sánh 12 tháng trước khi mỗi bác sĩ được đưa vào nghiên cứu với 12 tháng sau đó. Các kết cục thứ cấp được đánh giá gồm:- Tỷ lệ hủy y lệnh sau khi nhận “nudge”.
- Hiệu quả so sánh giữa ba loại “nudge” khác nhau.
- Thay đổi trong chỉ định các nhóm xét nghiệm cụ thể (ví dụ: công thức máu toàn phần, điện tâm đồ, chụp X-quang ngực).
Kết quả
Trong số 229 bác sĩ có lượt khám đủ điều kiện, 1045 lượt khám tiền phẫu của 967 người bệnh duy nhất đã được phân tích. Tuổi trung bình của người bệnh là 72,1 tuổi; 56,9% là nữ. Tỷ lệ ký y lệnh xét nghiệm tiền phẫu tại thời điểm ban đầu cao (83% ở các nhóm can thiệp so với 84% ở nhóm chứng) và chỉ giảm nhẹ sau can thiệp xuống còn 79% và 82%, tương ứng. Mô hình tác động hỗn hợp cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc nhận bất kỳ “nudge” nào và giảm y lệnh xét nghiệm nói chung (tỷ số chênh hiệu chỉnh [adjusted odds ratio, aOR], 0,68; khoảng tin cậy 95% [confidence interval, CI], 0,34 đến 1,34). Đáng chú ý, 16% y lệnh đã bị hủy sau khi tiếp xúc với cảnh báo. Riêng nudge căng thẳng tâm lý có liên quan đến giảm có ý nghĩa thống kê trong chỉ định công thức máu toàn phần (aOR, 0,37; CI 95%, 0,18–0,75; P = 0,01) và điện tâm đồ (aOR, 0,42; CI 95%, 0,21–0,83; P = 0,01) so với nhóm chứng. Y lệnh chụp X-quang ngực không khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm.Tích hợp với bằng chứng trước đây
Nghiên cứu này củng cố các phát hiện trước đó về sự dai dẳng của xét nghiệm tiền phẫu giá trị thấp mặc dù bằng chứng đã được thiết lập từ lâu, đồng thời cho thấy chỉ riêng các “nudges” hành vi tạo ra hiệu quả ở mức độ vừa phải. Sự khác biệt giữa các loại “nudge” nhấn mạnh tầm quan trọng của cách đóng khung thông điệp trong việc tác động đến hành vi của bác sĩ lâm sàng, phù hợp với tài liệu kinh tế học hành vi vốn nhấn mạnh việc điều chỉnh can thiệp theo các yếu tố quyết định nhận thức và cảm xúc của bác sĩ.Nhận định chuyên gia
Mặc dù thử nghiệm này không ghi nhận mức giảm có ý nghĩa thống kê ở kết cục chính, hiệu quả tinh tế quan sát được với nudge căng thẳng tâm lý cho thấy một số bài học quan trọng. Cách đóng khung theo hướng tâm lý, nhấn mạnh các nguy cơ tiềm tàng lấy người bệnh làm trung tâm, có thể huy động sự đồng cảm của bác sĩ lâm sàng hiệu quả hơn và thúc đẩy việc ra quyết định phù hợp với bằng chứng. Các hạn chế bao gồm bối cảnh chỉ thực hiện tại một hệ thống y tế học thuật duy nhất, có thể làm giảm khả năng khái quát hóa. Can thiệp tối giản — chỉ giới hạn ở cảnh báo gián đoạn trên EHR — có thể không đủ để thay đổi các thói quen lâm sàng đã hình thành nếu thiếu các thay đổi bổ sung về thiết kế quy trình làm việc, cơ chế khuyến khích chính sách hoặc các can thiệp chuẩn mực đồng nghiệp. Hơn nữa, tỷ lệ xét nghiệm nền ban đầu cao phản ánh các mô thức thực hành mang tính hệ thống và văn hóa đã ăn sâu qua nhiều thập kỷ. Các “nudges” có thể phù hợp nhất khi được sử dụng như một thành phần trong các chiến lược đa thành phần, bao gồm chính sách của cơ sở, giáo dục, phản hồi hiệu suất và các thay đổi do bên chi trả thúc đẩy. Về cơ chế, “nudges” tận dụng các quá trình nhận thức tự động và chuẩn mực xã hội để tác động tinh tế lên hành vi thay vì áp đặt thay đổi. Ảnh hưởng khác nhau giữa các “nudge” cho thấy cách đóng khung căng thẳng tâm lý khai thác các con đường ra quyết định dựa trên cảm xúc hiệu quả hơn so với cách đóng khung thuần túy thông tin hoặc dựa trên chi phí.Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực dụng này cung cấp bằng chứng thực tế có giá trị về tác động hạn chế nhưng có thể nhận thấy được của các “nudges” hành vi tích hợp trong EHR nhằm giảm xét nghiệm tiền phẫu giá trị thấp trước phẫu thuật đục thủy tinh thể. Mặc dù kết cục chính không có ý nghĩa thống kê, dữ liệu thứ cấp cho thấy thông điệp liên quan đến căng thẳng tâm lý có thể làm giảm một số y lệnh xét nghiệm cụ thể và thúc đẩy hủy y lệnh. Các hướng nghiên cứu tương lai nên khám phá các chiến lược phối hợp bao gồm nudges hành vi, thiết kế lại quy trình làm việc của cơ sở, khuyến khích tài chính và giáo dục bác sĩ lâm sàng. Cần có các nghiên cứu đa cơ sở quy mô lớn hơn để xác nhận giá trị ngoại suy. Nghiên cứu này thúc đẩy việc ứng dụng dịch chuyển của kinh tế học hành vi trong các hệ thống EHR, mở ra một hướng tiếp cận nhằm hạn chế xét nghiệm y khoa không cần thiết và cải thiện việc cung cấp chăm sóc giá trị cao.Tài liệu tham khảo
- Sarkisian CA, Villaflores CW, Vangala SS, et al. Effect of Electronic Behavioral Nudges on Low-Value Preoperative Testing: A Pragmatic Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2026 Nov 5;doi:10.1001/jamaophthalmol.2026.4950. PMID: 42986635. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42986635/
- Mafi JN, Sarkisian CA, Vangala SS, et al. Protocol for pragmatic randomised trial: integrating electronic health record-based behavioural economic ‘nudges’ into the electronic health record to reduce preoperative testing for patients undergoing cataract surgery. BMJ Open. 2021 Nov 3;11(11):e049568. doi: 10.1136/bmjopen-2021-049568. PMID: 34732478. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34732478/
Công cụ tính theo chuyên khoa
Công cụ tính được hiển thị bằng tiếng Anh.
Dùng để tham khảo lâm sàng, kết hợp với đánh giá chuyên môn.
